Was Pflege sichtbar macht

Pflege lässt sich nicht allein in Minuten messen. Wer Personalbedarf realistisch bestimmen will, muss Pflegeleistungen differenziert erfassen und bewerten. Der Autor beschreibt, warum bestehende Instrumente oft versagen, welche Kriterien für valide Messung entscheidend sind – und welche Rolle Pflegeforschung dabei spielt.

Die Frage einer adäquaten Personalbesetzung begleitet die Pflegeberufe nun seit Jahrzehnten. Insbesondere in den Zeiten der DRG-Einführung und des damit verbundenen Stellenabbaus nahmen die Diskussionen Fahrt auf.

Seit den 1960er-Jahren hieß es, der „Mangel an Pflegepersonal verursacht Notstand in der Krankenversorgung“. 1972 gab es die Schlagzeile „Arbeitszeit und Krankenpflege – ständige Arbeitsüberlastung in den Krankenhäusern“, 1988 wurde der Personalmangel in den Kliniken beklagt. Und regelmäßig meldet die Arbeitsagentur die Engpässe in der Pflege: „Personalmangel in der Pflege verschärft sich weiter“ [1, 2].

Politik, Wissenschaft und Berufsverbände versuchen seit Jahrzehnten, das Problem der Personalausstattung in der Pflege mithilfe von Personalbedarfsermittlungsinstrumenten zu lösen. Zu diesen gehörten Anhaltszahlen, PPR 1.0, Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS), Zusatzentgelte, Pflegelast-Katalog, Nursing Related Groups, Intensivpflege-Leistungserfassungs-System (INPULS®), PPR 2.0 und, und, und.

Ebenfalls nicht neu ist das Finanzierungsproblem im Gesundheitssektor und das Interesse an ökonomischer Evaluation und Kosteneffizienz der Gesundheitsversorgung – also an guten Leistungen und Resultaten für das eingesetzte Geld. Pflegende, Ärztinnen und Ärzte sowie Ökonominnen und Ökonomen sind gleichermaßen an Daten der Ergebnisqualität interessiert. Auch die evidenzbasierte Pflege gewinnt immer mehr an Bedeutung.

Trotz aller Bemühungen zur Personalbedarfsermittlung gibt es in Deutschland keine Pflegeforschung, die Outcome und Personalausstattung korreliert [3]. Auch bei allen diskutierten oder etablierten Instrumenten besteht eine Diskrepanz zwischen dem, was Pflegepersonal für fachlich richtig hält, und der tatsächlichen Berufspraxis.

Pflege als messbare Größe

Aus der gesundheitsökonomischen Perspektive stellen die Gesundheits- oder Krankheitszustände auf Intensiv eine latente Variable dar. Pflege ist teilweise sichtbar, teilweise bleibt sie im Verborgenen. Pflege an sich ist in der Regel eine beobachtbare Variable, weil sie sich durch konkrete Handlungen – Unterstützung bei der Körperpflege, Beatmungszeiten, Medikamentengabe oder Betreuung – messen lässt.

Wenn Qualität oder Umfang der Pflege nicht direkt messbar sind, sondern nur über beobachtbare Indikatoren wie Patientenzufriedenheit, Häufigkeit der Pflegehandlungen oder Qualifikation des Pflegepersonals zu erschließen sind, dann gelten „Pflegequalität“ oder „Pflegeaufwand“ als latente Variablen.

Pflegeleistung: Begriff ohne Konsens

Nach wie vor fehlen eine allgemein anerkannte oder allgemeingültige Definition von Pflegeleistung und ein einheitliches Klassifikationssystem in Deutschland. Bis heute mangelt es an einer klaren Datengrundlage, um den Beitrag pflegerischer Leistungen zum Behandlungserfolg zu belegen. Die Verknüpfung von Zustandsbeschreibung, Bedürfnis, erforderlichen Interventionen und messbaren Zieldefinitionen ist bisher noch nicht erfolgt. Daher ist auch die Überlegung, von erbrachten Pflegeinterventionen auf einen Bedarf zu schließen, mit Skepsis zu betrachten [4].

