Endotracheal intubierte und beatmete Patienten benötigen zur Toleranz der Intensivtherapie eine angemessene Sedierung. Volatile Anästhetika stellen eine sichere und etablierte Alternative zu intravenösen Sedativa dar. Erstmalig klinisch erprobt wurde das Verfahren 2001. Marktführer ist heute das AnaConDa®-(Anaesthetic-Conserving-Device-)System.
Gemäß der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ soll der intensivmedizinisch behandelte Patient wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein, um an seiner Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können [1]. Gemessen wird der Sedierungsgrad mit Scoring-Systemen, z. B. dem sehr verbreiteten, aber nie validierten Ramsay-Sedation-Score (RSS) oder der wesentlich differenzierteren „Richmond Agitation Sedation Scale“ (RASS). Anzustreben sind Punktwerte von 2 bis 3 (RSS) oder Punktwerte von –1 bis –2 (RASS).
Um dieses Ziel zu erreichen, muss das Sedativum gut steuerbar sein. Doch besonders bei der Langzeitsedierung wirft die Anwendung intravenöser Sedativa Probleme auf: Propofol ist nur für die Sedierung von Patienten ab 16 Jahre bei einer Dosisgrenze von 4 mg/kg KG/h für die Dauer von einer Woche zugelassen. Midazolam führt zu einer Toleranzbildung; seine Wirkung nimmt mit gleichbleibender Sedierung ab und macht eine Dosissteigerung erforderlich (Tachyphylaxie). Zudem begünstigt Midazolam ein Delir.
Opioide führen zu Kumulation und zur Entwicklung einer Abhängigkeit bei Langzeitanwendung, die bei abruptem Absetzen erhebliche Entzugserscheinungen hervorrufen. In Abhängigkeit der Infusionsdauer nimmt bei allen intravenösen Sedativa die kontextsensitive Halbwertszeit zu. Als kontextsensitive Halbwertszeit wird die Zeit bezeichnet, in der die Plasmakonzentration eines Medikaments nach Abstellen der Infusion um 50 % fällt.
Vorteile volatiler Anästhetika. Volatile Anästhetika sind flüchtige, chemisch weiterentwickelte etherähn-liche Substanzen (halogenierte Kohlenwasserstoffe), die seit Jahrzehnten zur Allgemeinnarkose verwendet werden [2]. Diese sind zwar nicht für die Anwendung zur Langzeitsedierung zugelassen, sodass ihre Anwendung zu diesem Zweck einen „Off-Label-Use“ darstellt. Sie werden trotzdem seit vielen Jahren zur Langzeitsedierung eingesetzt und zeichnen sich bei sicherer Anwendung durch eine ausgezeichnete Steuerbarkeit im Vergleich zu intravenösen Sedativa aus.
Neben signifikant kürzeren Aufwachzeiten gegenüber intravenösen Sedativa konnten für Inhalationsanästhetika auch Vorteile für respiratorische Probleme sowie neuro- und kardioprotektive Effekte nachgewiesen werden. Zudem ermöglichen sie, Patienten früher zu extubieren. Auch die Krankenhausverweildauer ist bei Patienten, die mit volatilen Anästhetika sediert wurden, signifikant kürzer.
Im Gegensatz zur teilweisen Rückatmung von volatilen Anästhetika, wie es beim Kreisteil vom Narkosegerät geschieht, werden volatile Anästhetika am Intensivrespirator in einem Miniaturverdampfer, der sich zwischen Y-Stück und Patient des Beatmungsschlauchsystems befindet, aufgenommen, gespeichert und erneut freigegeben. Dieses Prinzip wird als Reflexion bezeichnet.
Der Miniaturverdampfer besteht aus einen Molekularsieb aus lipophilen Aktivkohlefasern, die volatile Anästhetika speichern können, und aus einem „Heat Moisture Exchanger (HME)“-Filteranteil, der die Einatemluft anfeuchtet und anwärmt. Die Anwendung einer aktiven Befeuchtung oder eines zusätz- lichen HME-Filters ist also überflüssig bzw. kontraindiziert.
Das Totraumvolumen des AnaConDa®-Systems beträgt lediglich 50 ml. Beim Reflexionssystem werden bis zu 90 % des ausgeatmeten Anästhetikums festgehalten und während der nächsten Ausatmung zur Verfügung gestellt, was den Verbrauch von volatilen Anästhetika gering hält. Zu beachten ist, dass auch relativ viel Kohlendioxid reflektiert wird. Daher muss nicht nur die in- und exspiratorische Anästhetikakonzentration, sondern auch das endtidale CO2 mit einem Gasmonitor überwacht werden.
