Diarrhöen sind bei Patienten auf der Intensivstation keine Seltenheit. Damit Pflegende möglichen Komplikationen vorbeugen können, ist Fachwissen über die Ursachen und Entstehungsfaktoren essenziell. Nur so kann dem Pflegeproblem Diarrhö professionell begegnet werden.
Während eines stationären Aufenthalts auf der Intensivstation haben Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) häufig einen komplexen Unterstützungsbedarf unterschiedlicher Organsysteme. Im Zuge dessen kann der Fokus auf einen funktionierenden Magen-Darm-Trakt nicht immer sichergestellt werden, sodass bei einer Vielzahl der Patienten Obstipationen und Diarrhöen beschrieben werden [1]. Mit einer Prävalenzrate zwischen 14 und 21 Prozent (je nach Definition) stellt die Diarrhö ein allgegenwärtiges Problem dar [2]. Die Ernährung mittels Sondenkost, die immer frühzeitiger und häufiger erfolgt, wird häufig mit der Entstehung einer Diarrhö in Verbindung gebracht [3]. Sie ist daher immer häufiger Gegenstand der Forschung. Ebenfalls scheint das Interesse an der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö in diesem Setting anzusteigen [4]. Umso mehr sollte hierbei die Rolle der Pflegenden in den Fokus rücken. Denn sie sind nicht nur an den Maßnahmen der Ernährungstherapie, sondern auch an der hygienisch korrekten Versorgung von Patienten mit Clostridium-difficile-Infektionen beteiligt. Und vor allem haben Pflegende aufgrund ihres engen Patientenkontaktes einen umfassenden Eindruck über die Magen-Darm-Funktion ihrer Patienten und können so bei Veränderungen oder Auffälligkeiten entsprechende Interventionen veranlassen. Damit das erfolgen kann, bedarf es jedoch eines entsprechenden Fachwissens über pathophysiologische Veränderungen, Risikofaktoren, Folgeschäden und individuelle Therapieoptionen. Dieser Artikel fokussiert daher in besonderem Maße auf die Symptome Diarrhö bzw. akute Stuhlinkontinenz des Intensivpatienten.
Die Diagnose Diarrhö stellen
Die Frage, wann die Verdauung als normal bezeichnet wird, beantwortet die Literatur unterschiedlich. So definiert die WHO die Diarrhö als das Absetzen von drei oder mehr flüssigen Stuhlgängen pro Tag (oder eine höhere Defäkationsfrequenz als für den Patienten normal ist) [5]. Andere Autoren [6, 7] sehen in der Quantifizierung der Stuhlgänge nur einen geringen Indikator für die intestinale Transitzeit und empfehlen zur Definition der Diarrhö die Bristol Stool Chart [8]. Sie klassifiziert den Stuhlgang in sieben unterschiedliche Kategorien. Ein Score von 6 oder 7 klassifiziert demnach eine Diarrhö.
Die Definition der WHO ist im Vergleich zur Bristol Stool Chart allgemeiner gehalten, sodass für die Einschätzung und Diagnosestellung durch medizinisches Fachpersonal die Bristol Stool Chart genutzt werden sollte. Denn durch die visuelle Darstellung und die dazugehörige Beschreibung der jeweiligen Kategorien ermöglicht sie eine höhere Reliabilität. Somit kann eine einheitliche und objektive Klassifizierung und Verlaufsdokumentation der unterschiedlichen Stuhlveränderungen erfolgen.
Die Ursachen der Diarrhö kennen
Ist der Stuhl diarrhöbedingt verändert und die Darmverweildauer reduziert, dann bedarf es eines effizienten und intakten Sphinktermechanismus, um eine ausreichende Stuhlkontinenz sicherzustellen. Während eines intensivmedizinischen Krankenhausaufenthaltes beeinträchtigen allerdings häufig sedierende Medikamente oder Krankheiten diesen Mechanismus [9]. Die Folge: eine vorübergehende unfreiwillige Stuhlentleerung (passive Inkontinenz), die in Kombination mit einer Diarrhö im Durchschnitt bei bis zu 17,4 Prozent der Patienten zu beobachten ist [10]. Dies führt teilweise nicht nur dazu, dass der pflegerische Aufwand erheblich zunimmt, sondern es ist für die Patienten auch mit einem erhöhten Risiko für die Ausbildung von Druckulzera, Katheter- und Wundinfektionen sowie Malnutrition assoziiert [11, 12]. Eine Stuhlinkontinenz ist zudem ein signifikanter Risikofaktor für potenzielle Umgebungskontaminationen, sowohl für die direkte Patientenumgebung als auch für die Verbreitung im Patientenzimmer [13, 14].
