In vielen Kliniken dürfen Kinder häufig erst ab einem bestimmten Alter Angehörige auf der Intensivstation besuchen. Das Klinikum rechts der Isar in München geht einen anderen Weg und setzt auf bedingungslos angehörigenfreundliche Arbeit. Ein Erfahrungsbericht.
Wenn eine nahestehende Bezugsperson eines (Klein-) Kindes, ein Eltern- oder Großelternteil, auf der Intensivstation liegt, wissen die Betreuenden des Kindes häufig nicht, wie sie sich diesem gegenüber verhalten sollen [3, 4]. Betreuende können das jeweilige andere Eltern- oder Großelternteil, Verwandte oder Bekannte sein. Anfangs halten diese typischerweise Informationen zurück – zum Schutz des Kindes und zum Eigenschutz vor den Fragen, die das Kind vielleicht an sie stellt. Unsicherheit und Ängste bestimmen daher den Alltag. Verschiedene Fachbücher und Studien haben allerdings nachgewiesen, dass Kinder sich wünschen, die Normalität aufrechtzuerhalten [4, 5]. Die zurückgehaltenen Informationen können für Spannungen in der Eltern-Kind-Beziehung sorgen, die laut Kennedy [5] nur mit einem aufklärenden Gespräch gelöst werden können.
Durch die freien Besuchszeiten auf den Intensivstationen bekommt das gesamte therapeutische Team mehr Kontakt zu den Angehörigen des Intensivpatienten. Häufig erfährt die betreuende Pflegefachperson in Gesprächen nur „nebenbei“, dass zu dem sozialen Umfeld des Intensivpatienten auch ein oder mehrere Kinder gehören. Nur selten fragen die Betreuenden des Kindes von sich aus nach Informationen, wie sie mit dem Kind in einer solchen Situation umgehen sollten [3, 6]. Die Pflegefachperson spürt aber deren Belastung. Daher ist es Aufgabe des therapeutischen Teams, wichtige Informationen zuzuleiten. Für diese Situation hat die Organisation „ICU-Steps“ gemeinsam mit Psychologen ein Informationspapier für Eltern und Betreuende sowie ein dazugehöriges Malbuch für Kinder entworfen (Abb. 1). Das Klinikum rechts der Isar hat beide Hilfsmittel in die deutsche Sprache übersetzt [1, 2].
Klären die Betreuenden das Kind nicht auf, besteht die Gefahr, dass dieses den kritischen Zustand eines für sie wichtigen Menschen versehentlich und möglicherweise unreflektiert über Dritte erfahren [7]. Das Informationsblatt enthält daher Tipps, wie Eltern und Betreuende die Situation und damit den Umgang mit dem Kind meistern können.
Ein erster Schritt sollte ein aufklärendes Gespräch sein. Es bietet sich an, das Gespräch beispielsweise spielerisch, z. B. mit Puppen oder Bilder malend, zu begleiten. So hat das Kind die Möglichkeit, die Informationen zu verarbeiten. Der erwachsene Gesprächspartner sollte sich dabei voll und ganz auf das Gespräch fokussieren und alle Störquellen, z. B. das Telefon, ausschalten. Wie das Kind im Einzelnen aufgeklärt wird, hängt von seinem Alter und Reifegrad ab. Das Malbuch soll dabei helfen, die Situation auf der Intensivstation kindgerecht zu beschreiben [1, 2]. Im weiteren Schritt ist ein möglicher Besuch auf der Intensivstation anzusprechen. Kinder empfinden Besuche im Krankenhaus als sehr wichtig, da ihre Fantasie das reale Bild beängstigender darstellt als es in der Realität ist. Da ein Krankenhausbesuch ein Kind aber auch stark belasten kann, sollte es jederzeit den Raum haben, sich für oder gegen einen Besuch entscheiden zu können [3–5, 7–9]. Die Betreuenden sollten die Entscheidung des Kindes respektieren und unterstützen. Falls das Kind sich gegen einen Besuch entscheidet, sind ihm alternative Kontaktmöglichkeiten aufzuzeigen [2]. Eine Variante wäre, dass das Kind eine Voicemail für den Intensivpatienten aufnehmen lässt, die dem Patienten später vorgespielt wird.
Kommunikation ist alles
Ein Besuch auf der Intensivstation sollte anhand der fünf Schritte der VALUE-Kommunikation erfolgen, die speziell für die Gespräche im Intensivsetting mit Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige entwickelt wurden [10]:
V – Value: Wertschätzung gegenüber der Familie
A – Acknowledge: Registrierung und Bestätigung der familiären Gefühle
L – Listen: Der Familie zuhören, nicht unterbrechen, ausreden lassen
U – Understand: Sieh den Patienten als eine Person, als einen Menschen
E – Elicit: Entlocken von familiären Fragen
Dieses Instrument reduziert nach drei Monaten signifikant das familiäre posttraumatische Syndrom nach einem Intensivaufenthalt (PICS[-F]) [10] und findet sich in den Empfehlungen der US-amerikanischen Gesellschaft für Intensivmedizin „Society of Critical Care Medicine (SCCM)“ zur Angehörigenintegration [11].
