Freiheitsentziehende Maßnahmen folgen zwar einem festen Schema, unterliegen aber auch den Besonderheiten auf einer Intensivstation. Unser Autor beschreibt die Herausforderungen für das Pflegefachpersonal und gibt Tipps, wie diese zu meistern sind.
Per Definition bezweckt eine freiheitsentziehende Maßnahme (FEM), dass ein Mensch gegen seinen Willen durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise daran gehindert wird, seinen Aufenthaltsort zu verändern [1].
Fixierungen zählen daher zu den FEM, doch nicht jede FEM ist eine Fixierung. Es gibt somit verschiedene Ausprägungen. Bettgitter zählen zur schwächeren Form einer FEM, wenn sie eine Person in ihrer freien Bewegung einschränken. Auch bei der Gabe von Medikamenten ist die Zielsetzung bedeutsam.
Generell ordnen Richterinnen oder Richter FEM an, nur im Ausnahmefall Ärztinnen und Ärzte (Grundgesetz, Art. 104). Für jeden Einzelfall hingegen ordnen Ärzte die voraussichtliche Dauer an. Das Befinden der Patientinnen und Patienten, die einer FEM unterliegen, ist stündlich zu kontrollieren und zu dokumentieren. Dazu gehören Vitalzeichen, Körperhaltung, Abfragen von Bedürfnissen, Bewegungsmöglichkeiten, Vorbeugen und Erkennen von Druckstellen.
Vorgaben für eine Fixierung
Fixierungsgurte sind zusätzlich auf Sitz und Position zu überprüfen. Da sich die Patienten häufig nicht mehr adäquat bemerkbar machen können, sind sie mit ihren Bedürfnissen auf die Pflegefachpersonen angewiesen, auf deren Hände und Sinnesorgane – Augen, Ohren und Nase. Die Pflegefachpersonen sind somit das Sprachrohr der Patienten.
Grundsätzlich sollte die schwächste Form der FEM gewählt werden – und diese so kurzzeitig wie möglich. In jeder Schicht ist daher die Fortführung und die Form der FEM zu hinterfragen und gegebenenfalls anzupassen.
Ferner ist zu beachten, dass das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) für eine 5- oder 7-Punkt-Fixierung eine Eins-zu-eins-Betreuung vorschreibt. Gemäß BVerfG-Urteil [2] bedarf es also einer Einzelbetreuung; Monitoring und stündliche Kontrollen allein sind nicht ausreichend. Für die Einzelbetreuung selbst ist keine Pflegefachperson erforderlich. Diese können auch geschulte Hilfskräfte übernehmen. Die weiterhin vorgesehenen stündlichen Kontrollen gehören hingegen zum Aufgabenbereich der zuständigen Pflegefachperson.
Präventive Maßnahmen helfen jedoch, die Häufigkeit dieser Form der Fixierung zu reduzieren. Dazu braucht es Kenntnisse über Abläufe und Besonderheiten auf der Intensivstation. Die Umgebung einer Intensivstation ist meist geprägt von starken Sinnesreizen: grelles Licht, unbekannte und vielfältige Geräusche mit teils hoher Lautstärke, vielfach unangenehme Gerüche. Hinzu kommt, dass die Patienten aufgeregt sind, unangenehme Körperempfindungen bis hin zu Schmerzen haben, häufig desorientiert sind, Hunger oder Durst haben, erschöpft oder müde sind. In einer unbekannten Umgebung kann ein Gefühl des Ausgeliefertseins das Auftreten herausfordernden Verhaltens fördern.
