Aufgabe der Anästhesie ist es, Schmerzen bei Patienten zu vermeiden bzw. auf ein erträgliches Maß zu reduzieren. Da Anästhesiepflegende an der Durchführung der Narkose und postoperativen Schmerztherapie im Aufwachraum beteiligt sind, müssen sie die Wirkungen, Wirkdauer und potenziellen Nebenwirkungen der verwendeten Analgetika kennen.
Opioide sind die wichtigsten und am häufigsten verwendeten Medikamente zur perioperativen Analgesie. Opium ist das Extrakt aus dem getrockneten Milchsaft des Schlafmohns. Die heute in der Anästhesiologie sowie in der Intensiv- und Notfallmedizin verwendeten Opioide werden chemisch synthetisiert. Zur Narkose eingesetzte Opioide tragen zur Analgesie und zusammen mit anderen Anästhetika zur Bewusstlosigkeit und zur Unterdrückung autonomer und endokriner Reflexantworten bei. Opioide zeichnen sich im Gegensatz zu volatilen Anästhetika und intravenösen Hypnotika durch eine große therapeutische Breite aus und haben die Durchführung von Allgemeinanästhesien sehr viel sicherer gemacht, da der Opioideinsatz eine deutliche Reduktion der potenziell toxischen Dosis von Hypnotika ermöglicht.
Wirkungen und Nebenwirkungen von Opioiden
Analgesie. Opioide sind die potentesten Medikamente zur Behandlung akuter und chronischer Schmerzen. Ihre Wirkung wird durch die Bindung an Opiatrezeptoren vermittelt, die sich sowohl im zentralen als auch im peripheren Nervensystem befinden. Die Wirkstärke der einzelnen Opioide wird durch ihre Affinität zu den Opiatrezeptoren bestimmt.
Sedierung. Neben einer starken analgetischen Wirkung weisen Opioide je nach Opioidsubstanz, Dosierung und Medikationsdauer eine sedierende Wirkung bis hin zum Koma auf.
Atemdepression und Hustenreiz. Dosisabhängig kann es zu einer reduzierten Ansprechbarkeit des Atemzentrums auf CO2-Anstieg und damit zur Atemdepression bis hin zum Atemstillstand kommen. Die atemdepressorische Wirkung von Opioiden kann mit dem Opioidantagonisten Naloxon aufgehoben werden.
Patienten, die keinerlei Noxen wie Alkohol oder Nikotin konsumieren, reagieren häufig nach rascher Injektion hochpotenter Opioide wie Fentanyl und Sufentanil mit Husten.
Thoraxrigidität. Insbesondere schnelle Bolusinjektionen hochpotenter Opioide können einen erhöhten Muskeltonus von Thorax („wooden chest“) und Abdomen hervorrufen. Diese Wirkung tritt häufig bei Alfentenil und Sufentanil, aber auch bei Verabreichung eines Remifentanil-Bolus auf. Die Maskenbeatmung bei der Narkoseeinleitung kann dadurch erschwert sein.
Hämodynamische Wirkungen. Insbesondere die schnelle intravenöse Gabe eines Opioids reduziert den sympathischen und erhöht den parasympathischen Tonus (Sympathikolyse). Dies führt zu Hypotension und Bradykardie. Während Fentanyl, Sufentanil und Alfentanil eine Hypotension vorwiegend über die Verlangsamung der Herzfrequenz bewirken, reduziert sich bei der Anwendung durch Remifentanil auch der systemische Widerstand.
Wirkung am Auge. Durch die Anwendung von Opioiden kommt es zur ausgeprägten Miosis, der Engstellung der Pupillen.
Gastrointestinale Wirkungen. Die Gabe von Opioiden führt häufig zu postoperativer Übelkeit und Erbrechen, wobei mobilisierte Patienten häufiger an Erbrechen leiden als immobilisierte. Bei langfristiger Anwendung führen Opioide zur Obstipation bis hin zum Ileus, was durch die Verordnung von Laxanzien zu vermeiden ist.
Wirkung an der Haut. Ein Prozent aller Patienten entwickeln nach parenteraler Gabe von Opioiden Juckreiz. Dieser kann durch Naloxon oder subanästhetische Dosen Propofol aufgehoben werden. Der Juckreiz erreicht aber nur sehr selten Ausmaße, die diese Maßnahmen erforderlich machen.
Analgetische Potenz und Morphin
Unter analgetischer Potenz versteht man die maximal erreichbare Analgesie eines Opioids. Referenzsubstanz ist Morphin, dessen analgetische Potenz mit eins bezeichnet wird. Analgetische Potenz ist also die relative Wirkstärke im Vergleich zu Morphin.
Analgetika zur Prämedikation
Da Opioide zwar eine sedierende, aber keine anxiolytische Wirkung haben, sind diese in der Prämedikation fast vollständig von Benzodiazepinen verdrängt worden. Starke präoperative Schmerzzustände können den präoperativen Einsatz von Opioiden erforderlich machen. Ist dies der Fall, muss der Patient wegen der atemdepressiven Wirkung von Opioiden bereits präoperativ intensiv überwacht werden. Alternativ sollten, wenn möglich, Regionalanästhesieverfahren angewendet werden.
