Dass Physiotherapeuten im Nachtdienst auf einer Intensivstation arbeiten, ist auf der ganzen Welt ungewöhnlich. Die meisten Leitlinien empfehlen, in der Nacht eine Ruhe einzuhalten, damit Patienten sich erholen können – aber ist das für Patienten immer von Vorteil? Schließlich beginnen die Nacht und die damit verbundene Erholung nicht mit dem Beginn des Nachtdienstes, sondern in der Regel viel später. Dazwischen gibt es viele Stunden, die für Mobilisierung, Weaning, Sekretmanagement und Delirprävention genutzt werden könnten.
Im Juni 2019 führte ein Forschungsteam des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein die MENTAL-Studie durch. Das Akronym steht für „Mobilization in the Evening to treat and prevent Delirium“ (deutsch: Mobilisierung am Abend zur Behandlung und Prävention eines Delirs). In dieser Untersuchung hatte ein zusätzliches Mobilisierungsteam, bestehend aus Pflegenden und Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten (im Folgenden: Physiotherapeuten), zwischen 21 und 23 Uhr abends Intensivpatientinnen und -patienten auf die Bettkante oder weiter mobilisiert, um Agitation zu kanalisieren, Delir zu behandeln und natürlichen Schlaf zu induzieren.
Die teilnehmenden Physiotherapeuten machten hierbei erstmalig die Erfahrung, im Nachtdienst zu arbeiten – und sie genossen die Arbeit während der Nacht, was Aussagen wie „Es ist so viel ruhiger als am Tag“ und „Die Kooperation mit den Pflegenden ist viel einfacher als während der hektischen Tageszeit“ verdeutlichten. Die Pflegenden berichteten, dass Physiotherapeuten im Nachtdienst „eine große Hilfe“ seien. Viele waren der Ansicht, dass sie „immer da sein“ sollten.
Doch ist Nachtdienst für Physiotherapeuten sinnvoll? Sollten Intensivpatienten regelhaft am Abend und in der Nacht mobilisiert werden? Was sind die Erfahrungen von Physiotherapeuten, die – in anderen Ländern – nachts arbeiten? Auf Twitter wurde ein Aufruf gestartet, dass sich nachtdiensterfahrene Physiotherapeuten melden und von ihren Erfahrungen berichten sollen. Daraufhin meldeten sich zwei Fachpersonen: Physiotherapeut Vinicius Z. Maldaner und die Fachpflegende für Intensivmedizin (Master of Health Science), Talita Silveira. Beide sind Kollegen auf einer Intensivstation des Hospital das Forças Armadas in Brasilia, der Hauptstadt Brasiliens. Sie erklärten sich dazu bereit, an einem Interview via Skype teilzunehmen. Das Interview wurde auf Englisch geführt. Die Verschriftlichung des Interviews wurde von den Teilnehmern validiert und ins Deutsche übersetzt.
In Brasilien dauert der Nachtdienst im Krankenhaus zwölf Stunden: von 19 Uhr abends bis 7 Uhr morgens. Die Tagesschicht beträgt ebenfalls zwölf Stunden. Pflegende, Physiotherapeuten und Ärzte haben gleiche Arbeitszeiten und gemeinsame Übergaben. Die interdisziplinäre Intensivstation, auf der Vinicius Z. Maldaner und Talita Silveira arbeiten, verfügt über 15 Betten. Während des Nachtdienstes sind zwei Fachpflegende, zwei Physiotherapeuten und sieben bis acht Pflegehelfer sowie ein Arzt in Hintergrund für die 15 Patienten verantwortlich.
Ruhephasen werden dadurch ermöglicht, dass die Hälfte des Teams in Rotation eine Pause von drei bis vier Stunden hat. Im Fall dringender Probleme werden Fachpflegende oder Physiotherapeuten informiert. Anzumerken ist, dass es in Brasilien aber auch Intensivstationen gibt, auf denen die Teams die ganze Nacht wach bleiben.
Herr Maldaner, Frau Silveira, vielen Dank für die Teilnahme an diesem Interview. Seit wie vielen Jahren machen Physiotherapeuten in Brasilien Nachtdienst?
