Dialysepatienten werden im Jahr bis zu 300-mal punktiert. Oft geht das mit starken Schmerzen einher. Um den Punktionsschmerz zu verringern, hilft eine einfache Maßnahme: ein fünfminütiges Kühlen des Shunts direkt vor der Punktion. Das zeigt eine Studie aus Österreich.
Die Hämodialyse ist die häufigste Form der Nierenersatztherapie. Sie erfolgt bei Menschen mit einer chronischen Niereninsuffizienz (chronic kidney disease, CKD) spätestens ab dem Stadium CKD 5. Die Dialyse wird zumeist dreimal pro Woche für vier bis fünf Stunden durchgeführt. Damit sie effektiv stattfinden kann, sollten 250 bis 300 Milliliter Blut pro Minute durch den Dialysator („künstliche Niere“) geleitet werden. Die peripheren Blutgefäße können solche Blutmengen nicht aufbringen, daher ist es notwendig, eine Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene herzustellen, einen sogenannten Shunt.
Der Shunt eines Dialysepatienten wird rund 300-mal pro Jahr punktiert. Die empfohlene Punktionstechnik ist die Strickleiterpunktion (Hollenbeck et al. 2009, Spindler et al. 2010). Grundsätzlich kann eine Shuntpunktion nach der Arealtechnik oder der Strickleitertechnik erfolgen. Bei der Arealpunktion wird immer im selben Areal punktiert (Durchmesser ca. 3 bis 4 cm). Die Vorteile sind eine leichtere Handhabung und weniger Schmerzen für den Patienten. Bei der Strickleiterpunktion wird die jeweils nächste Punktion immer etwa einen Zentimeter über der zuletzt erfolgten gesetzt – man nutzt also die gesamte Gefäßstrecke. Dadurch können Aneurysmen vermieden werden. Diese Art der Punktion wird auch von der Deutschen Gefäßgesellschaft empfohlen. Sie ist aber etwas schwieriger durchzuführen.
Dass Schmerzen im Zusammenhang mit der Shuntpunktion auftreten, ist ein bekanntes Phänomen. Untersucht wurden bereits der Schmerz und die Punktionstechnik (Figueiredo et al. 2008, Verhallen et al. 2004, Feil et al. 2004) sowie die Kanülenschliffrichtung und Schmerzempfinden (Crespo et al. 2004, Montero 2004).
Studie untersucht Schmerzempfinden unter Kryotherapie
Eine Möglichkeit zur Schmerzreduktion könnte die Anwendung von Kryotherapie vor der Punktion eines Shunts sein. Bei dieser nicht-medikamentösen Maßnahme wird die Sensibilität für Schmerz reduziert, und eine anästhesierende Wirkung kommt zur Geltung (DNQP 2005).
Um die Wirkung von Kälte auf das Schmerzempfinden bei der Shuntpunktion zu untersuchen, wurde die Kryotherapie an 42 Patienten in drei unterschiedlichen Dialysezentren in Graz, Österreich, getestet. Dabei wurde ein Akku-Kühlbeutel mit einem Tuch umwickelt und anschließend fünf Minuten auf den Shunt gelegt, und zwar direkt vor der Punktion. Bei allen Teilnehmern erfolgten insgesamt drei Messungen – eine ohne Kryotherapie, eine mit lokaler und eine mit kontralateraler Kälteanwendung. Bei Letzterer wurde die gegenüberliegende Seite gekühlt – auch das soll laut einer Studie Effekte zeigen (Sabitha et al. 2008). Die Abfolge der Interventionsart wurde randomisiert, also nach dem Zufallsprinzip zugeteilt.
Eingeschlossen wurden 18 weibliche und 24 männliche Patienten zwischen 20 und 84 Jahren mit einem problemlosen arteriovenösen, nativen Shunt an Ober- oder Unterarm, der bereits länger als sechs Monate punktiert wurde. Als Ausschlusskriterien galten: Diabetes mellitus, Polyneuropathie, periphere vaskuläre Erkrankungen, arterielle Insuffizienz, Raynaud-Syndrom, Kälteallergien, kognitive Beeinträchtigungen, zartlumiger Shunt und häufige Punktionsprobleme.