International anerkannte Systeme wie NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association- International), ICNP (International Classification of Nursing Practice), NIC (Nursing Interventions Classification) und NOC (Nursing Outcomes Classification) zeigen, dass eine strukturierte Erfassung und Klassifikation pflegerischer Leistungen möglich ist – und in vielen Ländern bereits erfolgreich umgesetzt wird. Deutschland hingegen verfügt bislang weder über ein einheitliches System noch über eine allgemein akzeptierte Definition von Pflegeleistung.“

Handlung. Pflegerische Leistungen entstehen durch planvolle, zielgerichtete Handlungen. Ihre Beschreibung ist jedoch schwierig: Einerseits fehlt bislang eine klare Definition oder Operationalisierung der Zielgröße „Pflege“, andererseits sind zentrale Begriffe wie Gesundheit und Krankheit uneinheitlich gefasst. Die Messbarkeit pflegerischer Leistungen innerhalb der Gesundheitswirtschaft wird dadurch erheblich erschwert. Je komplexer und abstrakter ein System ist, desto schwieriger ist es, Input- und Outputgrößen zu definieren und zu standardisieren – insbesondere, weil zahlreiche Einflussfaktoren zu berücksichtigen sind.

Begriff. Auch die Ermittlung des Pflegepersonal­bedarfs setzt eine hinreichende Begriffsdefinition voraus, die die uneinheitliche Verwendung des Begriffs „Intensivpflege“ zusätzlich erschwert. Die Schwierigkeit der Bemessung von Leistungen im Gesundheitswesen liegt also in der Komplexität und der fehlenden Klarheit von Pflege, Medizin, Gesundheit, Lebensqualität und Krankheit.

Kontext. Darüber hinaus wird der Krankheits- und Gesundheitsstatus nicht allein von pflegerischen Inputfaktoren bestimmt, sondern durch zahlreiche Kontextvariablen – zum Beispiel Patienten selbst, Angehörige, regionale Versorgungsnetze – beeinflusst. Der Begriff „Pflegeleistung“ ist weiterhin unscharf und erschwert eine genaue Beschreibungen der pflegerischer Tätigkeiten.

In der Regel wird zurzeit nicht die tatsächliche Pflegebedürftigkeit des Patienten ermittelt, sondern von vorgegebenen Zeitwerten für diese Tätigkeiten ausgegangen – ein Umkehrschluss, der die Realität verzerrt. Diese Zeitvorgaben sagen jedoch wenig über den tatsächlichen Pflegebedarf aus, da sie keinen Bezug zum Pflegergebnis herstellen.

INPULS® zur Leistungserfassung

Pflegefachpersonen des Universitätsklinikums Heidelberg haben zwischen 1997 und 2002 das Leistungserfassungsinstrument INPULS® entwickelt. Seitdem wird das Instrument kontinuierlich weiterentwickelt.

Das Bundesministerium für Gesundheit beauftragte im Jahr 2023 die KPMG AG Wirtschaftsprü­fungs­gesellschaft mit der modellhaften Erprobung eines Verfahrens zur Ermittlung einer angemessenen Personalausstattung auf somatischen Intensivstationen für Erwachsene.

Im gesamten Projektverlauf war dabei das Institut der Gesundheits- und Pflegewissenschaften der Martin-Luther-Universität Halle-­Wittenberg als Unterauftragnehmer beteiligt. Hintergrund ist eine gesetzliche Verpflichtung zur Entwicklung und Erprobung eines Pflegepersonalbemessungsverfahrens durch eine sachverständige Instanz.

Unter zusätzlicher Berücksichtigung wissenschaftlicher Gütekriterien – Objektivität, Reliabilität, Validität und Konsensfähigkeit zwischen verschiedenen Interessenvertretern – wurden 25 Instrumente von der weiteren Betrachtung ausgeschlossen. Ausschlussgründe waren eine fehlende deutschsprachige Version, eine mangelnde Übertragbarkeit in die Levels of Care (DIVI) oder ein vergleichbares Konzept sowie die ausschließliche Berücksichtigung therapeutischer Handlungen.

Für eine vertiefte Betrachtung blieben zwei Personalbemessungsinstrumente übrig: INPULS® und LEP® [5]. Nach eingehender Prüfung fiel die Wahl auf INPULS®.

