Im multiprofessionellen Team einer Intensivstation kommt es häufig zu unterschiedlichen Einschätzungen. In einer solchen Situation müssen Pflegende nicht selten therapeutische Maßnahmen entgegen ihrer fachlichen Überzeugung ausführen. In einer aktuellen Untersuchung wurden die psychischen Folgen dieses Handelns untersucht.
Herr M. liegt seit vier Wochen mit einem „Platzbauch“ infolge einer Nahtinsuffizienz nach einem kolorektalen Eingriff auf der Intensivstation. Bereits nach wenigen Tagen entwickelte er eine fulminante Sepsis, die zu Intubation, dauerhafter Beatmung mit Tracheotomie und einer Nierenersatztherapie führte. Nach einer kurzen Phase der zunehmenden Besserung müssen die fast komplett ausgeschlichenen Katecholamine wieder massiv hochgefahren werden, die zwischenzeitlich abgesetzte Nierenersatztherapie läuft wieder durchgehend und auch das Weaning wurde abgebrochen. Herr M. ist somnolent, hoch septisch und zunehmend azidotisch. Die Leber- und Nierenretentionswerte steigen, es zeichnet sich ein beginnendes terminales Multiorganversagen ab.
In der Patientenverfügung von Herrn M. ist vermerkt, dass lebensverlängernde Maßnahmen unterlassen werden sollen, „wenn keine Hoffnung auf Besserung und Heilung mehr besteht“. Für die Pflegenden ist diese Situation jetzt erreicht und eine Beendigung der Maximaltherapie erforderlich.
Von ärztlicher Seite wird die Situation anders eingeschätzt. Die Ärztinnen und Ärzte (im Folgenden: Ärzte) entscheiden während ihrer Visite, die Antibiotika noch einmal zu wechseln und das Ergebnis abzuwarten. Obwohl von ärztlicher Seite die Überlebenschancen von Herrn M. als sehr gering eingeschätzt werden, wird nicht davon abgerückt, die Therapie fortzusetzen. Es entwickelt sich eine hitzige Diskussion zwischen den Ärzten und Pflegenden.
Situationen wie diese haben wahrscheinlich alle Intensivpflegenden schon einmal erlebt. Studien bestätigen, dass Pflegende und Ärzte häufig unterschiedliche Sichtweisen haben [6, 7]. In dem skizzierten Fallbeispiel entsteht der Konflikt aufgrund unterschiedlicher Einschätzungen zum Therapieziel. Während die Pflegenden einen palliativen Ansatz favorisieren, plädieren die Ärzte für eine kurative Therapie. Beide Berufsgruppen haben zwar das Wohl des Patienten im Blick, aber aus verschiedenen Blickwinkeln. Während aus ärztlicher Sicht in dem Fall primär die Pflicht Leben zu erhalten im Mittelpunkt steht, sehen die Pflegenden das Selbstbestimmungsrecht des Patienten verletzt. Schließlich lehnt dieser laut seiner Patientenverfügung lebenserhaltende Maßnahmen in einer solch hoffnungslosen Situation eigentlich ab.
Am Ende setzen sich die Ärzte über die Bedenken der Pflegenden hinweg und entscheiden über die weitere Therapie. Für die Pflegenden ist diese Vorgehensweise problematisch, weil sie nun als Teil des therapeutischen Teams die beschlossene Therapie entgegen der eigenen Überzeugung mit ausführen müssen.
Die für den Patienten zuständige Pflegeperson hängt die Antibiose an, überwacht den Kreislauf, passt Katecholamine und Beatmungsparameter an Verschlechterungen an und erhält den Patienten damit entgegen ihrer Überzeugung am Leben. Bei ihr entsteht ein ungutes Gefühl, sie entwickelt Stress.
Im Intensivbereich entstehen häufig ethische Konflikte
Ein solches Stresserleben entsteht auf Basis eines ethischen Konfliktes und wird auch als moralischer Stress bezeichnet. Moralischer Stress kann zu einer erhöhten Unzufriedenheit, Arbeitsplatzwechsel, Ausstieg aus dem Beruf oder gar einem Burn-out führen [3, 4, 8].
Die internationale Forschung zu dem Thema ist sehr weit fortgeschritten, es liegen diverse Studien zum Erleben von ethischen Konflikten und moralischem Stress in verschiedensten Bereichen der Patientenversorgung vor. Für den deutschsprachigen Raum hingegen gab es bislang kaum Untersuchungen, die sich speziell der Situation im Bereich der Intensivstationen angenommen hätten.
