Kinderbesuche praktisch umsetzen

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin hat zehn Empfehlungen für den Besuch von Kindern auf Intensivstationen, Intermediate-Care Stationen und Notaufnahmen herausgegeben.

Die meisten Patientinnen und Patienten sind in Familien eingebunden, zu denen oftmals auch minderjährige Kinder und Jugendliche gehören [1]. Wenn Patienten kritisch krank werden, nimmt die Bedeutung der Familie zu, wozu auch die Kinder zählen. Doch die Besuchsregelungen im deutschsprachigen Raum sind uneinheitlich und Kinder in diesen oft nicht als Besucherinnen oder Besucher berücksichtigt [2]. Dabei überwiegen in den meisten Fällen der Kinderbesuche die Vorteile.

Die 2022 veröffentlichten Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) [3] nennen, welche Voraussetzungen Kliniken für einen Kinderbesuch schaffen sollten, um sowohl den Patienten als auch dem besuchenden Kind, den Eltern oder Sorgeberechtigten und dem betreuenden Personal eine wichtige, mög­licherweise positive Erfahrung zu ermöglichen und zusätzliche Belastungen zu vermeiden (Tab. 1).

Es gibt Bedenken, dass Kinder Patienten irritieren oder gefährden könnten. Einige befürchten auch, dass Kinder traumatisiert werden könnten.

Patienten können – wenn sie den Besuch bewusst wahrnehmen – vom Kinderbesuch profitieren, da sie eine besondere Zuwendung und Aufmerksamkeit vor allem in ihrer Rolle als Bezugsperson des Kindes erhalten. Zudem sind Kinder häufig Teil der Motivation des Patienten, die schwierige Phase der intensivmedizinischen Behandlung aktiv mitzubewältigen und an der Genesung mitzuwirken. Besuche ermöglichen es Kindern auch, den Zustand der erkrankten Person besser zu verstehen und die Beziehungen zu ihren Familienmitgliedern aufrechtzuerhalten. Die meisten Kinder können angemessen mit der Situation umgehen, wenn sie altersgerechte Informationen erhalten und während sowie nach dem Besuch begleitet werden [4].

Die Implementierung einer familienorientierten Versorgung mit Kindern als Besuchende ohne Alters­beschränkung stellt die Teams aber vor Herausforderungen. Einige Mitarbeitende begrüßen die Besuche und engagieren sich in der familienorientierten Versorgung, während andere die Besuche als stressig und belastend empfinden und sie ablehnen [5].

Fallbeispiele

Die Autorinnen und der Autor möchten deswegen einige Fallbeispiele vorstellen, wie sich ein Kinderbesuch gestaltet lässt und wie er erfolgen kann, um die Implementierung der familienorientierten Versorgung zu erleichtern und Teams zur Reflexion anzuregen. Alle Fallbeispiele beruhen auf wahren Begebenheiten, personenbezogene Details wie Namen und andere Informationen wurden aber für diesen Fachbeitrag verändert.

Lukas, 11 Jahre

Ein 53-jähriger Patient kam mit intrakranieller Blutung und Verdacht auf Meningitis auf die Intensiv­station. Zuvor klagte er zu Hause bereits seit einigen Tagen über Schwäche und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Der 11-jährige Sohn Lukas, der zu diesem Zeitpunkt im Rahmen des Wechselmodells der getrennten Eltern beim Papa war, alarmierte schließlich den Notruf, als er seinen Vater zunächst wesensverändert und schließlich bewusstlos vorfand.

Der Notarzt informierte bereits bei seiner Über­gabe an die Kolleginnen und Kollegen der zentralen Notaufnahme, dass Lukas während des Bewusstseinsverlusts seines Vaters anwesend war. Am Tag der Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation führte das Ärzteteam das erste Gespräch mit der Ex-Frau und den Eltern des Patienten. Dabei wurde nach Übermittlung der Diagnose und Information über die aktuelle Behandlung die Möglichkeit eines Besuchs durch den Sohn thematisiert.

Daraufhin erfolgte ein vorbereitendes Telefonat der Psychologin der Intensivstation mit der Kindesmutter, um den Kenntnisstand des Sohnes bezüglich der Erkrankung zu erfragen. Die Mutter hatte Lukas, der seinen Vater unbedingt sehen wollte, bereits über das Arztgespräch und die Behandlung auf der Intensivstation mit Sedierung, Beatmung und Hirndruckmessung aufgeklärt.