Systematik. INPULS® ist ein standardisiertes Instrument zur Leistungserfassung auf Intensivstationen. Es ordnet Patient*innen anhand definierter Merkmale – etwa Beatmung, Unterstützungsbedarf bei Körperpflege oder Mobilisation – täglich retrospektiv einer von sechs Pflegekategorien zu. Jede Kategorie ist mit einem Minutenwert hinterlegt, der den durchschnittlichen Pflegeaufwand innerhalb von 24 Stunden abbildet. Die Intensität der Merkmale und somit auch der Pflegeaufwand nimmt mit höherer INPULS®-Kategorie zu.

Das System ermöglicht eine rechnerische Ermittlung des Pflegepersonalbedarfs. Eine Schwäche von INPULS® ist allerdings, dass die festgelegten Minutenwerte nicht empirisch belegt sind, sondern auf Erfahrungswerten basieren. Dennoch ist INPULS® vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) als Instrument zur Leistungserfassung anerkannt [6].

Ergebnisqualität in der Pflege

Ergebnisse bleiben im Großen und Ganzen die ultimative Beurteilungsebene für die Wirksamkeit und Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung.

Output und Outcome. Die Begriffe Ergebnis, Output und Outcome werden in der Literatur oft synonym verwendet. Dennoch verbergen sich hinter Output und Outcome verschiedene Konstrukte. Der Output ist das Produkt, das die Leistungserbringer erbracht haben. Es entspricht dem Tatbestand des Handelns, der eng verbunden ist mit der erbrachten Qualität, aber nicht unbedingt auf eine Situationsverbesserung des Patienten wirken muss. Das Outcome entspricht der erreichten Veränderung, die nicht zwingend durch die erbrachten Leistungen bedingt sein müssen [7].

Im internationalen wissenschaftlichen Sprachgebrauch bezeichnet Outcome das Ergebnis, das durch eine medizinische Therapie erzielt wird. Das Out­come lässt sich anhand verschiedener Zielgrößen und Endpunkte quantifizieren – etwa mittels Fünf-JahresÜberlebensrate, Laborparameter oder Befunde. Ins­besondere bei der Ergebnisdefinition können Definitionsschwierigkeiten auftreten. Das Problem setzt sich fort in der unzureichenden begrifflichen Präzisierung des pflegerischen Outputs oder Outcomes sowie in der Definition Intensivpflege.

Outputs sind die unmittelbaren Ergebnisse pflegerischen Handelns, Outcomes sind die langfristigen Wirkungen auf die Patienten. Dabei ist die Qualität des Inputs – also der eingesetzten Ressourcen, Kompetenzen und Rahmenbedingungen – eine entscheidende Voraussetzung für die Qualität des Outputs. Der zugrunde liegende Gedanke ist, dass eine positive Veränderung des Inputs auch eine positive Ergebnisqualität nach sich zieht.

Qualität. Auch die Unterteilungen der Qualität in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität beeinflussen sich wechselseitig. Es ist zu vermuten, dass eine positive Veränderung der Struktur- und Prozessqualität auch eine positive Ergebnisqualität nach sich zieht. Die Erfahrungen zeigen, dass Prozessoptimierungen bei gleicher vergleichbarer Personalstärke die Ergebnisqualität steigern können [8].

Eine monokausale Beziehung zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ist aber kritisch zu hinterfragen. Ein Mehr an Input führt nicht zwangsläufig zu einem besseren Output (Shit-in-Shit-out-Prinzip) oder Outcome. Und ein Mehr an Strukturqualität führt nicht zwangsläufig zu besserer Prozess- und Ergebnisqualität.

Die Erfassung der Ergebnisqualität der Intensivpflege ist komplex. Sie erfordert Indikatoren, die einer Vielzahl von metrischen und administrativen Kriterien entsprechen müssen. Die Erfassung der Ergebnisqualität benötigt mindestens zwei Messzeitpunkte während des stationären Aufenthalts. Die erste Erhebung erfolgt bei der Aufnahme des Patienten (Statusdia­gnostik), die zweite bei der Entlassung des Patienten (Prozessdiagnostik).

