"Realitätsfernes Zahlenspiel"

„Dürftige Methodik, wirklichkeitsfernes Ergebnis"

Das vorliegende RWI-Gutachten zur Zukunft der Pflege im Krankenhaus hat erhebliche Schwächen. Es greift bezüglich der Veränderung der pflegerelevanten Leistungsmenge im Krankenhaus viel zu kurz. Die Autoren lassen praktisch sämtliche Aspekte außen vor, die seit Einführung der DRG über die wenigen betrachteten Faktoren hinaus nachweislich Einfluss genommen haben auf den Wandel der Arbeitswelt im Krankenhaus. Studien und Projekte, die sich in den letzten Jahren damit beschäftigt haben, sind nicht entsprechend berücksichtigt worden. Man geht stattdessen von der These aus, dass sich die Arbeitswelt als solche in den vergangenen Jahren zwar verändert habe, die einzelnen Faktoren aber ließen sich nicht wirklich berechnen.

Die Autoren halten es beispielsweise nicht für notwendig, die zusätzliche Anzahl von Klinikärzten, die im selben Zeitraum um rund 34 Prozent (38.000 Vollkräfte!) anstieg, einzurechnen. Dabei liegt doch auf der Hand, dass diese zusätzlichen Mediziner diagnostizieren und therapieren und damit auch viele zusätzliche Leistungen der Pflege in kürzerer Zeit (Abnahme der Verweildauer) auslösen. Auch die Zunahme von Teilzeitbeschäftigung unter dem Klinikpflegepersonal (+ 35 %) oder der deutliche Anstieg an älteren, multimorbiden und demenziell erkrankten Menschen (der ja benannt wird) zumindest als einen dynamischen Korrekturfaktor einzurechnen, unterlassen die Autoren. Dies aber sind Indikatoren der zunehmenden Arbeitsverdichtung im Krankenhaus der vergangenen Jahre.

Wie unsinnig ein Zahlenspiel wie das im RWI-Gutachtens ist, wird offenkundig, wenn man selbiges auf die Klinikärzte überträgt. Dort würde das Verhältnis der veränderten Anzahl der Mediziner zur Zunahme der Fälle und Abnahme der Summe der Belegungstage nach dem gleichen Muster zur Feststellung eines aktuellen Überhangs von deutlich mehr als 30.000 vollbeschäftigten Ärzten führen. Würde das RWI tatsächlich die Entlassung dieser Ärzte empfehlen, weil sich die Qualität dadurch nicht verbessert hat?

Bezüglich der Zusammenhänge zur Versorgungsqualität leidet das Gutachten, wie alle diesbezüglichen Studien in Deutschland, unter der fehlenden Datenbasis. Es gibt hierzulande kaum vergleichbare, transparente und belastungsfähige Daten insbesondere mit Blick auf die pflegerische Versorgung im Krankenhaus. Von daher sind Aussagen zur Versorgungsqualität im Krankenhaus stets nur mit äußerster Vorsicht zu genießen. Fazit zum Gutachten: Die Methodik ist dürftig bis fragwürdig, das Ergebnis ist wirklichkeitsfern bis unbrauchbar. Wer etwas Sinnvolles zum Zusammenhang von Personalkapazität und Versorgungsqualität sagen will, muss sich erheblich mehr anstrengen.

„Es gibt keinen Beleg für fehlendes Qualitätsproblem"

Die systematische Schwäche des Gutachtens liegt im Beginn des Referenzzeitraums im Jahr 2002. Ausgeblendet wird, dass es bereits zu Beginn der 1990er-Jahre eine schlechte Personalausstattung gab, die von 1993 bis 1996 durch die Pflegepersonalregelung (PPR) befristet verbessert wurde. 2002 war der größte Teil dieser Stellen bereits wieder abgebaut. Insofern ist der Referenzwert 2002 für die Personalausstattung wenig hilfreich. 

Wie der Autor ausführt, gibt es kaum Pflegeindikatoren. Outcomes, die erfasst werden, rücken prioritär in den Fokus des Managements und der Pflegepraxis.