Die Psychologin informierte die Mutter, dass Lukas seinem Vater etwas mitbringen kann und er möglichst selbst festlegen soll, wen er während des Besuchs an seiner Seite haben möchte. Als Besuchstermin verabredeten sie den kommenden Tag. Dieser Termin war mit dem Behandlungsteam der Intensivstation abgestimmt – außerhalb der geplanten Computer­tomografieuntersuchung. Eine endgültige Bestätigung erfolgte erst am Besuchstag morgens.

Gemeinsam mit einer Pflegeperson nahm die Psychologin Mutter und Sohn im Wartebereich der Intensivstation in Empfang und fragte den Sohn kurz nach seinem Wissensstand zum aktuellen Befinden des Vaters. Lukas wirkte im Kontakt offen, zugewandt und war sehr gut durch die Mutter vorinformiert. Er hatte ein Buch mitgebracht, aus dem er seinem Vater vorlesen wollte. Beim gemeinsamen Gang zum Patientenbett wirkte der Sohn interessiert und suchte die Nähe seines Vaters, indem er unmittelbar seine Hand ergriff und zu ihm sprach. Die Kindesmutter verweilte hinter dem Sohn und erzählte ihm, was sie bereits über die Behandlung durch Medikamente und Geräte wusste. Der Sohn stellte zusätzliche Fragen, die die Pflegeperson und die Psychologin beantworteten.

Während des Besuchs äußerte sich der Sohn erleichtert seinen Vater gut umsorgt auf der Intensiv­station zu wissen. Er schilderte nochmals sein Erleben während der Stunden, bevor er den Notarzt rief, die er als sehr belastend und mit einem Gefühl großer Un­sicherheit in Erinnerung hatte. Nach circa 10 bis 15 Minuten entschied der Sohn, seinem Vater einige Zeilen aus dem mitgebrachten Buch vorlesen zu wollen. Diese Zeit verbrachte er gemeinsam mit seiner Mutter ohne das Personal der Intensivstation an dessen Bett. Nach knapp 25 Minuten verabschiedete sich der Sohn für diesen Tag von seinem Vater. Während des zwölftägigen Aufenthalts kam Lukas insgesamt viermal zu Besuch. Am Tag seines ersten Besuchs schrieb Lukas ein paar Zeilen in das Intensivtagebuch seines Vaters (Abb.).

Lisa, 8 Jahre, und Jonas, 11 Jahre

Herr Schmidt lag nach einem schweren Verkehrs­unfall auf der Intensivstation im Sterben. Die Gattin des Patienten hatte sich an das Intensivteam gewandt: Die Kinder Lisa (8 Jahre) und Jonas (11 Jahre) wollten sich vom Patienten verabschieden. Das Intensivpersonal sah die Bedeutsamkeit eines Abschieds für die Kinder. Damit sie angemessen vorbereitet waren, bot das Intensivpersonal der Mutter eine gute Unterstützung an.

In einem Gespräch bot das Team Frau Schmidt die Möglichkeit, nochmals Fragen zum Kinderbesuch zu stellen. Schließlich sollte die Patentante den Besuch der Kinder begleiten und mit ihnen auch wieder das Krankenbett verlassen.

Die betreuende Pflegekraft und eine Seelsorgerin erklärten den Kindern im Beisein der Patentante im Besucherraum, was sie erwartete: dass der Vater nicht bei Bewusstsein war und versterben würde. Ebenso erklärten sie kindgerecht, dass die Intensivstation eine ungewohnte Umgebung ist und Geräte sowie Geräusche befremdlich wirken können. Auch sagten sie den Kindern, sie könnten jederzeit wieder gehen, wenn es ihnen zu viel würde. Während des Besuchs sprachen die Kinder ihren Vater leise an. Sie hatten seine Lieblingsmusik mitgebracht und spielten sie ab. Lisa und Jonas streichelten ihren Vater und kuschelten mit ihm. Den Teddybären, den sie mitgebracht hatten, legten sie ihrem Vater auf die Brust. Sie stellten einige Fragen, die ihnen Pflegekraft und Seelsorgerin beantworteten. Nach ungefähr zehn Minuten verabschiedeten sie sich von ihrem Vater und verließen mit ihrer Patentante die Station.

Nach der Verabschiedung bot das Team der Mutter und den Kindern die Möglichkeit, über ihre Gefühle und Erfahrungen zu sprechen. Sie gaben der Familie Ressourcen und Kontakte für psychologische Unterstützung, falls sie zusätzliche Hilfe benötigten. Im Team selbst erfolgte zeitnah eine Nachbesprechung.