Analgetika in der Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung
Die in Tabelle 1 aufgeführten Opioide werden vielfach zur Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung verwendet. Sie unterscheiden sich erheblich hinsichtlich ihrer analgetischen Potenz und in ihrer Wirkdauer. Während Fentanyl und Sufentanil eher bei längeren operativen Eingriffen zur Anwendung kommen, eignen sich Alfentanil und besonders Remifentanil für kurze Eingriffe.
Analgetika in der postoperativen Schmerztherapie
Schmerzmessung. Schmerz ist ein subjektives Gefühl und wird von jedem Menschen unterschiedlich toleriert. Um die Schmerzstärke zu objektivieren, ist die Messung des Schmerzes erforderlich. Häufig wird hierfür die Nummerische Rating Skala (NRS) verwendet. Der Patient soll die von ihm empfundene Schmerzstärke auf einer Skala zwischen 0 (kein Schmerz) und 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) einordnen. Ziel der postoperativen Analgesie ist eine Reduzierung der Schmerzstärke bis zu einem Wert von drei oder weniger auf der NRS.
Zu erwartende postoperative Schmerzstärke. Die zu erwartende postoperative Schmerzstärke ist nicht immer mit der Größe des Gewebetraumas durch die Operation assoziiert. Starke Schmerzen sind häufig nach Tonsillektomien und auch nach endoskopischen Appendektomien zu erwarten, was möglicherweise dadurch entsteht, dass in einem bereits präoperativ entzündeten Gewebe operiert wird. Ebenfalls postoperativ stark schmerzhaft sind die Sectio caesarea, Eingriffe an der Wirbelsäule sowie traumatologische und orthopädische Eingriffe wie Hüft- und Knieendoprothesen, aber auch vergleichsweise kleine traumatologische/orthopädische Eingriffe an Händen oder Füßen.
Postoperative Schmerzen lassen sich durch präoperativ durchgeführte Regionalanästhesieverfahren wie Periduralanästhie, Plexusanästhesie, N. femoralisblockade reduzieren oder gar vermeiden. Ebenfalls hilfreich können die Injektion von Lokalanästhetika in zuvor operierte Gelenke und bei bestimmten Eingriffen eine Infiltration der Wundränder mit Lokal-anästhetika sein. Wann immer diese Maßnahmen nicht infrage kommen, empfiehlt es sich, gegen Ende der Narkose ein über die Operation hinaus wirkendes Analgetikum zu verabreichen.
Opioide in der postoperativen Schmerztherapie
Piritramid. Piritramid ist ein häufig zur postoperativen Analgesie verwendetes Opioid zur Behandlung starker Schmerzen. Es weist dieselben oben aufgeführten Wirkungen auf wie alle anderen Opioide. Es hat eine vergleichsweise geringe analgetische Potenz von 0,7, aber eine lange Wirkdauer von vier bis sechs Stunden. Dosiert wird Piritramid in 3–6-mg-Schritten bis zum Erreichen der gewünschten Analgesie. Als Nebenwirkung treten nicht selten Übelkeit und Erbrechen auf, die mit 5-HT3-Antagonisten wie Ondansetron oder mit Dimenhydrat behandelt werden.
Oxycodon. Oxycodon ist ebenfalls ein Opioid zur Behandlung starker Schmerzen. Wirkungen und Nebenwirkungen entsprechen den anderen Opioiden, seine emetische Wirkung soll jedoch schwächer sein als die von Piritramid. Seine analgetische Potenz beträgt zwei; die Wirkdauer liegt bei circa vier Stunden. Dosiert wird es in 1–2-mg-Schritten bis zum Erreichen der gewünschten Analgesie.
Nicht-Opioid-Analgetika. Alle Nicht-Opioid-Analgetika einschließlich der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) vermindern zentral und/oder peripher durch Hemmung der Cyclooxygenase (COX) die Prostaglandinsynthese. Zwar sind Prostaglandine selbst nicht schmerzauslösend, steigern aber die Schmerzrezeptorempfindlichkeit und bewirken eine Hyperalgesie. Nicht-Opioid-Analgetika wirken analgetisch und fiebersenkend. Saure Nicht-Opioid-Analgetika wie ASS, Diclofenac und Ibuprofen können in Entzündungsgewebe penetrieren und wirken zusätzlich entzündungshemmend.
