Am Universitätsklinikum Regensburg erhalten ECMO-unterstützte Patienten eine zusätzliche Betreuung durch Advanced Practice Nurses. Deren erweiterte Pflegekompetenzen verbessern die Versorgungsqualität und entlasten die Behandlungsteams.
In der Betreuung und Versorgung kritisch Kranker hat die extrakorporale Unterstützung für Lunge und kardiale Pumpfunktion in den vergangenen Jahren weltweit einen immer größeren Stellenwert erfahren. Die Aufzeichnungen der Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) zeigen einen Anstieg der Inzidenz um mehr als das Dreifache in den zurückliegenden 25 Jahren. Parallel dazu ist die Zahl der Zentren, die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) anbieten, ebenso deutlich gestiegen [1]. Auch in Deutschland ist die Entwicklung der Fallzahlen der veno-venösen ECMO-Therapie bei akutem Lungenversagen progredient [2].
In Abhängigkeit der kanülierten Gefäße unterstützt die ECMO die pulmonale Funktion und/oder die kardiale Pumpfunktion oder übernimmt diese sogar völlig [3]. Als Zugangsweg werden großlumige Gefäßkanülen femoro-jugulär oder femoro-femoral mittels Seldinger-Technik perkutan eingebracht [3, 4, 5]. Diese Therapieform bringt neben zahlreichen technischen Risiken auch potenzielle Komplikationen im Bereich der kanülierten Gefäße mit sich [6]. Eine internationale Untersuchung beschreibt die Rolle Pflegender von Patientinnen oder Patienten (im Folgenden: Patienten) mit ECMO-Unterstützung als mitverantwortlich sowohl für das „Management“ des kritisch Kranken als auch für das extrakorporale Unterstützungssystem [7].
Forschungsarbeiten am Universitätsklinikum Regensburg (UKR) zeigten, dass Themen wie Infektionskontrolle, Immobilität, Risiken einer Blutung, einer Gefäßverletzung, einer Hautschädigung oder für ein Delir zentrale Aspekte des Pflegeprozesses an ECMO-Patienten sind [8, 9]. Des Weiteren stellt die durch die hohe Invasivität der Therapie visualisierte Krise des Patienten einen erweiterten Betreuungsbedarf für die Angehörigen dar [10]. Familienmitglieder von Patienten mit ECMO-Unterstützung erleben psychologische Notlagen und Belastungen während und nach der Behandlungszeit [11, 12].
Dies war auch der Grund für eine Forschungs- arbeit am UKR zu Bedürfnissen und Wünschen von wachen ECMO-Patienten. Hauptergebnisse der Arbeit sind, dass Patienten der ECMO-Behandlung meist extrem ängstlich gegenüberstehen, sie fühlen sich selten wirklich gut über die Behandlung aufgeklärt, haben sehr häufig Haltungsschäden aufgrund von Fehlhaltungen durch die großen Kanülen und haben häufig ein extremes Kältegefühl wegen des hohen Blutvolumens außerhalb des Körpers [9].
Ständige Überwachung erforderlich
Erfahrenes und gut geschultes Pflegefachpersonal sollte ECMO-Patienten betreuen. Der Betreuungsschlüssel am UKR liegt bei 1:2. Die Betreuung eines ECMO-Patienten ist hochkomplex und bedarf einer ständigen Überwachung des Systems, der Anschlüsse, des Oxygenators, der Vitalparameter und des Gasaustauschs. Die Grundpflege von ECMO-Patienten ist aufwendiger als jene von anderen Patienten, da die Pflegefachperson jederzeit – etwa beim Drehen des Patienten und bei dessen Mobilisation – ein besonderes Augenmerk auf die Kanülen legen muss, um Dislokationen zu vermeiden bzw. auf etwaige Flussveränderungen, die zu einer akuten Verschlechterung des Zustands des Patienten führen können.
Da sich die ECMO-Patienten fortwährend in einem gesundheitlich kritischen Zustand befinden, kann jederzeit eine hämodynamische wie auch respiratorische Verschlechterung eintreten. Auch dies erfordert ein hohes Maß an Erfahrung und richtiger Entscheidungsfindung der betreuenden Pflegefachperson. Ebenso verlangt die Pflege der Einstichstellen ein hohes Maß an Verantwortung, um Dislokationen und Infektionen vorzubeugen.
Pflege-ECMO-Kurs am UKR
Das UKR bietet jedes Jahr mindestens einen dreitägigen, deutschsprachigen, interdisziplinären Pflege-ECMO-Kurs an. Dieser beinhaltet vormittags theoretische Grundlagen – angefangen bei ECMO Basics bis hin zu spezielleren Themen. Am Nachmittag folgen praktische Inhalte, u. a. in Form eines Simulationstrainings. In diesem Jahr ist der Kurs terminiert auf den Zeitraum 4. bis 6. Oktober 2021. Weitere Infos unter www.ecmo-regensburg.de.
Erweiterte Versorgungsstruktur
Seit 2019 ist am UKR eine erweiterte Versorgungsstruktur implementiert für den Bereich Critical Care in Form von Advanced Practice Nursing (APN). Der zuständige Pflegeexperte betreut ECMO-Patienten auf der Intensivstation mit. Er ist beratend tätig und schult Kolleginnen und Kollegen im Intensivbereich. Weiterhin visitiert er Patienten, die von der Intensivstation auf die Allgemeinstation verlegt werden. Er klärt die Pflege vor Ort über den Intensivverlauf des Patienten auf, weist auf eventuelle Pflegeprobleme hin, wirkt in der Pflegeplanung für den Patienten mit, unternimmt Mobilisationen mit den Patienten bzw. unterstützt die Pflege vor Ort. Zudem führt er Gespräche mit Patienten und deren Angehörigen über die Ursache des Intensivaufenthalts und klärt über das weitere Vorgehen bzw. über das Leben mit der jeweiligen Erkrankung auf.
