Oft heißt es, „Füttern" könne jeder. Das Gegenteil ist der Fall: Die professionelle Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme erfordert ein hohes Maß an Fachwissen und Empathie. Die besondere Herausforderung besteht darin, beim Essenreichen dem natürlichen Vorgang möglichst nahezukommen.
Das Einnehmen fester und flüssiger Nahrung beginnt mit der Körperhaltung, die für den gesamten Vorgang ebenso wichtig ist wie ein funktionierender Kau- und Schluckapparat. Dabei ist die günstigste Körperhaltung das aufrechte Sitzen oder Stehen. Durch diese Körperhaltung werden das Aufnehmen der Speise sowie das Kauen und Abschlucken unterstützt. Der Teller ist direkt vor der Person platziert, deren Blick geht dorthin. Die Speise wird auf das Besteck und von unten an den Mund geführt. Der Kopf ist dabei leicht gesenkt und hebt sich nach dem Einführen der Speise in den Mund nur wenig an.
Komplexer Schluckvorgang
Der Schluckvorgang folgt im Wesentlichen einem Automatismus, der unbewusst geschieht und in der Regel nur wenige Sekunden andauert. Die folgende Beschreibung des Schluckvorgangs ist exemplarisch und vereinfacht, macht aber dennoch deutlich, wie komplex die zugrundeliegenden Vorgänge sind.
Nahrung einnehmen geschieht unter Beteiligung von Schluckzentren, die willkürliche und unwillkürliche Abläufe miteinander verbinden. Der Schluckvorgang wird über das zentrale Nervensystem gesteuert. Fünf Hirnnervenpaare steuern diesen Vorgang, an dem etwa 50 Muskelpaare beteiligt sind. Bei normaler Funktion schluckt der Mensch bis zu 2 000 Mal am Tag seinen Speichel, wodurch der Mund von Speiseresten, Schmutz und Keimen sowie die oberen Atemwege von angesammeltem Sekret und Speichel frei werden, damit es nicht zur Aspiration kommt. Dieses Speichelschlucken ist gleichzeitig ein muskuläres Funktionstraining, damit ein wünschenswerter Muskel-Grundtonus erhalten bleibt. Das Schluckgeschehen erhält durch dieses Training seine Bewegung, Elastizität und Koordinationsfähigkeit bei.
Die Aufnahme von Speisen folgt immer ähnlichen und zumeist unbewussten Abläufen. Die Speise wird in den Mund geführt und gelangt auf die Zunge, sobald das Essbesteck den Mund verlässt. Kiefer und Mund werden geschlossen, damit nichts entweichen kann. Die Zunge schiebt nun die Speise zwischen die Backenzähne, der Kiefer öffnet und schließt sich, die Speise wird zermahlen. Die Wangenmuskulatur ist dabei leicht angespannt. Während des Kauens bringt die Zunge die Speise fortlaufend auf die Beißflächen der Zähne. Die intakte Sensibilität erspürt die Speise und deren Festigkeit, und sorgt so für die Verschiebung der Speise und die Beißkraft. Gleichzeitig wird verhindert, dass man sich während des Kauens in die Wange oder auf Zunge und Lippen beißt.
