Die ursprünglich für ältere Patienten mit hohem Operationsrisiko entwickelte kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) wird heute zunehmend auch bei jüngeren eingesetzt. Lange Diskussionen über die Indikationen haben nun zur Veröffentlichung eines gemeinsamen Konsensuspapiers von Kardiologen und Herzchirurgen geführt.
Eine Aortenklappenstenose führt zu einer Verengung des Ausflusstraktes vom linken Ventrikel in die Aorta. Besteht eine Symptomatik, die eine Intervention erforderlich macht, kann die Aortenklappenstenose prinzipiell durch zwei Verfahren therapiert werden: durch die kathetergestützte Implantation einer Aortenklappe (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) und durch den herzchirurgischen Aortenklappenersatz (AKE). Letzterer erfordert eine Sternotomie und den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine (HLM). Aufgrund des damit verbundenen höheren Operationsrisikos wurde die TAVI zunächst für ältere Patienten eingeführt. Mittlerweile findet sie auch bei immer mehr jüngeren Patienten Anwendung. Diese Entwicklung führte zu kontroversen Diskussionen zwischen Kardiologen und Herzchirurgen über die Indikation zur TAVI bzw. zum AKE.
Konsensuspapier bietet Orientierung
Orientierung bietet nun das kürzlich veröffentlichte gemeinsame Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) [1]. Laut Autorengruppe werden darin die neuesten Ergebnisse randomisierter Studien bzw. von Beobachtungsstudien berücksichtigt. Das Dokument umfasst 21 Seiten und wurde parallel in „Der Kardiologe“ und in der „Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie“ veröffentlicht [2].
Aortenklappenstenose. Die Aortenklappenstenose ist eine häufige Herzklappenerkrankung. Sie ist definiert als Einengung der Aortenklappenöffnungsfläche. Ab einer Klappenöffnungsfläche < 1 cm2 gilt eine Aortenklappenstenose als hochgradig, bei < 0,6 cm2 spricht man von einer kritischen Stenose [6]. Ursachen sind eine degenerative Kalzifizierung, postrheumatisch und postendokarditisch, selten auch angeboren [5]. Zu den Symptomen gehören Belastungsdyspnoe, Schwindel, Synkopen, Angina Pectoris (relative Koronarminderdurchblutung). Meist wird eine Aortenklappenstenose echokardiografisch beurteilt, jedoch werden seit mehreren Jahren quantitative Messungen mittels kardialer MRT durchgeführt und zunehmend eingesetzt [6].
Kathetergestützte Aortenklappenimplantation. Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation wurde erstmals im Jahr 2002 angewendet. Hierbei wird die neue zusammengefaltete Herzklappe (meist) über die Femoralarterie eingeführt und bis zum Herzen vorgeschoben. Ist der transfemorale Zugang nicht möglich, etwa aufgrund einer zu kleinen Femoralarterie, wird die neue Klappe über den sog. transapikalen Zugangsweg (die Herzspitze) implantiert. Hierfür erfolgt an der linken Thoraxwand ein kleiner Hautschnitt und der Katheter wird direkt in die Herzspitze eingeführt.
Egal welcher Zugang gewählt wird: Die neue Klappe wird innerhalb der defekten Klappe platziert und anschließend teilweise entfaltet. Ist der Sitz der neuen Aortenklappe jetzt noch suboptimal, kann die Position verändert werden, notfalls lässt sich die Klappe wieder zusammenfalten und entfernen. Das Herz schlägt während der Prozedur spontan und eine Narkose mit Beatmung sowie der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine sind nicht erforderlich.
Die Therapie der hochgradigen Aortenklappenstenose bei symptomatischen Patienten mit mittlerem bis sehr hohem operativen Risiko konnte durch die TAVI in den letzten Jahren revolutioniert werden. Sie hat daher Eingang in alle internationalen und nationalen Leitlinien gefunden und wird dort als Klasse-I-Indikation gelistet [1, 3, 4]. Sie sollte nur in Herzzentren mit sowohl kardiologischer als auch herzchirurgischer Fachabteilung durchgeführt werden, dabei ist eine strukturierte Zusammenarbeit beider Fakultäten im sog. „Herz-Team“ essenziell.
Konventioneller Aortenklappenersatz. Beim konventionellen Aortenklappenersatz wird der Patient narkotisiert und beatmet. In Narkose wird das Sternum vom Herzchirurgen ganz oder teilweise durchtrennt oder es erfolgt eine linksseitige Thorakotomie para-sternal. Danach muss eine Herz-Lungen-Maschine, auch extrakorporale Zirkulation (EKZ) genannt, eingesetzt werden. Das Grundkonzept der EKZ besteht im Sammeln des venösen Blutes, Anreicherung mit Sauerstoff und Zuführung des „arterialisierten“ Bluts zum Körper. So wird der Körperkreislauf aufrechterhalten, während das Herz durch kardioplegische Lösung stillgelegt werden kann [7].
Für welches Verfahren entscheiden?
Die Wahl der Intervention soll laut Konsensuspapier anhand einer sorgfältigen individuellen Evaluation der technischen Eignung sowie der Abwägung von Nutzen und Risiken jeder Modalität erfolgen. Dabei sollen Aspekte berücksichtigt werden, die u. a. in Form einer Tabelle gegenübergestellt werden. Eine Tabelle hilft beim Entscheidungsprozess, bei welchen Befunden welche Methode bevorzugt werden sollte.
Zudem werden mögliche Komplikationen und andere wichtige Themen ausführlich besprochen, beispielsweise die Haltbarkeit der perkutanen Prothesen im Vergleich zu operativ eingesetzten Prothesen und Mindestfallzahlen für Zentren, an denen TAVI durchgeführt wird [1, 2].
[1] Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) zur kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) 2020. leitlinien.dgk.org/2020/konsensuspapier-der-deutschen-gesellschaft-fuer-kardiologie-dgk-und-der-deutschen-gesellschaft-fuer-thorax-herz-und-gefaesschirurgie-dgthg-zur-kathetergestuetzten- aortenklappenimplantation-tavi-2020, Zugriff: 01.07.2020
[2] Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) zur kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) 2020. Kardiologe 2020; 14: 182–204
[3]. Baumgartner H, Falk V, Bax J et al. ESC Scientific Document Group. (2017) 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 38 (36): 2739–2791
[4] Baumgartner H, Cremer J, Eggebrecht H et al. Kommentar zu den Leitlinien (2017) der ESC/EACTS zum Management von Herzklappen- erkrankungen. Kardiologe 2018; 12: 184–193
[5] Largiadèr F, Saeger H, Keel M. Checkliste Chirurgie. 11. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2016
[6] Beurteilung einer Aortenklappenstenose. In: Suttorp N, Möckel M, Siegmund B et al. Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage. Berlin: ABW
[7] Liebold A, Fraund S, Böhle A et al. Herzchirurgie. In: Henne-Bruns D. Duale Reihe Chirurgie. 4. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2012