Denn das therapeutische Team sollte für die Begegnung mit einem Kind motiviert und engagiert sein. Kind und betreuende Person benötigen eine individuelle Anleitung – vor und während des Besuchs. Im Nachgang sollte das therapeutische Team den Besuch reflektieren [2, 3, 8]. Es bedarf einer ganzheitlichen Sichtweise, um zu lernen, wie das Kind agiert [13], und um es individuell zu sehen und zu betreuen. Zeitgleich sollte das therapeutische Team den Eltern Möglichkeiten aufzeigen, wie sie ihrem Kind den Umgang mit dieser Situation erleichtern können. Dafür muss das therapeutische Team wissen, was eine fürsorgliche Begegnung ausmacht [12]. Dafür bietet die VALUE-Kommunikation eine gute Basis. Um das VALUE-geschulte therapeutische Team zu unterstützen, können in vielen Kliniken auch die klinikeigenen Seelsorger oder Psychologen hinzugezogen werden [3].
Der Besuch auf der Intensivstation
Entscheidet sich das Kind für einen Besuch, ist die Zeit des Besuchs mit dem Personal vor Ort abzustimmen. Die zuständige Pflegefachperson empfängt Kind und betreuende Person. Eine vorherige ruhige, ausführliche und kindgerechte Aufklärung über die Situation muss vor jedem Besuch auf der Intensivstation erfolgen.
Beispiel (V, U): „Deine Oma sieht gerade etwas anders aus, als du sie kennst. Sie schläft noch etwas und kann nicht allein atmen. Dafür hat deine Oma einen Schlauch im Mund, über den sie Luft bekommt. Wenn du gleich bei deiner Oma bist, kannst du ganz normal mit ihr sprechen. Du kannst ihr von deinem Hobby erzählen oder etwas aus deiner Schule, ganz wie du magst.“ (E) „Wenn du etwas nicht weißt oder etwas nicht verstanden hast, darfst du mich immer Fragen. [Pause] Hast du noch Fragen? [Pause] Na dann, lass uns die Hände desinfizieren und losgehen zu deiner Oma.“
Hygienische Aspekte wie die Händedesinfektion sollte die betreuende Person vorab zu Hause mit dem Kind üben. Die betreuende Person muss zudem den Besuch des Kindes im Krankenhaus ununterbrochen begleiten. Die Pflegefachperson sollte in Sichtnähe bleiben, um für Fragen bereitzustehen. Am Bett der Intensivpatientin bzw. des -patienten zeigt sich ein Kind oft neugierig und möchte viel über den Monitor und die Geräusche wissen. Das Kind sollte während des Aufenthalts alles fragen dürfen. Das Kind darf sein Malbuch gern mitbringen, sodass es sich während des Besuchs anderweitig beschäftigen kann [2, 4, 6, 8, 12].
Ist das Kind gut vorbereitet und konnte sich frei für den Besuch entscheiden, sind nur selten Gefühlsausbrüche zu erwarten. Häufig wirken die Kinder eher beruhigt als verängstigt [4, 7, 8].
Nach dem Besuch auf der Intensivstation sollte die Pflegefachperson gemeinsam mit dem Kind und dem Betreuenden den Besuch kurz reflektieren. („Wie hat das Kind den Intensivpatienten wahrgenommen?“) („Hat das Kind beispielsweise noch Fragen zu Geräuschen?“) Wenn das Kind gerade nicht redselig ist, könnte die Pflegefachperson alternativ das Erlebte kurz zusammenfassen.
Zu Hause sollte die Betreuungsperson das Kind weiter beobachten und ihm jederzeit die Möglichkeit geben, Fragen zu stellen. Gespräche sollten aber nicht aufgedrängt werden, da jedes Kind die Erlebnisse anders verarbeitet. Auch hier bietet es sich an, gemeinsam mit dem Kind im Malbuch zu malen oder den Besuch nachzuspielen [2].
Beispiel (E): „Und [Name des Kindes], wie war es für dich, deine Oma wiederzusehen?“ [(A, L) zuhören, Gefühle bestätigen] (V, U) „Damit deine Oma schneller wieder wach werden kann, braucht sie jetzt wieder etwas Ruhe. Ich habe das Gefühl, dass deine Oma sich sehr gefreut hat, dich zu sehen. Und du siehst auch so aus, als ob dir der Besuch gefallen hat. Zu Hause kannst du ja deinen Besuch in deinem Malbuch beschreiben oder malen. Du kannst auch gern ein Bild für deine Oma malen, und wir hängen es in ihrem Zimmer auf. Dann weiß deine Oma, dass du an sie denkst.“
Gemeinsame Routinen können eine durchgängige Kommunikation erleichtern. Eine Familie hat z. B. jeden Abend nach dem Essen gemeinsam im Malbuch gemalt und über die Situation gesprochen. So waren die Kinder immer über den aktuellen Zustand informiert, und die Eltern konnten die Gefühlslage der Kinder gut einschätzen.