Während des Kauens wird der Speichelfluss angeregt. Die Speise wird eingespeichelt, damit eine gleitfähige Masse entsteht. Diese kann leicht in den Rachen transportiert und geschluckt werden. Die Speise wird so lange gekaut, bis eine Beschaffenheit erreicht ist, die sich zum Abschlucken eignet. Dieser Speisebrei wird in der Zungenmitte in einer „Schüssel" gesammelt, in eine schluckfertige Portion geformt und in Richtung Rachen transportiert. Dazu legt sich die Zungenspitze an den Gaumen hinter die Schneidezähne. Der mittlere Zungenteil beginnt nun mit Wellenbewegungen, der hintere Zungenteil hebt sich und führt eine Rückwärtsbewegung aus. Der Speisebrei wird hierdurch in Richtung Gaumenbögen transportiert. Der Kopf senkt sich gleichzeitig leicht nach vorne ab. In Höhe der Gaumenbögen kommt es dann zum Auslösen des Schluckreflexes. Das Gaumensegel hebt sich rachenwärts und verschließt den Rachen zur Nase hin. Dadurch wird verhindert, dass der Speisebrei beim Schlucken in die Nase gelangt. Die Rachenmuskeln ziehen sich nun nacheinander zusammen, wodurch der Speisebrei in Richtung Speiseröhreneingang transportiert wird. Gleichzeitig kommt es reflektorisch zum Atemanhalten und zum Kehlkopfverschluss in den Ebenen von Stimmlippen, Taschenfalten und Kehldeckel. So werden die unter dem Kehlkopf gelegenen Atemwege verschlossen, um das Eintreten von Speisebrei zu verhindern.
Der Speiseröhreneingang öffnet sich, damit der Speisebrei eindringen und über die Speiseröhre in den Magen gelangen kann. Danach wird der Verschluss des Kehlkopfs wieder aufgehoben und die Atmung setzt wieder ein. Das Gaumensegel senkt sich ab, sodass wieder durch die Nase geatmet werden kann. Nach dem Abschlucken reinigt die Zunge die Mundhöhle und der Vorgang wird erneut initiiert (Prosiegel/Weber 2013, Schlee 2008).
Schluckvorgang im Alter verändert
Bei jungen und gesunden Menschen erfolgt der Schluckvorgang meist unbewusst. Im Alter verlangsamt sich die Muskelaktivität im gesamten Mund- und Rachenbereich, was das Essen und Trinken deutlich beeinflusst. Die Kieferkraft lässt nach, was durch einen längeren Mahlvorgang kompensiert wird. Die Beweglichkeit der Zunge verringert sich, weshalb das Erfassen und der Transport von Nahrung im Mund länger dauern. Hinzu kommt, dass die Speichelproduktion geringer wird, oft noch durch Medikamente verstärkt. Das hat eine hohe Bedeutung auf die tägliche Schluckhäufigkeit und das damit verbundene natürliche Schlucktraining.
Diese altersbedingten Veränderungen finden in unterschiedlicher Ausprägung statt. Dennoch muss davon ausgegangen werden, dass ältere Menschen ein höheres Risiko haben, sich zu verschlucken. Das ist darin erkennbar, dass diese sich während des Essens häufiger räuspern oder hüsteln. Alte Menschen nehmen deshalb kleinere Essenportionen in den Mund, kauen länger und schlucken langsamer.
Der Essvorgang erfordert vom älteren Menschen eine höhere Konzentration. Auch setzt eine frühe Ermüdung ein. Deshalb wird das angebotene Essen oft wegen Erschöpfung abgelehnt, obwohl keine ausreichende Nahrungsaufnahme erfolgt. Aus diesem Grund sollte Patienten und Bewohnern mit Assistenzbedarf fünfmal täglich Nahrung angeboten werden.
Zusätzlich lassen beim alten Menschen das Geschmacks- und Geruchsempfinden nach, was einen Einfluss auf die Essenslust und damit das Kaugeschehen hat. Da im Alter der Geschmacks- und Geruchs‧sinn abnehmen, ist es umso wichtiger, dass die Speise gesehen und identifiziert werden kann. Eine Speise, die erkennbar ist, lässt Geschmack und Geruch erinnern. Das macht Lust auf Essen und kann die objektive Beeinträchtigung bei der Nahrungsaufnahme möglicherweise kompensieren (Huhn 2009).
Essenreichen sollte möglichst natürlich erfolgen
Aus den Schluckvorgängen im Alter lassen sich einfache Regeln zum Essenreichen ableiten. Grundsätzlich sollte das Essenreichen dem natürlichen Vorgang sehr nahekommen.