Um zufällige Verzerrungen bei der Punktion zu minimieren, galten folgende Voraussetzungen: Die Punkteurin oder der Punkteur musste über eine hohe professionelle Kompetenz verfügen (Dialyse- bzw. Punktionserfahrung von mindestens fünf Jahren). Die Nadelstärke wurde nicht festgelegt, um eine möglichst reale Darstellung des Schmerzempfindens zu erhalten. Es wurden keine neuen Punktionsstellen verwendet und die punktierende Fachkraft wurde ausführlich instruiert. Die Abnahme des Schmerzwertes wurde sofort nach der Punktion und nicht unter Einsicht des Punktierenden durchgeführt.
Zur Selbsteinschätzung der Schmerzintensität wurde eine Skala verwendet, die auf der einen Seite eine visuelle Analogskala (VAS) und auf der anderen Seite die numerische Rating-Skala (NRS) zeigt. Nutzt eine Person die VAS, dreht man die Skala einfach nur um und liest den Wert auf der NRS ab. Beide Schmerzskalen sind standardisiert und weisen eine hohe Validität und Reliabilität auf. Ein weiteres wichtiges Merkmal dieser Assessmentinstrumente sind die Einfachheit und Verständlichkeit sowie die hohe Sensitivität.
Zusätzlich wurden erhoben: Alter und Geschlecht, die Lokalisation des Shunts, die Stärke der Punktions-nadel, die Schliffrichtung bei den Punktionen, der Schmerzmittelkonsum der Probanden, die Punktionstechnik und ob die Teilnehmer Information über schmerzreduzierende Maßnahmen erhalten haben.
Signifikante Schmerzreduktion unter Kälteanwendung
78,5 Prozent der Probanden hatten einen Oberarm- Shunt, davon 57,1 Prozent an der linken Körperhälfte. Bei 30 Patient/innen wurde die Arealpunktion durchgeführt und bei lediglich 12 Befragten die Strickleiterpunktion. Der Schmerzmittelkonsum wurde ebenfalls erhoben: 9,5 Prozent der Befragten nahmen täglich Schmerzmittel, 26,2 Prozent manchmal und der Rest nahm nie ein Analgetikum. Nur knapp über 28 Prozent der Teilnehmer hatten eine Information über die Reduktion des Punktionsschmerzes erhalten.
Teilnehmer, Punkteur und Forscherin waren bei der Punktion nicht verblindet, jedoch erfolgte die Auswertung der Studienergebnisse verblindet. Bei der Schmerzmessung (VAS) ohne Kryotherapie wurde ein Mittelwert von 3,0 eruiert, bei der lokalen und der kontralateralen Kryotherapie konnte dieser Mittelwert auf 2,2 reduziert werden (Abb. 1). Damit kann durch den Einsatz von Kryotherapie (lokal und kontralateral) eine deutliche Reduzierung der Schmerzintensität bei der Shuntpunktion erreicht werden.
Darüber hinaus wurde ein Interventionsvergleich durchgeführt, der eine signifikante (p = ,000) Reduktion des Schmerzwertes durch die Kryotherapie zeigte. Basierend auf den Ergebnissen von Sabitha et al. (2008), die einen Unterschied im Schmerzscore von 1,5 Punkten feststellte, konnte durch die kürzere Applikationsdauer der kontralateralen Kryotherapie ein Effekt von 0,8 Punkten gefunden werden. Die gleichen Auswirkungen zeigte auch die lokale Kryotherapie.
Die Punktionsnadelstärke und die Punktionstechnik zeigten signifikante Auswirkungen auf die Schmerzintensität der Probanden. Weder das Geschlecht noch die Information über die Möglichkeit der Schmerzreduktion bei der Shuntpunktion oder die Lokalisation des Shunts hatten in vorliegender Arbeit eine Auswirkung auf den Schmerzwert. Auch wurden zwischen den drei Dialysezentren keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den Schmerzwert gefunden.
Gute Alternative zu anästhesierenden Salben
In der europäischen Charta für Patientenrechte wird ein Recht auf Vermeidung unnötiger Leiden und Schmerzen deklariert. Patienten haben zwar kein Recht auf Schmerzfreiheit, jedoch ein Recht auf die bestmögliche, angemessene und engagierte Schmerztherapie.