Vinicius Z. Maldaner: Wir haben in Brasilien seit 2014 ein Gesetz, das besagt, dass Physiotherapeuten rund um die Uhr auf Intensivstationen anwesend sein sollten. Unser nationaler Gesundheitsdienst und unsere nationale Fachgesellschaft für Physiotherapie hatten ein Projekt zur Qualitätsverbesserung initiiert – dadurch ist das entstanden. Aber es gibt ein paar Intensivstationen, die die 24-Stunden-Besetzung von Physiotherapeuten nicht umsetzen – und die sind illegal (beide Interviewpartner lachen).
Was waren die Gründe für dieses Gesetz?
Vinicius Z. Maldaner: Vor sechs Jahren wurde die Qualität der Intensivstationen in Brasilien evaluiert. Unsere Fachgesellschaft hat an diesen Meetings teilgenommen und empfohlen, dass Physio- und Ergotherapeuten auf Intensivstationen anwesend sein sollten. Sie müssen wissen, dass sich die Kompetenzen brasilianischer und deutscher Physiotherapeuten etwas voneinander unterscheiden. Bei uns sind sie sowohl Atmungstherapeuten als auch Physiotherapeuten. Brasilianische Physiotherapeuten sind für Weaningprotokolle verantwortlich, für das Management der Beatmung und auch für Sekretmanagement und Frühmobilisierung. Die 24-Stunden-Anwesenheit von Physiotherapeuten auf der Intensivstation ist eine große Hilfe, um die Patienten schnell zu rehabilitieren.
Können Sie bitte beschreiben, wie ein Nachtdienst eines Physiotherapeuten auf Ihrer Station aussieht?
Vinicius Z. Maldaner: Als Physiotherapeuten achten wir auf das Management des Weanings und wir legen Wert auf Frühmobilisierung. Vor allem für chirurgische und medizinische Patienten, die während des Tages nicht mobilisiert bzw. nicht sitzen oder stehen konnten, etwa weil sie zum MRT oder zu anderen Untersuchungen mussten, ist am Abend Zeit dafür, sie zu mobilisieren.
Das ist schlau, aber wie gehen Sie mit der Frage „Schlaf oder Mobilisierung“ um?
Vinicius Z. Maldaner: Das ist für uns immer eine Herausforderung (lacht). Wir versuchen, die Patienten zu Beginn des Nachtdienstes zu mobilisieren, bis spätestens 22 oder 23 Uhr. Danach haben wir Ruhezeit, sowohl für Patienten als auch für Pflegende und Physiotherapeuten. Gegen 23 Uhr dimmen wir das Licht und ermöglichen es den Patienten, zur Ruhe zu kommen.
Talita Silveira: Die Pflegenden helfen bei der Mobilisierung, z. B. durch Lagerungswechsel, und sie bereiten Patienten für Untersuchungen vor. Um Ruhe für die Patienten zu ermöglichen, achten wir darauf, dass abends das Licht ausgemacht wird und laute Geräusche vermieden werden.
Was machen Sie nach der Mobilisierung, nach 23 Uhr?
Vinicius Z. Maldaner: Wir nutzen diese Zeit für Evaluation und Dokumentation. Wir machen Notizen von unseren Prozeduren im Nachtdienst und wir versuchen, unsere elektronische Datenbank zu aktualisieren. Ab Mitternacht kann eine Hälfte des Teams eine Pause von drei bis vier Stunden machen. Manchmal haben wir Patienten mit respiratorischen Problemen, Asynchronien mit der Beatmung, viel Sekret in den Lungen oder anderes. In solchen Fällen sagen uns die Pflegehelfer Bescheid. Wir machen dann ein Assessment und starten Interventionen und Therapien.
Frau Silveira, was sind die Vorteile, während der Nacht einen Physiotherapeuten auf der Intensivstation zu haben?
Talita Silveira: Für die Versorgungsqualität ist es sehr wichtig, beide Professionen im Nachtdienst auf der Station zu haben. In Brasilien verfügen Pflegende nur über grundlegendes Wissen der Beatmungsmedizin. Wenn es Probleme mit dem Weaning oder der Beatmung gibt, arbeiten Pflegende und Physiotherapeuten gemeinsam daran, die Probleme zu lösen. Das funktioniert sehr gut. Für uns Pflegende ist es natürlich auch sehr entlastend, dass Physiotherapeuten die Patienten mobilisieren.
In Deutschland wird in Fachkreisen über Nachtdienst von Physiotherapeuten auf Intensivstationen diskutiert. Wie lautet Ihre Empfehlung?
Talita Silveira: Nachtdienst für Physiotherapeuten ist eine große Hilfe für Patienten. Es wäre sehr schade, wenn die Abendstunden nicht für Rehabilitation genutzt werden würden.