Daher sollten im Rahmen einer Masterarbeit das Thema ethische Konflikte und der daraus resultierende Stress für die Pflegekräfte auf Intensivstationen näher untersucht werden [2]. Hierfür wurden im Zeitraum April bis Juni 2017 Pflegekräfte von insgesamt zwölf Intensivstationen im Raum Stuttgart zu ethischen Konflikten und dem daraus resultierenden moralischen Stress befragt. Gefragt wurde unter anderem nach der Art von Konflikten, die diese erleben, und nach den Gründen für diese Konflikte. Es wurde außerdem auch nach Arbeitsbelastung, Zufriedenheit, Zusammenarbeit und anderen Themen gefragt, die mit diesem Stresserleben zusammenhängen könnten. Diese Angaben wurden schließlich gesammelt und statistisch ausgewertet.
Es beteiligten sich 262 Pflegekräfte, was einer Rücklaufquote von 49 Prozent entspricht. Diese für eine freiwillige Befragung ungewöhnlich hohe Rücklaufquote zeigt, dass das Thema den pflegerischen Mitarbeitenden „unter den Nägeln brennt“.
Die Auswertung zeigt, dass Pflegekräfte im Intensivbereich häufig ethische Konflikte erleben. Allgemein geben 35,5 Prozent an, täglich bis wöchentlich in Situationen zu geraten, in denen sie nicht so handeln könnten, wie sie es eigentlich gerne täten, sie erleben vor allem intrapersonelle Konflikte (siehe Kasten). Dies belastet 41,2 Prozent allgemein stark bis sehr stark. Bezogen auf die letzten zwei Wochen würde ein kleiner Teil (11,8 %) als stark belastet und über die Hälfte (51,1 %) als mittelstark belastet eingeordnet werden. Nur 7,3 Prozent geben an, keine durch ethische Konflikte erlebte Belastung erlebt zu haben. Die häufigsten Konflikte, also die sehr häufig oder eher häufig auftretenden Konfliktthemen sind demnach
- fragwürdige Lebensverlängerung (81,7 %),
- inkonsequente Therapieentscheidungen (73,3 %),
- Akzeptanz und Auslegung von Patientenverfügungen (68,7 %),
- sinnlos erscheinendes Leiden (67,2 %) und
- unzureichende Patientenaufklärung (61,9 %).
Als zugrunde liegende Ursachen für diese Konflikte werden vor allem
- unklare Verfahren der Entscheidungsfindung (66,5 %),
- andere Sichtweisen von Ärzten auf das ethische Problem (66,4 %) sowie
- Zeit- bzw. Personalmangel (61,6 %)
sehr häufig oder eher häufig genannt.
In der statistischen Auswertung zeigte sich zudem: Je häufiger Pflegende ethische Konflikte erleben, desto ausgeprägter ist der moralische Stress. In der Folge sinkt die Arbeitszufriedenheit und es wird häufiger ein Stellen- oder Berufswechsel erwogen.
Es zeigt sich außerdem, dass gerade aufseiten der Kliniken zu wenig an Unterstützung geboten wird. Obwohl alle beteiligten Kliniken ethische Leitbilder und Ethikberatung anbieten, erklärt eine deutliche Mehrheit der Befragten, dass keine klaren ethischen Orientierungen und Entscheidungshilfen durch die Klinik gegeben werden (63,7 %). Eine Mehrheit berichtet, dass Maßnahmen wie Betten sperren (61,8 %) oder klare Regeln zur Reduktion pflegerischer Leistungen bei personeller Überlastung (61 %) kaum vorkommen. Dies erhöht in der Auswertung wieder nachweislich den moralischen Stress und die Pflegekräfte sind unzufriedener.
Als ebenfalls wesentlich wird die Kooperation mit den Ärzten betrachtet. Im Grunde wird diese überwiegend als gut bis sehr gut beschrieben (72,1 %). Es zeigt sich aber, dass je schlechter diese bewertet wird, desto gestresster sind die Pflegekräfte durch die entsprechenden Konfliktsituationen; erneut sinkt die allgemeine Arbeitszufriedenheit.
Die Kooperation im therapeutischen Team sollte auch ein Einbeziehen der Pflegekräfte in die Therapiezielentscheidungen beinhalten. Die Studie ergibt aber sehr deutlich, dass die Pflegekräfte zwar überwiegend in die Therapiesteuerung gut eingebunden werden. Fast 80 Prozent stimmen darin überein, dass sie beispielsweise bei Entscheidungen zum Weaning von ärztlicher Seite eingebunden werden, die pflegerische Einschätzung ernst genommen wird. Ganz anders sieht die Sache jedoch bei Entscheidungen zum Therapieziel aus, also beispielsweise darüber, ob weiter eine Maximaltherapie gefahren wird oder doch ein palliatives Versorgungsziel in den Mittelpunkt rückt. Hier ist eine Mehrheit (57,6 %) davon überzeugt, dass die pflegerische Einschätzung eher nicht oder gar nicht berücksichtigt wird. Auch dieser Kernkonflikt, wie er im Fallbeispiel beschrieben wird, erhöht in dieser Studie nachweislich und überraschend deutlich den moralischen Stress.