Besonderes Klientel
Zu den Patienten, die einer FEM unterliegen, gehören Menschen mit Delir, mit kognitiven Einschränkungen oder psychiatrischen Problemen. Oft benötigen diese Patienten einen erheblichen Mehraufwand an pflegerischer Betreuung, für die es aufseiten der Pflegenden und Ärzte nicht nur Verständnis gibt. Auf Intensivstationen mit ihren hohen Anforderungen und Standards behindern FEM somit den geregelten Ablauf. Sie binden Ressourcen; unberechenbare Patienten machen eine deutlich intensivere Betreuung erforderlich. Gegebenenfalls ist rasch zu reagieren, denn die Sicherheit aller Patienten und des Personals hat höchste Priorität. FEM stellen somit keine Erleichterung, sondern eine Zusatzbelastung für alle dar. Auch aus ethischen Gründen müssen diese daher auf ein Minimum reduziert werden.
Auf zwischenmenschlicher Ebene bedeutet eine FEM eine massive Grenzüberschreitung, die bis zum Vertrauensbruch führen kann. Patienten sind auf eine medizinisch-pflegerische Behandlung angewiesen, in ihrer Abhängigkeit können sie sich das Personal nicht aussuchen. Den Handlungen der Pflegefachpersonen und Ärzte sind sie weitgehend ausgeliefert, sodass sie mitunter Gefühle von Unterlegenheit entwickeln. Zudem kann die für Fixierungen notwendige körperliche Gewalt auf sie traumatisierend wirken, besonders bei schlechten Vorerfahrungen. Delirante und demente Patienten können die Situation oft nicht realistisch einschätzen und reagieren emotional stark. In der Gegenreaktion wird das Ausmaß der FEM gesteigert, oft in Form einer höheren Medikation oder verstärkten Fixierung.
Weniger ist mehr
Dieser Kreislauf ist zu vermeiden oder zumindest zu begrenzen. Dazu ist es auf Intensivstationen notwendig, sich intensiv mit FEM auseinanderzusetzen. Jede Pflegefachperson auf einer Intensivstation muss auf diese Situation vorbereitet werden. Dazu braucht es ein Verständnis für die besondere Situation der Patienten. Auch sollten Möglichkeiten der Deeskalation bekannt sein.
Einrichtungen benötigen aktuelle Dienstanweisungen und Standards für FEM. Zur professionellen Umsetzung dienen
- eine einheitliche Geräteausstattung im Klinikbetrieb,
- Schulungen, in denen das Pflegefachpersonal regelmäßig neben der Theorie auch die Praxis übt, um Unsicherheiten zu vermeiden,
- rechtliche Grundlagen als Handlungsbasis für das zu dokumentierende Vorgehen,
- vorhandenes Material, das in der Anwendung bekannt und vertraut ist,
- Vermeiden von Beschädigungen und Verlust des Materials mittels professioneller Abgabe an die Wäscherei, zum Beispiel in Form eines speziell gekennzeichneten Wäschesacks.
Da Fixiermaterial dem Medizinproduktegesetz (MPG) unterliegt, ist erforderlich, das Material
- nach jedem Gebrauch auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit zu überprüfen,
- in ausreichendem Umfang auf der Station zu bevorraten.
Mit einer einmaligen Schulung des Pflegefachpersonals ist es nicht getan. Für die Sicherheit und die Zufriedenheit aller Beteiligten braucht es folgende Einstellung: Ein sicherer Umgang mit FEM ist wichtig, um auch auf schwierigere Situationen vorbereitet zu sein.
[1] Thüringer Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie (Hrsg.). Unterausschuss „Freiheitsentziehende Maßnahmen – Leitfaden (FEM-Leitfaden)“. Freiheit erhalten – Hilfen annehmen. Vermeidung von freiheitsentziehenden Maßnahmen in der häuslichen Pflege. Informationen für pflegende Angehörige. Erfurt, April 2018. Im Internet:https://www.tmasgff.de/fileadmin/user_upload/Allgemein/Publikationen/soziales_flyer_fem_in_der_haeuslichen_pflege_2018.pdf
[2] Bundesverfassungsgericht. Urteil vom 24.07.2018, Pressemitteilung Nr. 62/2018: Zu den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Fixierung von Patienten in der öffentlich-rechtlichen Unterbringung. Im Internet: www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2018/bvg18-062.html