Vinicius Z. Maldaner: Dem stimme ich voll und ganz zu. Deutsche Intensivstationen sollten offen sein für neue Erfahrungen.
Abschließende Bewertung
Physiotherapie während des Nachtdienstes ist auf der ganzen Welt ungewöhnlich. In Großbritannien gibt es Physiotherapeuten im Nachtdienst nur als Notdienste, in Australien nur in einzelnen Zentren als Rufdienste. In einigen Ländern, auch in Deutschland, gibt es Spätdienste für Physiotherapeuten, die bis in die Abendstunden gehen. Die meisten Leitlinien empfehlen, in der Nacht eine Ruhe einzuhalten, damit Patienten sich erholen können – aber ist das für Patienten immer von Vorteil? Die Nacht und die damit verbundene Erholung beginnen nicht um Punkt 20.30 Uhr mit dem Anfang des Nachtdienstes, sondern in der Regel viel später. Dazwischen gibt es viele Stunden, die für Mobilisierung, Weaning, Sekretmanagement und Delirprävention genutzt werden könnten.
Dass die 24-Stunden-Präsenz von Physiotherapeuten auf der Intensivstation therapeutisch sinnvoll ist, ist erwiesen: Castro et al. (2013) haben die Ergebnisse von 146 Patienten auf zwei Intensivstationen in Brasilien verglichen, die entweder sechs Stunden pro Tag oder rund um die Uhr von Physiotherapeuten betreut worden waren [1]. Patienten mit einer 24-Stunden-Betreuung (n = 73) erhielten im Vergleich zu Patienten mit einer Sechs-Stunden-Betreuung (n = 73) signifikant mehr Tagen Therapien (15 vs. 10 Tage, p < 0,0001) und wiesen eine kürzere Beatmungszeit (10 vs. 15 Tage, p < 0,0001), weniger Tage auf der Intensivstation (13,2 vs. 21,6 Tage, p = 0,0003), weniger Lungeninfektionen (35 % vs. 61 %, p = 0,0043) und eine geringere Mortalität auf der Intensivstation (27 % vs. 35 %, p = 0,04) auf – bei gleicher Krankheitsschwere in beiden Gruppen. Patienten mit 24-Stunden-Betreuung waren zudem wacher.
Rotta et al. (2018) aus Brasilien haben überprüft, ob eine tägliche 24-Stunden-Präsenz von Physiotherapeuten auf der Intensivstation im Vergleich zu einer Zwölf-Stunden-Präsenz kosteneffektiv ist [2]. In der Beobachtungsstudie wurden Patienten betrachtet, die mindestens einen Tag beatmet waren. Im Ergebnis zeigte sich, dass bei gleicher Krankheitsschwere die 24-Stunden-Präsenz von Physiotherapeuten im Vergleich zu einer Zwölf-Stunden-Präsenz mit einer kürzeren Beatmungsdauer, Verweildauer auf der Intensivstation und geringeren Kosten im Vergleich assoziiert war. Die Autoren schlussfolgerten, dass eine 24-Stunden-Präsenz von Physiotherapeuten kosteneffektiv ist.
Bei der Frage, ob Physiotherapeuten auf deutschen Intensivstationen regelhaft eingesetzt werden sollten, sind natürlich eine ganze Reihe weiterer Faktoren zu betrachten. Beispielsweise ist zu berücksichtigen, dass Physiotherapeuten genauso unter dem Fachkräftemangel leiden wie Pflegende. Wenn Physiotherapeuten im Nachtdienst arbeiten, fehlen sie im Tagdienst – wo soll also das Personal herkommen? Dennoch ist zu überlegen, ob Physiotherapeuten im Nachtdienst von Hochrisikobereichen wie Intensivstationen hierzulande eingesetzt werden sollten. Als Kompromiss wäre auch ein Spätdienst bis 23 Uhr diskutabel. Womöglich würden sie hier – ähnlich wie in Brasilien – Vorteile für die Patienten und das Team generieren sowie zu Kosteneinsparungen führen?
[1] Castro AA, Calil SR, Freitas SA et al. Pulmonary infection rate and mortality in ICU patients. Respir Med. 2013; 107 (1): 68–74
[2] Rotta BP, Silva JMD, Fu C et al. Relationship between availability of physiotherapy services and ICU costs. J Bras Pneumol. 2018; 44 (3): 184–189