Die großen Probleme der Unterversorgung oder Patientengefährdung liegen daher in anderen Bereichen. Aus meiner Sicht gibt es daher keinen Beleg, wir hätten kein Qualitätsproblem. Es ist im Übrigen ein Politikum der Selbstverwaltung, dass es nicht mehr pflegesensitive Ergebnisindikatoren gibt. 

Die fehlende Zeit für Begleitung von schwerkranken Menschen unter „Zuwendung" zu subsummieren und daraus eine Ursache für Unzufriedenheit abzuleiten, verkürzt ein sehr komplexes Anforderungs- und Aufgabengebiet erheblich. Sie beinhaltet sehr unterschiedliche Interventionen wie Reaktionszeiten auf Patientenrufe, zum Beispiel bei Schmerzen, bis hin zu Aufklärung und Beratung, zum Beispiel zur Entlassungsvorbereitung. All dies sind zumindest aus Patientensicht qualitätsrelevante Aspekte! 

Ich wage eine nicht wissenschaftlich belegte Prognose, die aber empirisch begründet ist: Wenn wir nicht rasch die Arbeitsbedingungen der Pflegefachpersonen verbessern, inklusive Personalausstattung, werden wir niemand mehr finden, der oder die in der Pflege arbeiten will.

„Jahrelange Versäumnisse rächen sich nun"

Das RWI-Gutachten erscheint zu einem Zeitpunkt, wo der Charité-Tarifvertrag zum Abschluss gekommen ist und allseits heftige Reaktionen auslöst. Die einen freuen sich und begrüßen, dass es endlich Regelungen zur verbesserten personellen Besetzung in der Pflege gibt und fordern diese Regelungen als Blaupause auf andere Bundesländer und Krankenhäuser zu übertragen. Andere wiederum kritisieren den Tarifvertrag scharf, warnen vor einer Quotenregelung und sehen hierin eine große Gefahr. 

Die Sorge ist insofern berechtigt, da starre Vorgaben bei der Personalbesetzung im Pflegedienst eine flexible und am Bedarf orientierte Personalsteuerung nahezu unmöglich machen. Steigende Personalkosten werden zudem viele Kliniken, die ohnehin schon finanziell angeschlagen sind, in existenzgefährdete Bedrängnis bringen. Das will niemand!  

Das vorliegende Gutachten allerdings suggeriert, dass die Situation der Pflegenden doch gar nicht so schlecht sei. Und das trotz Personalabbau in der Pflege auch in der Patientenversorgung keine Qualitätsverschlechterung erkennbar sei. Eine Digitalisierung der Arbeitswelt und der Einsatz von fortschrittlichen Methoden alleine würde reichen, die Arbeitssituation und die Berufszufriedenheit der Pflegenden zu verbessern. Weit gefehlt!  

Die hohe Unzufriedenheit der Pflegenden ist das Ergebnis jahrelanger Versäumnisse der Politik, die richtigen Weichen zu stellen und dabei die Profession Pflege als Selbstverwaltungspartner direkt und aktiv zu beteiligen. In vielen Krankenhäusern hat man die Pflege in den vergangenen Jahren aus der Krankenhausleitung sukzessiv herausgedrängt und der Ökonomie freien Lauf gelassen. Mit dem Ergebnis, dass die Mittel, die zum Beispiel über die DRGs für die pflegerische Versorgung der Patienten ermittelt wurden, nicht überall zu 100 Prozent in die Pflege geflossen sind und so zu einer permanenten Unterbesetzung mit den bekannten Folgen geführt haben. Das rächt sich nun bitter.  

„Es gibt noch Forschungsbedarf"

Wir waren sehr überrascht von dem Ergebnis des RWI-Gutachtens. Wie viele andere sind wir von der These ausgegangen, dass es in den vergangenen Jahren eine Verschlechterung der Pflegesituation im Krankenhaus gegeben hat – so wie es viele Pflegekräfte, aber auch Versicherte berichten. Unsere Erwartung an das Gutachten war eher, das Ausmaß des Mangels festzustellen und nicht den Mangel an sich infrage zu stellen.   