Die vorliegende Arbeit konnte zeigen, dass das Schmerzempfinden bei der Shuntpunktion teilweise als sehr hoch (VAS-Werte bis 8) identifiziert wurde. Daraus leitet sich die Wichtigkeit eines Schmerzmanagements und einer systematischen Schmerzeinschätzung in Dialyseeinheiten ab.
Als eine Möglichkeit der Schmerzreduktion konnte in dieser Studie die Anwendung der Kryotherapie als eine ökonomische und effiziente Maßnahme aufgezeigt werden. Trotz kurzer Applikationsdauer konnte eine Schmerzreduktion erzielt werden. Die Kryotherapie stellt somit keine nennenswerte Verlängerung des Aufenthaltes auf der Dialysestation für die Patienten dar. Sie ist eine gute Alternative zu den häufiger verwendeten anästhesierenden Salben, die bereits eine Stunde vor der Punktion aufgetragen werden sollen. Jedoch bezieht sich das Ergebnis dieser nur auf nur eine Messung. Weitere Studien sind deshalb notwendig, um die Langzeitwirkung der Kryotherapie zu beforschen.
Einen weiteren Einfluss auf das Schmerzempfinden hatte die Punktionstechnik. Die Arealpunktion (n = 30) war die am häufigsten angewandte Punktionstechnik. Nur knapp 30 Prozent der Patienten wurden mit der Strickleiterpunktionstechnik, der „State-of-the-art“-Methode, punktiert. Daraus lassen sich mögliche Spekulationen über die Gründe ableiten: Unwissenheit über Punktionstechnik, Bequemlichkeit vonseiten des Punk-teurs, Wunsch des Patienten, immer ins gleiche Areal zu punktieren, oder geringeres Schmerzempfinden bei dieser Punktionstechnik. Weitere Studien sind notwendig, um dieses Phänomen zu klären.
Über 70 Prozent der Probanden haben keine Information zur Schmerzreduktion bei der Shuntpunktion erhalten. Durch gezielte Patientenedukation können schmerzpräventive und schmerzreduzierende Empfehlungen in Absprache mit den Betroffenen geplant werden. Diese Thematik ist eines der Hauptprobleme auf einer Dialysestation: Punktionsschmerzen sind zwar relevanter als angenommen, die Identifikation und Behandlung von Schmerzen bei der Shuntpunktion spielen aber eine eher untergeordnete Rolle.
Crespo, R.; Rivero, M.F.; Contreras, M.D. (2004): Influence of the bevel position of the needle on puncture pain in haemodialysis. EDTNA/ ERCA Journal 20 (4)
Feil, H.; Fichtinger, H., Hofmann, E. et al. (2004): Die „Strickleiterpunktion“ ist die beste Shuntpunktionsmethode – Doch sie wird häufig nicht angewandt. J. nephrol. Team 1–2004
Figueiredo, A.E.; Viegas, A.; Monteiro, M.; Poli-de-Figueiredo, C.E. (2008): Research into pain perception with arteriovenous fistula (AVF) cannulation, Journal of Renal Care
Hollenbeck, M.; Mickley, V.; Brunkwall, J. et al. (2009): Gefäßzugang für Hämodialyse, Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften (GHIA), In: Der Nephrologe 2009; 4, S.158–176
Montero, R.C. (2004): Schmerzgrad und Hautschädigung bei der Punktion des arterio-venösen Shunts. EDTNA Journal 34.
Sabitha, P.B.; Khakha, D.C.; Mahajan, S. et al. (2008): Effect of cryotherapy on arteriovenous fistula puncture-related pain in haemodialysis patients. Indian Journal of Nephrology 18 (4)
Spindler, B.; Reichardt, M.; Kroker, M.; Metzler, E. (2010): Gefäßzugänge Hämodialyse – Empfehlungen der Arbeitsgruppe Pflege (GHEAP), Fachverband nephrologischer Berufsgruppen – fnb (Hrsg.)
Verhallen, A.M.; Kooistra, M.P.; Jaarsveld, B.C. (2007): Cannulating in haemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Nephrology, Dialysis, Transplantation, 22