Die Messung der Ergebnisqualität ist zusätzlich abhängig vom Zeitpunkt der Erhebung. Je weiter der Messzeitpunkt von der eigentlichen Behandlung entfernt liegt, desto schwächer ist der direkte Bezug zum Behandlungsprozess. Umgekehrt sind andere Ergebnisse erst mit zeitlicher Verzögerung wirksam und messbar [9].

Verzahnung. Eine weitere Schwierigkeit in der Bewertung der Zielgröße Intensivpflege liegt in der sogenannten Kuppelproduktion ärztlicher, pflegerischer und therapeutischer Tätigkeiten/Leistungen. Merkmal der Kuppelproduktion ist die enge Verzahnung der Berufsgruppen in der Patientenversorgung: Aus dem gleichen Behandlungsprozess entstehen zwangsläufig verschiedenartige qualitative und quantitative Behandlungsergebnisse, die in einem bestimmten Verhältnis zueinander stehen. Trivial ausgedrückt: Pflege produziert Medizin – und Medizin produziert Pflege.

Die Grenzen zwischen den Tätigkeitsfeldern sind fließend. Es stellt sich daher die Frage nach der Trennschärfe, wo eine Pflegetätigkeit keine medizinische therapeutische Wirkung hat oder eben keine auf das Gesamtergebnis. Ineffektive und ineffiziente Prozesse einer Berufsgruppe wirken sich auf die Qualität der anderen aus. Die Pflegequalität auf Intensiv beeinflusst die ärztliche Qualität – und umgekehrt. Um die Ergebnisse von Intensivstationen zu messen, genügt es daher nicht, die Leistungen der einzelnen Berufsgruppen isoliert zu beschreiben. Nur in der Betrachtung des Zusammenwirkens aller am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen lässt sich eine Aussage über das tatsächliche Behandlungsergebnis treffen.

Pflegeforschung und Datenbedarf

Rahmen. Bisher ist es nicht gelungen, ein allgemeinverbindliches und nachhaltiges Instrument der Pflegepersonalbedarfsermittlung gesetzlich zu etablieren. Die derzeit verfügbaren Pflegezeitbemessungen für Normalstationen können nicht als alleiniges Instrument für eine verlässliche Personalplanung empfohlen werden. Denn Anforderungen an pflegerische Leistungen können bekanntermaßen stark variieren, was sich aber nicht unbedingt in Zeiten, sondern vielmehr in erforderlichen Kompetenzen niederschlägt.

Seit Jahrzehnten fehlt es am politischen Willen zur konsequenten Etablierung eines validen Pflegepersonalbemessungsinstruments. Die Personalbedarfsermittlungsinstrumente in der Pflege sind jedoch wichtige Werkzeuge, um den richtigen Personalschlüssel zu bestimmen und eine qualitativ hochwertige Versorgung sicherzustellen.

Viele dieser Instrumente und ihrer Verfahren sind jedoch komplex, erfordern eine umfangreiche Datenerfassung und eine genaue Kontrolle. Das ist zeitaufwendig und bedarf gut geschulten Personals. Zudem sind sie manchmal nicht flexibel genug, um individuelle Pflegebedarfe und spezielle Situationen in der Pflege adäquat abzubilden. In der Praxis bieten sie daher manchmal nur eine ungefähre Orientierung und erfassen nicht alle Aspekte pflegerischer Versorgung.

Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass die Instrumente häufig auf standardisierten Annahmen basieren, die nicht immer die Vielfalt pflegerischer Anforderungen widerspiegeln. Das kann dazu führen, dass der tatsächliche Personalbedarf unter- oder überschätzt wird – mit direkten Auswirkungen auf die Versorgungsqualität und die Arbeitsbelastung des Pflegepersonals.

Forschung. Ein aussagefähiges Messinstrument zur pflegerischen Personalbedarfsermittlung muss alle erbrachten und geplanten pflegerischen Tätigkeiten erfassen können, um eine definierte Pflegequalität sicherzustellen und den Patienten einen nachweis­lichen objektiven sowie subjektiven Nutzenzuwachs zu ermöglichen.