Fazit für die Praxis
Analog zu den vorliegenden internationalen Studien [1, 5] hat die Erhebung ergeben, dass Pflegende im intensivmedizinischen Bereich in Deutschland häufig ethische Konflikte und moralischen Stress erleben. Dies wirkt sich nachweislich negativ auf deren Arbeitszufriedenheit aus und erhöht die arbeitsbedingten Belastungen. Das stellt für Kliniken in Zeiten einer ohnehin chronisch angespannten Personallage ein großes und dennoch unterschätztes Problem dar. Gerade dieser Personalmangel ist dann auch wieder eine häufige Ursache für ethische Konflikte, da Patienten nicht so betreut werden können, dass es den professionell-ethischen Ansprüchen der Pflegekräfte entspricht. Es besteht die Gefahr eines Teufelskreises aus sich verschlechternden Arbeitsbedingungen und zunehmenden Konflikten und moralischem Stress.
Die Befragung ergab außerdem, dass vor allem Therapiezielentscheidungskonflikte im Mittelpunkt stehen. Im Fallbeispiel wird exemplarisch dargestellt, wie die Pflegenden eine andere Position vertreten und dabei möglicherweise nicht das Gefühl haben, dass ihre Bedenken ernst genommen werden. So entsteht aus dem ethischen Konflikt dann moralischer Stress, auf beiden Seiten. Dieser könnte vermieden werden, wenn die Absprachen und Kommunikation zwischen den Berufsgruppen verbessert wird. Hierfür bieten sich regelmäßige ethische Fallbesprechungen an. Dabei können die verschiedenen Positionen mit Unterstützung eines neutralen Moderators nach einem festgelegten Schema ausgetauscht werden. Dadurch kann das gegenseitige Verständnis gefördert und die Stresssituation aufgelöst werden. Damit so etwas aber auch erfolgreich eingeführt und im täglichen Betrieb beibehalten werden kann, ist die entsprechende institutionelle Unterstützung erforderlich. Das heißt, auf Leitungsebene muss die Etablierung ethischer Fallbesprechungen aktiv unterstützt werden. Die Klinik muss außerdem ein klares ethisches Leitbild präsentieren, das sich auch in den täglichen Entscheidungen wiederfindet. Das heißt, bei unternehmerischen Entscheidungen der Geschäftsleitung oder von ärztlichen und pflegerischen Führungskräften muss dieses sichtbar werden. Das beinhaltet zum Beispiel klare Regelungen zur Maximalbelegung der Stationen, Maßnahmen bei kurzfristig eintretender Überlastung und eine offene, wertschätzende Kommunikationskultur. Nur wenn dies gelingt, kann sich auch eine entsprechende „Ethikkultur“ im Alltag etablieren und die daraus resultierenden Konflikte abgemildert oder gar vermieden werden.
[1] Dodek PM, Wong H, Norena M et al. Moral distress in intensive care unit professionals is associated with profession, age, and years of experience. Journal of critical care 2014; 18 (1): 178–182
[2] Graeb F. Ethische Konflikte und Moral Distress auf Intensivstationen. Wiesbaden: Springer; 2019
[3] Kessler H. Burn-out bei Ärzten und Pflegekräften auf Intensivsta-tionen. Anaesthesist 2008; 57 (5): 513–515
[4] Kleinchnecht-Dolf M. Wie erleben Pflegefachpersonen moralischen Stress in einem Schweizer Universitätsspital? Pflege & Gesellschaft 2015; 20 (2): 115–132
[5] Mealer M, Moss M. Moral distress in ICU nurses. Intensive care medicine 2016; 42 (10): 1615–1617
[6] Neitzke G. Ethische Konflikte im Klinikalltag – Ergebnisse einer empirischen Studie. In: Stutzki R, Ohnsorge K, Reiter-Theil S: Ethik- konsultation heute. Vom Modell zur Praxis. LIT 2011: 59–80
[7] Sauer T. Zur Perspektivität der Wahrnehmung von Pflegenden und Ärzten bei ethischen Fragestellungen. Ethik Med 2015; 27 (2): 123–140
[8] Tanner S, Albisser-Schleger H, Meyer-Zehnder B et al. Klinische Alltagsethik – Unterstützung im Umgang mit moralischem Disstress? Evaluation eines ethischen Entscheidungsfindungsmodells für inter-professionelle klinische Teams. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2014; 109 (5): 354–363
[9] Wöhlke S, Wiesemann C. Moral Distress im Pflegealltag und seine Bedeutung für die Implementierung von Advance Care Planning. Pflegewissenschaft 2016; 18 (5/6): 280–287