Tobias, 2 Jahre, und Leni, 4 Jahre

Bei Frau Huber wurde in der Schwangerschaft eine onkologische Erkrankung festgestellt. Bereits im zweiten Trimester musste sie sich einer Tumorresektion unterziehen und eine für die Schwangerschaft verträgliche Chemotherapie beginnen. Die beiden Kinder Tobias und Leni (2 und 4 Jahre) hat in dieser Zeit weitestgehend der Vater versorgt. Eine erforderliche Umstellung der zuvor milden Zytostatika-Therapie in der 32. Schwangerschaftswoche machte eine vorzei­tige Entbindung per Kaiserschnitt notwendig. Das Baby war weitgehend stabil, musste aber noch einige Zeit auf der neonatologischen Intensivstation verbringen. Die Geschwisterkinder hatten das Bedürfnis, sowohl das Baby zu sehen als auch die Mutter zu besuchen.

Besuche von Geschwistern sind nach kurzer Rücksprache auf der Neonatologie jederzeit erlaubt, die Kinder benötigen lediglich einem kurzen Check seitens der diensthabenden Ärztinnen und Ärzte. Dieser beinhaltet neben der Auskultation der Lunge die Inspektion von Rachen und Ohren sowie eine kurze Anamnese über Infektanzeichen in den zurückliegenden Tagen. Die hygienische Händedesinfektion wird je nach Alter der Kinder und Situation vom Pflegepersonal oder den Eltern angeleitet.

Die Eltern machten sich große Sorgen, ob es für die Kinder belastend sein könnte, die Mutter nach langer Zeit im Krankenhaus nur kurz zu sehen und dann wieder verlassen zu müssen. Der erste stationäre Chemotherapie-Zyklus stand an. Besuche von kleinen Kindern auf der onkologischen Station sind mit Risiken verbunden. Dies war eine sehr schwierige Entscheidung, vor allem die Mutter machte sich viele Gedanken darüber.

Die Eltern entschlossen sich für den Besuch und die Kinder waren sichtlich erfreut darüber, ihren kleinen Bruder begrüßen zu dürfen. Leni hielt ihren Bruder im Arm, während Tobias einige Zeit seinen Kopf streichelte. Tobias verließ die Station nach etwa fünf bis zehn Minuten mit seinem Vater, während die ältere Leni noch einige Zeit mit der Mutter beim Baby verbrachte. Die Mutter war im Nachhinein sehr froh über die Entscheidung.

Luisa, 5 Jahre, und Emma, 8 Jahre

Frau Müller, 79 Jahre, lag seit einer Woche beatmet und sediert auf der kardiologischen Intensivstation. Ihr Mann und ihre erwachsene Tochter kamen regelmäßig zu Besuch und brachten Bilder von den beiden Enkelinnen Luisa und Emma (5 und 8 Jahre) mit. Die zuständige Pflegefachperson sah die Bilder und bot an, dass die Enkelinnen zu Besuch kommen dürften. Die Tochter, Frau Sommer, hatte nicht damit gerechnet, dass Kinder zu Besuch auf Intensivstationen dürfen. Sie wollte zunächst das Angebot überdenken.

Am Folgetag sprach die Pflegefachperson Frau Sommer erneut an. Sie brachte ihr Informationsmaterial für Eltern und Betreuende sowie zwei vorberei­tende Malbücher [6] für die Kinder mit. Außerdem informierte sie Frau Sommer, wie sie ihren Kindern Luisa und Emma das Angebot mithilfe des Malbuchs unterbreiten könnte. Am Folgetag suchte Frau Sommer den Kontakt zum Pflegefachpersonal. Sie hatte mit ihren Kindern gesprochen, ihnen das Intensivbett gezeigt, das im Malbuch abgebildet ist, und das Aussehen der Oma beschrieben. Zwar war die Aufklärung gut, doch die beiden Mädchen mochten nicht zu Besuch kommen. Als Alternative nahmen die Kinder eine Sprachnachricht auf, die ihre Mutter der Oma vorspielte.