Die Pflegeforschung kann dabei helfen, Arbeitsbelastungen und Stressfaktoren bezüglich qualitativer und quantitativer Besetzung zu identifizieren, um den Personalbedarf realistischer zu planen und Überlastung zu vermeiden. Sie kann auch aufzeigen, welche Qualifikationen und Kompetenzen besonders gefragt sind, um die Pflegeprozesse „optimal“ zu gestalten.

Nur über die systematische Sammlung und Auswertung von Daten kann die Pflegeforschung dazu beitragen, den Personalbedarf genauer zu bestimmen, Ressourcen effizienter einzusetzen und die Arbeits­bedingungen für das Pflegepersonal zu verbessern.

In der pflegerischen Personalbedarfsermittlung sollte der Fokus vor allem auf dem liegen, was getan wird, nicht nur auf dem, was erreicht wird. Daher braucht die Pflege eine eigene pflegestatistische Disziplin. Voraussetzung dafür wäre jedoch, Pflegequalität in sehr viel größerem Umfang wissenschaftlich zu untermauern, als dies bisher der Fall ist.

Dies stellte die Pflegewissenschaft vor die Herausforderung, psychologische, geisteswissenschaftliche und naturwissenschaftliche Methoden konstruktiv in einer empirischen Forschung und damit verbundenen Theoriebildung zusammenzubringen [10]. Zur Begründung der Notwendigkeit einer Pflegemaßnahme genügt es nicht, lediglich Häufigkeit und Zeitpunkt der Leistungserbringung zu dokumentieren. Denn die bloße Kenntnis darüber, was getan wurde, erlaubt noch keinen Rückschluss, warum es getan wurde und zu welchem Nutzen [11].

Validierung. Ein weiteres Problem der Pflegezeit­bemessungssysteme ist die mangelnde Konsistenz: Selbst bei denselben Patienten kommen sie zu unterschiedlichen Ergebnissen. Die gemessenen Zeiten für gleichlautende Pflegemaßnahmen streuen stark, weil die bisher angewendeten wissenschaftlichen Güte­kriterien als wichtige Maßstäbe unzureichend sind, um die Qualität und Zuverlässigkeit der Pflegepersonalbedarfsermittlungsinstrumente zu beurteilen. Doch gerade diese Gütekriterien – wie Objektivität, Reliabilität und Validität – sind bei der Entwicklung solcher Instrumente äußerst wichtig. Sie stellen sicher, dass die Instrumente zuverlässig, valide und fair sind, um genaue und vertrauenswürdige Ergebnisse zu liefern. Die wichtigsten Gründe sind:

• Objektivität: Die Ergebnisse sollen unabhängig vom Untersuchenden sein.
• Zuverlässigkeit (Reliabilität): Ein zuverlässiges Instrument liefert bei wiederholter Anwendung konsistente Ergebnisse. Bei Wiederholung unter gleichen Bedingungen sollte die Messung oder Untersuchung zu vergleichbaren Ergebnissen führen.

- Interrater-Reliabilität: Sie misst, wie gut verschiedene Beobachtende (Rater) bei der Bewertung derselben Situation übereinstimmen. Hohe Übereinstimmung zeigt eine hohe Interrater-Reliabilität.

- Intra-Reliabilität: Sie bezieht sich auf die Konsistenz oder Zuverlässigkeit der Messung innerhalb eines einzelnen Tests oder einer einzelnen Messung, also die Stabilität der Ergebnisse im Verlauf der Messung selbst.

- Im Gegensatz zur Interrater-Reliabilität, die die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Beobachtern bei der Bewertung derselben Situation beschreibt, bezieht sich die Intra-Reliabilität darauf, wie zuverlässig eine einzelne Person oder ein einzelnes Messinstrument innerhalb eines Tests ist. Ein Beispiel: Enthält ein Fragebogen mehrere Items, sollte die Intra-Reliabilität hoch sein – das bedeutet, dass alle Items gut miteinander korrelieren und gemeinsam dasselbe Konstrukt messen.

• Gültigkeit (Validität): Das Instrument muss tatsächlich messen, was es messen soll, beispielsweise die tatsächlichen Qualifikationen oder den Bedarf an bestimmten Kompetenzen.