Eine wichtige Nebenwirkung der Cyclooxygenase-Hemmung sind Magenbeschwerden bis hin zu gastrointestinalen Ulcera durch Verminderung der Zytoprotektion und Motilitätstörungen. Darüber hinaus sind COX-Hemmer nephrotoxisch (Kontraindikation vorbestehende Niereninsuffizienz), thrombozytenaggregationshemmend (ASS) und verursachen eine Bronchokonstriktion (Kontraindikation vorbestehendes Asthma). Als COX-Hemmung-unabhängige Nebenwirkungen können toxische Knochenmarksschädigungen, anaphylaktische Reaktionen sowie Leberschäden auftreten. Wichtig zu wissen: Alle sauren Nicht-Opioid-Analgetika bewirken eine Thrombozytenaggregationshemmung, allerdings ist diese meist reversibel. Lediglich ASS ist für die Thrombozytenaggregationshemmung therapeutisch nutzbar, weil es die COX-1 irreversibel hemmt.
Paracetamol. Paracetamol ist von allen Nicht-Opioid-Analgetika das Präparat mit der schwächsten analgetischen Potenz, aber auch mit dem schwächsten Nebenwirkungsprofil. Wichtigste Nebenwirkungen sind die Hepato- und Nephrotoxizität bei Organinsuffizienz oder Überdosierung. Die Einzeldosis beträgt 1 g i.v. über 15 min, Wirkungsbeginn bereits nach fünf bis zehn Minuten, das Wirkungsmaximum wird nach 30 Minuten erreicht. Der Mindestabstand zwischen zwei Infusionen beträgt vier Stunden. Höchstdosierung sind 4 g pro Tag. Paracetamol alleine ist selten in der Lage, postoperative Schmerzen deutlich zu reduzieren, hilft aber in Kombination mit Opioiden oder anderen Nicht-Opioid-Analgetika, deren Dosis zu reduzieren.
Metamizol. Metamizol besitzt die höchste analgetische Potenz der Nicht-Opioid-Analgetika. Wichtigste Nebenwirkung ist die Knochenmarkstoxizität. In sehr seltenen Fällen führt es zur Leukopenie (0,01–0,1 %) und Thrombopenie; in noch selteneren zur potenziell lebensbedrohlichen Agranulozytose (< 0,01 %). Klassische Symptome der Agranulozytose sind Heiserkeit, Angina, Rachenulzerationen und Fieber. Metamizol hat ein hohes anaphylaktisches Potenzial. Es bewirkt zudem eine Hypotension, insbesondere bei schneller i.v.-Infusion. Aus diesem Grund sollte es als Kurzinfusion verabreicht werden. Neben der hochpotenten analgetischen Wirkung wirkt Metamizol auch sehr gut spasmolytisch. Die Einzeldosis beträgt 1 g, Tageshöchstdosis sind 5 g Metamizol.
Ibuprofen. Ibuprofen ist ein NSAID und wirkt in niedriger Dosierung (200–400 mg) analgetisch; in höherer Dosierung (400–800 mg) entzündungshemmend und antirheumatisch.
Die Tageshöchstdosis bei Verwendung als Analgetikum beträgt 800–1.200 mg. Ibuprofen ist das am besten verträglichste NDAID. Ibuprofen ist nur oral als Tablette oder Saft verfügbar. Die Wirkung setzt nach 30 Minuten ein.
Wichtig zu wissen: Da Ibuprofen die plättchenhemmende Wirkung von ASS blockiert, sollte eine Kombination mit ASS in den Fällen vermieden werden, wo eine therapeutische Plättchenhemmung indiziert ist. Bei Patienten mit z. B. KHK steigt dann das Risiko für kardiale Ereignisse.
Koanalgetika. Koanalgetika haben nur eine geringe oder keine analgetische Wirkung, verstärken aber die Wirkung von Analgetika. Sie spielen in der postoperativen Schmerztherapie eine untergeordnete Rolle, können aber insbesondere bei vorbestehendem chronischen Schmerz eingesetzt werden.
Trizyklische Antidepressiva. Amitrytilin, Doxepin, Clomipramin und Imipramin helfen bei neuropathischen Schmerzen.
Antikonvulsiva. Carbamazepin, Phenytoin, Clonazepam sowie besonders Gabapetin und Pregabalin sind ebenfalls zur Behandlung neuropathischer Schmerzen geeignet.
Glukokortikoide. Dexamethason ist indiziert bei Nervenkompressionen.
Fazit
Mit Opioiden stehen dem Anästhesieteam hochpotente Medikamente zur Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung zur Verfügung. In der postoperativen Phase kommen sowohl Opioide als auch Nicht-Opioid-Analgetika zum Einsatz. Wann immer möglich, sollten regionale Nervenblockaden eingesetzt werden, die der systemischen Analgesie in puncto Effektivität und Nebenwirkungsprofil überlegen sind.
[1] Karow T, Lang-Roth R. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie. 23. Auflage, Thomas Karow Verlag
[2] Meißner W, Geil D. Schmerzintensität und -therapie nach operativen Eingriffen. Anästhesiologie und Intensivmedizin 2017
[3] Jage J, Laufenberg-Feldmann R, Heid F. Medikamente zur postoperativen Schmerztherapie: Bewährtes und Neues. Anästhesist 2008, Springer Medizin
[4] Zöllner C, Schäfer M. Opioide in der Anästhesie. Anästhesist 2008, Springer Medizin