Die APN-Rolle Critical Care verhindert in vielen Fällen den „Drehtüreffekt“ von der Allgemeinstation zurück auf die Intensivstation und trägt zur Zufriedenheit des Pflegefachpersonals und der Patienten bei [13].
Die erweiterte Versorgungsstruktur durch die Pflegeexpertin APN ECMO beinhaltet tägliche Pflegevisiten bei allen ECMO-Patienten auf allen zuständigen Intensivstationen am UKR. Dazu gehören Qualitätschecks des jeweiligen ECMO-Bettplatzes und -Systems sowie Besprechungen mit der Pflege vor Ort zu Maßnahmen, Untersuchungen, Mobilisationen etc. am selbigen Tag ebenso wie das Eruieren eines potenziellen Unterstützungsbedarfs.
Zudem wird die APN-Pflegeexpertin hinzugezogen, wenn neue Kolleginnen oder Kollegen den Umgang mit dem ECMO-System lernen oder dazu weiterer Schulungsbedarf besteht. Ferner unterstützt sie den Verbandwechsel der ECMO-Kanülen bzw. bei deren Fixierung. Mit Patienten führt sie zusätzlich zur bereits erfolgten ärztlichen Aufklärung weitere Aufklärungsgespräche zu ECMO.
Die APN ECMO ist in diversen interdisziplinären ECMO-Arbeitsgruppen tätig, vertritt dort die Belange der Pflege und fungiert so als Bindeglied zwischen den ECMO-versorgenden Berufsgruppen, dem ärztlichen Dienst, der Kardiotechnik und der Pflege. Zu ihren wesentlichen Aufgaben gehört darüber hinaus die Pflegeforschung zum Thema ECMO [14].
Höhere Versorgungsqualität
Ergänzend zur primären Versorgungsstruktur bietet die Integration von Pflegeexpertinnen und -experten APN dank erweiterter Pflegekompetenzen eine Steigerung der Versorgungsqualität. Mittels der die APN kennzeichnenden Elemente Beratung, Coaching und Clinical Leadership lassen sich komplexe Behandlungssituationen, Herausforderungen für die Behandlungsteams und Belastungen für Patienten entschärfen. Die lebendige Interaktion mit allen am Prozess Beteiligten ist Voraussetzung für einen gelungenen Skills- und Grademix [15].
Zusätzlich ergibt sich am Standort die Möglichkeit, Patienten in ein poststationäres Versorgungsmodell einzubinden. Innerhalb eines Forschungsprojekts werden dabei Patienten mit langem Intensivaufenthalt in einem in mehreren Schritten erfolgenden Prozess zur Reduktion von behandlungsbedingten Defiziten ambulant in PINA (prolongierte Intensiv- Nachsorge-Ambulanz) einbezogen. Erste Eindrücke zeigen einen vielversprechenden Effekt in der Aufarbeitung des Krankheitsgeschehens.
[1] ELSO. Extracorporeal Life Support Organization www.elso.org/Registry/Statistics.aspx; Zugriff: 10.10.2020
[2] Karagiannidis C, Brodie D, Strassmann S et al. Extracorporeal membran oxygenation: envolving epidemiology and mortality. Intensive Care Medicine 2016; 42: 890–896
[3] Deutsche Gesellschaft für Kardiotechnik. www.dgfkt.de/ecmo/ecmo.html; Zugriff: 12.10.2020
[4] Bein T, Philipp A, Zimmermann M et al. Extrakorporale Lungenunterstützung. Dtsch Med Wochenr 2007; 132: 488–491
[5] Müller T, Lubnow M, Pfeifer M et al. Extrakoprorale Lungenunter-stützungsverfahren beim ARDS des Erwachsenen: eine Standortbestimmung. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2009; 46 (2): 109–119
[6] Müller T, Bein T, Philipp A et al. Extracorporeal pulmonary support in severe pulmonary failure in adults – a treatment rediscovered. Dtsch Ärzteblatt 2013; 110 (10): 159–166
[7] Daly K JR, Camporota L, Barrett NA. An international survey: the role of specialist nurses in adult respiratory extracorporeal membrane oxygenation. Nursing in CriticalCare 2016. DOI: 10.1111/nicc.12265
[8] Dittrich M. Pflegebedürfnisse von Patienten mit extrakorporaler Lungenunterstützung: Eine Fallreihe mit NANDA Pflegediagnosen. Bachelorarbeit, Evangelische Hochschule Nürnberg; 2017
[9] Heinze et al. Masterarbeit 2020 (noch nicht veröffentlicht)
[10] Dittrich M. Mobilisierung mit ECMO. PflegenIntensiv 2012; 1: 18–19
[11] Tramm R, Ilic D, Hodgson C, Murphy K. Experience and need of family members of patients treated with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Journal of Clinical Nursing 2016. DOI: 10.1111/jocn.13566
[12] Schober M, Affara F. Advanced Nursing Practice (ANP). Bern: Verlag Hans Huber; 2008
[13] Dittrich M. Masterarbeit 2020 (noch nicht veröffentlicht)
[14] Short BL, Williams L. ECMO specialist Training Manual. 3. Aufl. Ann Arbor, Michigan: ELSO; 2010
[15] Vuylsteke A, Brodie D, Combes A et al. ECMO in the Adult Patient. Core Critical Care. Cambridge: Cambridge University Press; 2017