Gefahren und Nachteile. Inhalationsanästhetika sind Triggersubstanzen der malignen Hyperthermie (MH), einer gefürchteten Narkosekomplikation. MH ist eine pharmakogene Erkrankung der Skelettmuskulatur, bei der durch Inhalationsanästhetika und Succinylcholin unkontrolliert intramuskuläre Ca2 -Ionen freigesetzt werden, was innerhalb kürzester Zeit zu einer lebensbedrohlichen Stoffwechselentgleisung führt [5]. Obwohl die MH sehr selten ist – Angaben variieren zwischen 1:10.000 bis 1:250.000 Allgemeinanästhesien –, sollte bei der Anwendung von Inhalationsanästhetika das zur Therapie der MH lebensrettende Muskelrelaxans Dantrolen kurzfristig verfügbar sein.
Immerhin 10 % der ins Beatmungssystem eingespeisten Narkosegase entweichen über den Respirator und kontaminieren die Umgebung des Patienten mit Inhalationsanästhetika. Dem kann entweder mit einer Narkosegasabsaugung oder einem Aktivkohlefilter am Exspirationsauslass des Respirators entgegengewirkt werden. Aktivkohlefilter müssen nach Durchlauf von zehn Spritzen gewechselt werden.
Volatile Anästhetika haben zwar eine hervorragende sedierende Eigenschaft, aber keinerlei analgetische Wirkung. Schmerzen müssen also im Bedarfsfall zusätzlich zum volatilen Anästhetikum mit intravenösen Opioiden behandelt werden.
Aufbau des Systems. Die Funktionsweise der inhalativen Sedierung am Beispiel des am häufigsten eingesetzten Systems AnaConDa® zeigt Abbildung 1.
Zunächst wird der Gasmonitor eingeschaltet, getestet und kalibriert sowie die Gasmessleitung mit der Wasserfalle des Monitors konnektiert. Dann wird die Restgaseliminierung aufgebaut. Mittels eines Fülladapters wird die Pumpenspritze mit flüssigem Narkosegas (Isofluran oder Sevofluran) befüllt und in die Spritzenpumpe gelegt.
Danach wird die Gasmessleitung an den AnaConDa®-Messport angeschlossen. Dann wird die rote Schutzkappe von dem AnaConDa® entfernt und AnaConDa® zwischen Patient und Y-Stück des Beatmungsschlauchsystems eingebaut.
AnaConDa® muss alle 24 Stunden gewechselt werden. Nun wird die Wirkstoffleitung mit der Spritze konnektiert, entlüftet und an den Wirkstoffanschluss des AnaConDa® angeschlossen. Schließlich wird die Spritzenpumpe gestartet.
Dosierungsfindung. In der Startphase muss zunächst das Sedierungsziel festgelegt werden. Dann wird die Spritzenpumpe gestartet (Isofluran 3 ml/h, Sevofluran 5 ml/h). Unter Beachtung der Hämodynamik wird die Pumpeneinstellung so angepasst, dass der Gasmonitor für Isofluran einen endexspiratorischen Wert von 0,3– 0,6 Volumenprozent und für Sevofluran einen endexspiratorischen Wert von 0,5–1,0 Volumenprozent anzeigt. Im zweiten Schritt muss evaluiert werden, ob das festgelegte Sedierungsziel erreicht wurde. Gegebenenfalls wird dann unter Kontrolle der Vitalparameter die Spritzenpumpenlaufrate angepasst.
Fazit
Intravenöse Sedierungskonzepte sind häufig mit Kumulation der verwendeten Substanzen und Tachyphylaxie behaftet. Diese Probleme treten bei der Sedierung intubierter Intensivpatienten mit volatilen Anästhetika nicht auf. Volatile Anästhetika zeichnen sich durch eine exzellente Steuerbarkeit auch bei langen Sedierungszeiträumen aus.
Die im Vergleich zu intravenösen Sedierungssubstanzen relativ hohen Tagestherapiekosten relativieren sich angesichts kürzerer Beatmungsdauer und kürzerer Krankenhausverweildauer.
Erklärung zu möglichen lnteressenkonflikten: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
[1] S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015)“. AWMF-Registernummer 001/012
[2] Dönitz S. Anästhetika als Gase. PflegenIntensiv 1/2020
[3] Meiser, Volk, Bomberg, Groesdonk. Neue technische Entwicklung der inhalativen Sedierung. Der Anästhesist 4/2017
[4] Klingler, Pfenniger. Inhalative Analgosedierung auf der Intensivstation. Medizinische Klinik-Intensivmedizin und Notfallmedizin, 8/2018
[5] Dönitz S. Maligne Hyperthermie: Jederzeit mögliche Narkosekomplikation. PflegenIntensiv 3/2018
Bernd Ley
Fachkankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin
bernd.ley1@web.de