Dennoch denke ich nicht, dass wir die Debatte um den Pflegemangel nun neu führen müssen. Wir müssen aber feststellen, dass es mit Mitteln der Wissenschaft immer noch schwierig ist, konkret festzustellen, wie die Situation der Pflege im Krankenhaus ist. Das Gutachten zeigt daher, dass es noch Forschungsbedarf in der Frage gibt, wie viel Personal mit welcher Qualifikation wir für Pflege im Krankenhaus brauchen. Insofern glauben wir jetzt nicht, dass es kein Pflegeproblem gäbe, aber wir brauchen noch bessere Instrumente, um das Problem beziffern zu können.  

Klar ist: Wir haben einen wachsenden Bedarf an Pflegekräften, und der Beruf muss attraktiver werden. Das wird aller Voraussicht nach dazu führen, dass die Finanzierungsverpflichtungen für die Krankenkassen steigen – im Krankenhaus über die DRG-Kalkulation und im Bereich der Altenpflege über die Vereinbarungen, die wir mit Pflegediensten und -heimen haben.  

Wir werden nun mit den unterschiedlichen Beteiligten, die sich um Pflege im Krankenhaus kümmern, in den Dialog treten und die Ergebnisse des Gutachtens diskutieren. Danach entscheiden wir, welche weiteren Schritte wir konkret unternehmen wollen.

„Zuverlässige empirische Datenbasis fehlt"

Durch die Wahl des Jahres 2002 als Startzeitpunkt werden die bereits Anfang der 1990er-Jahre bestehende Unterbesetzung und der ab 1997 erfolgte Stellenabbau ausgeblendet. Die Auswertung der Ergebnisse der bundesweiten PPR-Anwendung für das Jahr 1993 ergab für Normalstationen einen Personalmehrbedarf von mehr als 20 Prozent. Bezieht man auch die Intensivstationen ein und geht für sie ebenfalls von einem Personalmehrbedarf von zirka 20 Prozent aus, so lag die Soll-Personalbesetzung im Pflegedienst (ohne Psychiatrie) 1993 bei zirka 347.000 Vollkräften. Die Ist-Personalbesetzung des Jahres 2002 lag (ohne Psychiatrie) bei lediglich 283.600 Vollkräften und somit um zirka 63.400 darunter. Im Jahr 2014 lag die Zahl der Vollkräfte bei etwa 272.000 und somit um zirka 75.000 Vollkräfte unter der für 1993 ermittelten bedarfsgerechten Besetzung. Dies alles ohne Berücksichtigung der seit 1993 zu verzeichnenden Leistungszunahme.   

Da es seit dem Ende der bundesweiten verpflichtenden Anwendung PPR keine Daten über den Pflegebedarf auf somatischen Normalstationen mehr gibt, bleibt nur die Möglichkeit, die Entwicklung des Pflegebedarfs und daraus abgeleiteten Personalbedarfs anhand von „Hilfsgrößen" zu schätzen. Wenn die Autoren nur die Entwicklung der Zahl der vollstationären Fälle und der Belegungstage in ihre Berechnung einbeziehen, so blenden sie dadurch die Entwicklung des durchschnittlichen Pflegebedarfs je Fall beziehungsweise Belegungstag aus und unterstellen damit, er habe sich nicht verändert. Mehrere Kennzahlen lassen es jedoch sehr wahrscheinlich erscheinen, dass der durchschnittliche Pflegebedarf je Patient deutlich angestiegen ist, beispielsweise durch eine deutliche Zunahme der Zahl der Eingriffe je Fall, den gestiegenen Anteil älterer Patienten und insbesondere auch dementiell veränderter Patienten.  

Ob und in welchem Umfang die gegenwärtige Personalbesetzung bedarfsgerecht ist, ließe sich letztlich nur auf Grundlage eines bundesweit einheitlich angewendeten Instruments der Personalbedarfsermittlung ermitteln, das es gegenwärtig nicht gibt. Insofern könnte die Einführung eines solchen Verfahrens als Grundlage für gesetzliche Mindestanforderungen an die Personalbesetzung auch dazu beitragen, solche kontrovers diskutierten Fragen auf Grundlage einer zuverlässigen empirischen Datenbasis zu beantworten.