Diese Kriterien helfen dabei, die Qualität einer wissenschaftlichen Arbeit zu sichern und sicherzustellen, dass die Ergebnisse vertrauenswürdig sind.

Pflege messen, Pflege sichern

Der primäre Bewertungsmaßstab für pflegerische und medizinische Leistungen ist die Ergebnisqualität. Ergebnisse bleiben die ultimative Beurteilungsebene für die Wirksamkeit pflegerischer Interventionen und Qualität. Angesichts der derzeitigen Diskussion um die Rolle der Pflege im Krankenhaus – etwa im Kontext des Pflegekompetenzgesetzes – wäre eine kon­sequente Ausrichtung auf Ergebnisqualität dringend erforderlich.

Wichtige Impulse sind bereits gesetzt, zum Beispiel mit dem Forschungsprojekt „Pflegeintensität und pflegesensitive Ergebnisindikatoren in deutschen Krankenhäusern“ [12]. Pflegesensitive Ergebnisindikatoren sind messbare Größen, die erfassen, wie sich pflegerische Leistungen direkt auf die Qualität der Patientenversorgung und die Ergebnisse von Pflege­interventionen auswirken. Sie dienen dazu, Ergebnisqualität in der Pflege systematisch zu beobachten, zu vergleichen und zu evaluieren. Sie sind somit ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung in der Pflege und dienen dazu, die Wirksamkeit pflegerischer Maßnahmen zu überprüfen und Verbesserungspotenziale zu identifizieren. Nur dann können auch adäquate Aussagen über bestehende Qualitätsmängel in der Pflege getroffen werden.

Trotz aller bestehenden Kontroversen und Studien ist evident: Eine ausreichende Personalbesetzung in der Pflege ist zwar kein Garant für gute Ergebnisqualität, aber sie ist unabdingbare Voraussetzung dafür.

Literatur:

[1] Weimer T. 64 Jahre Pflegenotstand. KU Gesundheitsmanagement 6/2025: 23

[2] www.pflegenot-deutschland.de/ct/personalmangel-pflege; Zugriff am 26.07.2025

[3] Evers A. Schlecht durchkomponiert. Die Schwester | Der Pfleger 2025; 60 (4): 61

[4] Schanz B. Pflegediagnostik wird Statistik sein oder Pflegediagnostik wird nicht sein. Psych Pflege. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004: 22

[5] Abschlussbericht zum Forschungsvorhaben „Entwicklung und modellhafte Erprobung eines Verfahrens zur Ermittlung einer angemessenen Personalausstattung auf Intensivstationen für Erwachsene“; Zugriff am 31.07.2025

[6] Personalbedarfsmessung für die Intensivstation | Pflegezeitschrift 2021; 74 (6): 21–23; Zugriff am 31.07.2025

[7] Wendt W. Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen. Eine Einführung. Freiburg: Lambertus-Verlag; 2001

[8] Tschinke l. Dezentral organisierte Qualitätssicherung am Beispiel der Bezugspflege, Teil 2. In: PsychPflege heute (Hrsg.). Stuttgart: Thieme Verlag; 2003

[9] Kaltenbach T. Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Melsungen: Bibliomed Verlag; 1993

[10] Bartholomeyczik S. Pflegezeitbemessung unter Berücksichtigung der Beziehungsarbeit (2007). Im Internet: www.dg-pflegewissenschaft.de/wp-content/uploads/2017/06/Bartholomeyczik-2007-PG-3-2007.pdf; Zugriff am 19.07.2025

[11] Bartholomeyczik S, Huntstein D. Erforderliche Pflege – zu den Grundlagen einer Personalbemessung. Pflege & Gesellschaft 2000; 4: 105 ff.

[12] Winter V, Blume KS, Schreyögg J et al. Ergebnisbericht, Pflege­intensität und pflegesensitive Ergebnisindikatoren in deutschen Krankenhäusern (2022). Im Internet: www.innovationsfonds.g-ba.de/downloads/beschluss-dokumente/223/2022-06-24_PPE_Ergebnis­bericht.pdf; Zugriff am 19.07.2025