- Dem Patienten/Bewohner wird vor dem Anreichen der Nahrung angeboten, den Mund zu spülen und die Hände zu reinigen.
- Der Patient/Bewohner sitzt aufrecht. Der Teller steht in dessen Blickfeld, das Speisenangebot wird beschrieben. Die Speisenabfolge wird besprochen.
- Es wird auf eine ruhige Atmosphäre geachtet. Musik oder sonstige Beschallung sollte nicht sein. Gespräche werden nur mit dem Patienten/Bewohner geführt. Notwendige Mitteilungen an andere Personen werden auf ein Minimum reduziert und möglichst nicht über die Tische hinweg gegeben.
- Die unterstützende Pflegeperson sitzt direkt neben dem Patienten/Bewohner und führt die Speise von unten zum Mund. Das Besteck wird von vorne in den Mund geführt.
- Die Speise wird mit dem üblichen Besteck angeboten. Nur in Ausnahmen wird ein Löffel genommen. Hierzu eignen sich Löffel mittlerer Größe.
- Vor der ersten Gabe soll der Patient/Bewohner über eine kleine Speisemenge die Temperatur prüfen können.
- Brot oder Finger Food wird mit einer Gabel angereicht, nicht mit bloßen Fingern.
- Zeitdruck ist zu vermeiden. Eventuell kann mit einem Warmhalteteller gearbeitet werden.
- Der Ablauf und die Eingabe werden durch den Patienten/Bewohner bestimmt. Der Mund muss vollständig entleert sein, bevor nachgereicht wird – insbesondere dann, wenn neben fester Speise Getränke angeboten werden.
- Die Speisen müssen eine eindeutige Konsistenz haben. Zum Beispiel fließt die Flüssigkeit bei eingeweichtem Brot während des Zerdrückens in den Rachen, was zu erheblichen Irritationen mit der Gefahr des Verschluckens führen kann.
- Bei Ermüdung des Patienten/Bewohner kann eine Pause eingelegt werden.
- Während des Essens wird der Mund mit einer Serviette abgewischt. Dies sollte nie mit den bloßen Fingern der Pflegeperson geschehen.
- Nach dem Essenreichen wird die Gelegenheit gegeben, den Mund zu spülen und die Prothese zu reinigen.
Vorsicht bei Breikost und Schnabeltassen
Durch die Gabe von passierter Kost (Breikost) wird ein Großteil des Schluckvorgangs nicht oder nicht ausreichend initiiert. Die Wahrnehmung der Speise über die Mund-Zungen-Sensibilität verringert sich und das Zermahlen mit den Zähnen wird nicht oder nur mäßig vollzogen, weil die Konsistenz und Härte der Speise nicht gegeben ist. Der Mahlvorgang gleicht eher einem Zerdrücken und Verteilen des Speisebreis neben die Zahnreihen. Die Zunge kann den losen Speisebrei nicht fassen, und dieser wird nicht ausreichend für den Transport gesammelt.
Passierte Speise verflüssigt sich schnell. Der altersbedingt verlangsamte Bewegungsablauf in der Kaumuskulatur kann jedoch die halbflüssige Speise nicht aufhalten. Sie läuft in den Rachen, ohne dass die Vorbereitung stattgefunden hat. Es kommt zu Irritationen mit Einfluss auf den gesamten Schluckakt. Dieser erfordert mehr Konzentration und gestaltet sich anstrengend. Es kommt häufiger zum Verschlucken bis hin zur Aspiration. Die Kau-muskulatur ermüdet, das Kauen wird mühsam, der Essvorgang erschöpfend und frühzeitig abgebrochen. Somit wird weniger Nahrung aufgenommen, was zu Gewichtsverlust und Ernährungsmängel führen kann.