Kinderbesuche – individuell und komplex

Die Fallbeispiele verdeutlichen, dass vor, während und nach einem Besuch viele Faktoren eine Rolle spielen können und die (altersgerechte) Kommunikation mit allen Beteiligten wichtig ist. Insgesamt sind Kinderbesuche auf der Intensivstation eine komplexe Aufgabe, für die es verschiedene Aspekte zu berücksichtigen gilt:

• In den meisten Fällen hat ein Besuch von minderjährigen Kindern eine positive Wirkung – sowohl auf die Patienten als auch auf die Kinder. Der Besuch bedarf der Vorbereitung.
• Grundsätzlich ist eine Haltung des Personals wichtig, die Kinder genau wie erwachsene Angehörige als emotionale Bezugspartner von Patienten anerkennt und Patienten sowie Kindern ermöglicht, ihre Beziehung besonders in der Zeit einer schweren Erkrankung fortsetzen zu können beziehungsweise sich am Lebensende auf der Intensivstation zu verabschieden.
• Bei der Entscheidungsfindung stehen die Bedürfnisse der Patienten sowie der besuchenden Kinder im Mittelpunkt. Die Aufklärung seitens des Personals ermöglicht den Eltern, die Entscheidung für oder gegen einen Besuch mit Einbezug des Kindes zu treffen.
• Um eine eigene Haltung zum Thema Besuch auf der Intensivstation entwickeln zu können, benötigen Kinder Informationen über die Erkrankung sowie die Behandlung des Patienten. Das Personal ermutigt die Eltern dazu, Kinder, die den Patienten nahestehen, über die aktuelle Situation zu informieren und bei Unsicherheiten oder Sorgen psychosoziale Unterstützung in Anspruch zu nehmen.
• Pflegefachpersonen, Ärztinnen und Ärzte unterstützten die besuchenden Eltern und Kinder mit Informationen über Abläufe und die Gestaltung der Besuchssituation, um den Besuch sicher zu gestalten. Die Informationen umfassen einerseits die Einhaltung hygienischer Standards, insbesondere die Händedesinfektion, sowie andererseits eine (zurückhaltende) Unterstützung während des Besuchs bei aufkommenden Fragen.
• Eine kurze Information, die sich an den konkreten Fragen und dem Wissensstand der Kinder orientiert, erfolgt direkt vor dem Besuch durch das Personal oder die Eltern.
• Die konkrete Anleitung der besuchenden Kinder während des Besuchs am Patientenbett übernehmen die Eltern und ergänzt das Personal, falls und soweit es für die besuchenden Kinder hilfreich ist.

Das Ziel eines Kinderbesuchs auf der Intensivstation aus Sicht des besuchenden Kindes ist es, Kontakt zu einem geliebten Menschen halten zu können, dadurch auch selbst als Betroffener der Umstände wahrgenommen und einbezogen zu werden, ohne aber in eine Situation zu geraten, in der sich das Kind in starker Angst und Hilflosigkeit befindet und keine Unterstützung erfährt. Daher ist die Möglichkeit von Kinderbesuchen auf der Intensivstation individuell zu bewerten. Eine enge Zusammenarbeit zwischen dem medizinischen Personal, den Familien und den Kindern selbst ist notwendig, um die bestmögliche Entscheidung zu treffen und sicherzustellen, dass die Bedürfnisse aller Beteiligten angemessen berücksichtigt werden.

[1] Hoffmann M, Nydahl P, Brauchle M et al. Angehörigenbetreuung auf Intensivstationen. Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfall­medizin 2022; 117: 349–357

[2] Brauchle M, Nydahl P, Pregartner G et al. Practice of family-centred care in intensive care units before the COVID-19-pandemic: A cross-sectional analysis in German-speaking countries. Intensive Crit Care Nurs 2022; 68: 103139

[3] Brauchle M, Deffner M, Banaschak S et al. Empfehlungen „Kinder als Angehörige und Besuchende auf Intensivstationen, pädiatrischen Intensivstationen, IMC-Stationen und in Notaufnahmen“. In: Editor (ed)^(eds) Book Empfehlungen „Kinder als Angehörige und Besuchende auf Intensivstationen, pädiatrischen Intensivstationen, IMC-Stationen und in Notaufnahmen“. City 2022

[4] Knutsson S, Golsäter M, Enskär K. The meaning of being a visiting child of a seriously ill parent receiving care at the ICU. Int J Qual Stud Health Well-being 2021; 16: 1999884

[5] Ewens B, Collyer D, Kemp V, Arabiat D. The enablers and barriers to children visiting their ill parent/carer in intensive care units: A scoping review. Aust Crit Care 2021; 34: 604–619

[6] Technische Universität München. Klinikum rechts der Isar. Besuch auf der Intensivstation. Ein Malbuch. Im Internet: www.mri.tum.de/sites/default/files/seiten/malbuch_kinder_intensivstation.pdf