Mögliche Ursachen für eine Diarrhö sind sekretorische, osmotische, entzündlich-exsudative sowie motilitätsgestörte Pathomechanismen, die häufig multifaktoriell ein Missverhältnis von Adsorption und intestinaler Flüssigkeitssekretion verursachen. Aufgrund der multifaktoriellen Ursachen ermöglicht die Klassifizierung in infektiöse und nichtinfektiöse Diarrhöen eine bessere Übersichtsmöglichkeit.
Infektiöse Diarrhöen. Zu den infektiösen Diarrhöen zählen zum Beispiel die Antibiotika-assoziierte Diarrhö (AAD), die Diarrhö bei immunsupprimierten Patienten, z. B. als Folge einer Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD), sowie die Clostridium-difficile-Kolitis (CDI). Gerade die Anzahl von Clostridium-difficile-Infektionen auf den Intensivstationen bzw. in den Krankenhäusern ist in den letzten Jahren zunehmend angestiegen [14]. So wurde in einer Metaanalyse bei 11 Prozent der Intensivpatienten, die Symptome einer Diarrhö zeigten, eine Clostridium-difficile-Infektion festgestellt. In der Folge mussten die Patienten länger auf der Intensivstation oder im Krankenhaus bleiben. Zudem hatten sie eine um 8 Prozent höhere Mortalitätsrate [15]. Dies unterstreicht die notwendige Einhaltung der korrekten hygienischen Maßnahmen bei sämtlichen infektiösen Diarrhöen sowie eine Beratung von Angehörigen und anderen an der Versorgung beteiligten Personen insbesondere hinsichtlich der persönlichen Händehygiene.
Eine nichtinfektiöse Diarrhö kann medikamentös, krankheits- und/oder ernährungsbedingt verursacht werden [16].
Medikamentös bedingte Diarrhöen. Bei der Behandlung des kritisch kranken Patienten mit einer gastrointestinalen Motilitätsstörung spielt die therapeutische Gabe von Prokinetika und Laxanzien eine wichtige Rolle. Jedoch scheint hier eine regelmäßige Evaluation der Indikationsstellung notwendig. Denn bis zu 25 Prozent der Diarrhöen auf den Intensivstationen sistieren, sobald die Gabe von Laxanzien und Prokinetika beendet wird [2]. Auch Antibiotika (z. B. Erythromycin oder Clindamycin) zählen zu den Diarrhö-verursachenden Medikamenten, da diese durch Veränderungen der intestinalen Mikroflora eine Antibiotika-assoziierte Diarrhö begünstigen.
Auch die Art der Medikamenteneinnahme bzw. -applikation kann Diarrhöen verursachen. Eine osmotische Diarrhö kann beispielsweise dann entstehen, wenn ein Medikament nur unzureichend durch Speichel und Verdauungssäfte verdünnt werden kann. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn es nicht oral, sondern über eine Magensonde appliziert wird, insbesondere bei postpylorischer Lage [16]. Der Grund: Einige Medikamente haben hyperosmolare Eigenschaften, z. B. Antiarrhythmika (Digitalis, Betablocker), orale Antidiabetika, Immunsuppressiva (Tacrolimus) oder Chemotherapeutika [17].
Krankenhausassoziierte Diarrhöen. Eine weitere Form ist die krankenhausassoziierte Diarrhö. Sie wird durch die vermehrte Konfrontation mit Risikofaktoren im Rahmen der stationären Behandlung begünstigt. So zählen zu den Risikofaktoren unter anderem die notwendige Verordnung bzw. Einnahme der zuvor genannten Medikamentengruppen, etwa bei chronischen Darmerkrankungen oder bariatrischen Operationen. Zusätzlich dazu kann beim kritisch kranken Patienten häufig auch eine Einschränkung der exokrinen Pankreasfunktion, Veränderungen im Gallensäuremetabolismus oder ein gestörter enterohepatischer Kreislauf auch ohne vorliegende Grunderkrankung beobachtet werden. Dies kann sog. chologene bzw. pankreatogene Diarrhöen verursachen und ist mit dem Krankenhausaufenthalt assoziiert [16].