Beim Trinken wird der Rand des Trinkgefäßes normalerweise an den Lippen fixiert, der Mund wird breit, die Flüssigkeit läuft in den vorderen Mundbereich, der Mund schließt sich und die Flüssigkeit wird dann ähnlich fester Nahrung transportiert. Wird jedoch ein Schnabelbecher oder eine Schnabeltasse verwendet, muss der Schnabel in den Mund eingeführt und mit den Lippen umschlossen werden. Der Mund wird schmal und die Muskulatur spannt sich, was gegenteilig zum normalen Trinken verläuft. Die Zunge und die Mundmuskulatur sind nun nicht in der Lage, den Flüssigkeitslauf zu steuern.
Die Flüssigkeit gelangt als ganze Portion – also im Schwall – direkt in den Rachen. Es kommt zu entsprechenden Problemen beim Schlucken. Zudem wird aufgrund der Passform des Schnabels der Kopf leicht nach oben oder hinten gebracht, was eine weitere Rachen‧irritation bewirkt. Trinken wird so zu einem Balanceakt.
Um dies auszugleichen, nehmen die Patienten und Bewohner beim Benutzen der Schnabelbecher nur minimale Mengen an Flüssigkeit auf. Dabei entspricht die aufgenommene Menge in etwa der Menge auf einem Teelöffel. Es wird so sehr aufwendig, die Tagesmenge von 1,5 bis zwei Litern zu erreichen.
In einem Feldversuch in einer Pflegeeinrichtung konnte beobachtet werden, dass die Bewohner, denen eine Schnabeltasse zugeteilt wurde, durchaus auch ein normales, zum Getränk passendes Trinkgefäß nutzen konnten, wenn dieses den Möglichkeiten der Bewohner angepasst war. Die Tagestrinkmenge beim Benutzen der Schnabeltasse lag zwischen 400 und 800 Millilitern, wogegen die Trinkmenge beim Verwenden üblicher Trinkgefäße doppelt bis dreimal so hoch war. Zurückzuführen ist das insbesondere darauf, dass die Handhabung leichter fiel und mit dem jeweiligen Trinken größere Mengen oder mehrere Portionen hintereinander geschluckt wurden (Huhn 2009, Huhn 2015).
Komplexe pflegerische Aufgabe
Betroffene äußern häufig Aussagen wie diese (DBfK 2005): Der Löffel ist zu groß für den Mund! Es wird eine zu große Portion eingegeben! Es geht zu schnell – bevor der Mund leer ist, kommt schon die nächste Portion! Oft weiß ich nicht, was es gegeben hat, weil mir keine Zeit zum Schmecken bleibt! Alles sieht gleich aus! Die Pflegerin ist mit den Gedanken woanders! Es ist zu laut rundherum!
Das zeigt: Essenreichen ist eine hoch differenzierte pflegerische Aufgabe. Sie setzt Kenntnisse in den physiologischen Abläufen und der Verhaltensbeobachtung voraus. Eine empathische Herangehensweise ist unumgänglich. Essenreichen kann nicht ohne praktische Unterweisung delegiert werden. Bei Patienten und Bewohnern mit Verdacht auf Schluckproblemen muss unbedingt auf eine logopädische Begutachtung hingewirkt werden. Gegen die oft gehörte Bemerkung, „Füttern" könne jeder, muss fachlich argumentiert werden. Hier stehen Pflegepersonen in der Verantwortung.
DBfK (2005): Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen. Tagungsdokumentation
Huhn, S. (2009): Praxisheft Ernährungsmanagement. Potsdam: DBfK Nordost
Huhn, S. (2015): Angewohnheiten zum Abgewöhnen: Breichen, Latz und Schnabeltasse – nein danke! In: Praxis Pflegen. o.J. (23) 30–31
Prosiegel, M.; Weber, S. (2013): Dysphagie. 2. Auflage. Heidelberg: Springer
Schlee, K. (2008): Schluckstörungen. Genussvoll essen und trinken. Hamburg: BHH