Barrieren im Team
In der Diskussion zum Thema „Kinder zu Besuch auf der Intensivstation“ stellen sich im Team Fragen („Wie soll ein kleines Kind damit umgehen?“) oder fallen Argumente dagegen („Das Kind bringt doch alle möglichen Kinderkrankheiten mit und steckt den Intensivpatienten an“).
Wie beschrieben, ist die Fantasie eines Kindes häufig schlimmer als die Realität. Die Erfahrungen zeigen, dass die richtige Vorbereitung des Kindes den Umgang mit ihm auf der Station erleichtert. Umso mehr, wenn auch die Betreuenden auf den Besuch vorbereitet werden. Häufig möchte das Kind nur eine kurze Zeit bei der Intensivpatientin bzw. dem -patienten verweilen; auch ein kurzer Besuch kann ausreichend sein [4].
Kinder können und sollen frei entscheiden
Es existieren kaum Studien zu Kinderbesuchen auf Intensivstationen. Hygienische Aspekte wurden noch nicht untersucht. Es existieren aber Daten darüber, dass sich die Mortalität nicht erhöht, sondern im Gegenteil sich der Intensivaufenthalt verkürzt, wenn Kinder zu Besuch auf der Intensivstation waren [13].
Kindern den Besuch auf der Intensivstation zu gewähren, ist ein überfälliger Wandel der Zeit. Kinder können und sollen frei entscheiden, ob sie den ihnen nahestehenden Menschen auf der Intensivstation besuchen möchten oder nicht. Eltern und Betreuende können das Kind dabei unterstützen, sich zu entscheiden. Das Malbuch und das Informationspapier sind erste Tools, die den steinigen Weg ebnen können und auch auf weiterführende Beratungsstellen hinweisen. Der Besuch selbst unterstützt nicht nur die Kinder in der Verarbeitung der aktuellen Situation. Kinder bringen positive Energie auf die Intensivstationen. Die VALUE-Kommunikation und das Engagement des therapeutischen Teams sorgen dafür, dass der Besuch von Kindern eine Bereicherung für Intensivpatienten und für die Station ist. Mit jedem solcher Besuche wächst die Erfahrung im Umgang mit Kindern auf der Intensivstation. Therapeutische Teams, die sich auf den Weg machen, die bestehende Hürde für die Kinder einzureißen, werden mit einem Kinderlachen belohnt.
[1] White C. Besuch auf der Intensivstation. www.mri.tum.de/sites/default/files/seiten/malbuch_kinder_intensivstation.pdf, Zugriff: 08.09.2019
[2] White C. Informationsblatt für Eltern und Betreuer. www.mri.tum.de/sites/default/files/seiten/malbuch_kinder_intensivstation_infoblatt_dina4.pdf, Abruf: 08.09.2019
[3] Karp J, Straß C, Michels G. Besuch von Kindern als integraler Bestandteil der patienten- und angehörigenzentrierten Betreuung von erwachsenen Intensivpatienten (Children visiting as an integral part of patient- and family-centered care of adult critical care patients). Med Klin Intensivmed Notfmed 2019. doi: 10.1007/s00063–019–0541–3
[4] Knutsson S, Bergbom I. Children‘s thoughts and feelings related to visiting critically ill relatives in an adult ICU: A qualitative study. Intensive Crit Care Nurs 2016; 32: 33–41. doi: 10.1016/j.iccn.2015.07.007
[5] Kennedy VL, Lloyd-Williams M. How children cope when a parent has advanced cancer. Psychooncology 2009; 18(8): 886–892. doi: 10.1002/pon.1455
[6] Ufelmann M. Kinder sollen mitentscheiden. JuKIP 2019; 8 (3): 110–112. doi: 10.1055/a08834697
[7] Schweizer H. Soziologie der Kindheit: Verletzlicher Eigen-Sinn, 1. Aufl. 2007; VS Verlag für Sozialwissenschaften
[8] Brauchle M, Wildbahner T, Dresbach DC. „Dafür bist du (NICHT) zu klein!“: Kinder als Besuch auf der Intensivstation. DIVI 2018; 9 (2): 72–78
[9] Davidson JE, Aslakson RA, Long AC et al. Guidelines for Family-Centered Care in the Neonatal, Pediatric and Adult Intensive Care Unit. Critical Care Medicine 2017; 45 (1)
[10] Curtis JR, White DB. Practical guidance for evidence-based ICU family conferences. Chest 2008; 134 (4): 835–843. doi: 10.1378/chest.08–0235
[11] Davidson JE, Aslakson RA, Long AC et al. Guidelines for Family- Centered Care in the Neonatal, Pediatric, and Adult ICU. Critical Care Medicine 2017; 45 (1): 103–128
[12] Knutsson S, Enskär K, Golsäter M. Nurses‘ experiences of what constitutes the encounter with children visiting a sick parent at an adult ICU. Intensive Crit Care Nurs 2017; 39: 9–17. doi: 10.1016/j.iccn.2016.09.003
[13] Goldfarb MJ, Bibas L, Bartlett V et al. Outcomes of Patient- and Family-Centered Care Interventions in the ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine 2017; 45(10): 1751–1761. doi: 10.1097/CCM.0000000000002624