Ernährungsbedingte Diarrhöen. Die Ernährung mittels Sondenkost wurde über einen langen Zeitraum eng mit der Entstehung einer Diarrhö in Verbindung gebracht. Vor allem die Zusammensetzung der Nahrung sowie die Menge an Ballaststoffen stehen hier in einem engen Verhältnis zur ernährungsbedingten Diarrhö. Denn durch die Weiterverarbeitung der wasserlös- lichen Ballaststofffasern entstehen kurzkettige Fettsäuren, welche eine vermehrte Wasser- und Salzresorption im Kolon ermöglichen und so die Konsistenz des Stuhls beeinflussen. Trotzdem gilt die Sondenkost nicht mehr per se als eigenständiger Risikofaktor, kann aber vor allem in Kombination mit applizierten Laxanzien, Antibiotika oder Antimykotika als Kofaktor eine Rolle spielen [16]. In jedem Fall sollte jedoch bei einer bestehenden Diarrhö ein Beginn bzw. eine Fortführung der enteralen Ernährung nicht verzögert oder beendet werden [18, 19].
Die Haut bei Diarrhö schützen
Der erste Schritt in der zielgerichteten Behandlung des Pflegeproblems Diarrhö/Stuhlinkontinenz liegt darin, die Ursache zu detektieren. Erst dann kann eine geeignete kausale Therapiesteuerung erfolgen. Ergänzend hierzu sollten der Flüssigkeitsverlust ausgeglichen und eventuelle Elektrolytverschiebungen behandelt werden. Weiterhin liegt hierzu ergänzend der pflegerische Fokus auf der Prophylaxe bzw. Behandlung von auftretenden Komplikationen.
Die Haut ist nicht nur ein sehr sensibler Indikator zur Interpretation der Versorgungsqualität, sondern steht auch in enger Verbindung mit der Patientensicherheit. Sie sicherzustellen, ist eine große Herausforderung, da bereits innerhalb weniger Minuten Verletzungen der Haut entstehen können. Denn durch die im Stuhl enthaltenen Enzyme wird bei regelmäßiger und andauernden Exposition der schützende Säureschutzmantel der Haut stark angegriffen und zerstört [20]. Hierdurch werden potenzielle Besiedelungen und/oder Infektionen der betroffenen Hautregionen, Wunden oder Punktionsstellen mit Bakterien und Pilzen gefördert [21, 10]. Auch feuchtigkeitsinduzierte Folgeschäden wie die Inkontinenz-assoziierte Dermatitis können entstehen. Bei lang anhaltender Exposition mit den Ausscheidungen kann man sie an geröteter, häufig glänzender Haut und nässenden/schuppigen Erosionen im Bereich der Hüfte, der Leiste sowie im Dammbereich erkennen [22, 23].
Weiter wird durch die notwendig werdenden Reinigungsmaßnahmen die Barrierefunktion der Haut sowohl mechanisch als auch chemisch abermals angegriffen. Gerade alkalische Reinigungszusätze können die Schutzfunktion weiter reduzieren, da sie den pH-Wert beeinträchtigen. Diese Komplikationen werden nicht nur von den Patienten als extrem unangenehm und schmerzhaft wahrgenommen, sondern führen auch zu einem verlängerten stationären Aufenthalt und einem signifikanten Anstieg des Dekubitusrisikos [21]. Zugunsten der Aufrechterhaltung der Hautschutzfunktion sollte die Reinigung deshalb möglichst zeitnah mit geeigneten Pflegetüchern und weniger mit Frotteewaschlappen/-handtüchern, Wasser und Seife erfolgen [24].
Psychische Auswirkungen auf die Patienten
Neben der rein physischen Betrachtung der Diarrhö- bzw. Stuhlinkontinenz-bezogenen Komplikationen sollten auch die psychischen Auswirkungen beachtet werden, die je nach Vigilanz des Patienten unterschiedlich stark ausgeprägt sein können. Gerade die gesteigerte Abhängigkeit vom Pflegepersonal, der Verlust der Kontinenz sowie eine eingeschränkte Privatsphäre werden in diesem Zusammenhang von den Patienten als emotional stark belastend wahrgenommen und zeigen sich etwa in Form von Stress oder Depression/Frustration [25].
Die Berücksichtigung der potenziellen Diarrhöbedingten physischen und psychischen Komplikationen hat auch einen Einfluss auf die Auswahl geeigneter Maßnahmen und Methoden des Stuhlmanagements. Als grobe Anforderungen an die Materialien könnte neben der Prävention von Umgebungskontaminationen bei erregerhaltigem Stuhl die Sicherstellung eines intakten Hautbereiches in der Perianalgegend, eine hohe Patientenakzeptanz und ein hoher Patientenkomfort, die Möglichkeit zur Bilanzierung der Stuhlmenge sowie eine einfache und sichere Anwendbarkeit durch das Pflegepersonal gestellt werden.
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