Auch in den USA ist eine neue Leitlinie zur Prävention chirurgischer Wundinfektionen erschienen. Der Autor fasst die Inhalte zusammen, bewertet ihre Bedeutung und stellt Bezüge zur KRINKO-Richtlinie her.
Chirurgische Wundinfektionen treten trotz adäquater Vorbereitung des Patienten und sorgfältiger Personal- und Umgebungshygiene bei 0,1–5 % aller Eingriffe auf (1). Ursache hierfür sind in vielen Fällen endogene Faktoren oder eine Autoinfektion, etwa aufgrund von Komorbiditäten des Patienten, Bestrahlungen oder Voroperationen. Wichtige Einflussfaktoren sind auch ein bestehendes Über- oder Untergewicht, eine Anämie oder ein Diabetes mellitus. Neben diesen patienteneigenen Faktoren beeinflussen auch die Dauer des Eingriffs, der gewählte OP-Zugang, die Erfahrung des Operateurs und nicht zuletzt das Ineinandergreifen aller Maßnahmen der Infektionsprävention das postoperative Infektionsrisiko.
Die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aus Atlanta haben kürzlich eine Bestandsaufnahme der neueren Literatur vorgenommen und daraus aktuelle Präventionsempfehlungen abgeleitet (2). Nachfolgend werden die wichtigsten Aussagen der CDC-Leitlinie zusammengefasst. Die von den CDC zugrunde gelegten Empfehlungskategorien sind aus Tab. 1 zu entnehmen.
Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP): Eine PAP soll nur dann erfolgen, wenn sie für den jeweiligen Eingriff aufgrund publizierter Daten bzw. Leitlinien indiziert ist. Der Zeitpunkt der Gabe des Antibiotikums soll so gewählt werden, dass zum Zeitpunkt des Hautschnitts bakterizide Serum- und Gewebswirkspiegel erreicht werden (Kategorie IB). Eine weitere zeitliche Eingrenzung des optimalen Dosierungszeitpunkts ist aufgrund klinischer Daten nicht möglich (ungelöste Frage). Besonders hervorgehoben wird, dass auch vor jedem Kaiserschnitt eine Prophylaxe mit einem parenteralen Antibiotikum erfolgen sollte (Kategorie IA).
Zur Frage der möglichen Dosiswiederholung während eines Eingriffs haben die Autoren keine randomisierten klinischen Studien gefunden, verweisen aber in diesem Zusammenhang auf die Empfehlungen der jeweiligen Fachgesellschaften (ungelöste Frage). Bei sauberen und sauber-kontaminierten Eingriffen soll nach Schließung der Naht keine zusätzliche Antibiotikadosis mehr gegeben werden (Kategorie IA).
Die antibiotische Spülung der OP-Region, zum Beispiel intraabdominale Spülung bei Eingriffen im Bauchraum, während eines Eingriffs kann nach Auffassung der Autoren ebenfalls nicht aufgrund von Studienergebnissen empfohlen werden (ungelöste Frage). Antibiotische Salben oder Lösungen sollen nicht auf die Inzisionsstelle aufgetragen werden (Kategorie IB). Die Verwendung von Trichlosan-imprägniertem Fadenmaterial kann jedoch erwogen werden (Kategorie II). Das Nutzen-Risiko-Verhältnis für antimikrobielle Verbände auf der Inzisionsstelle ist unklar, daher wird keine Empfehlung ausgesprochen (ungelöste Frage).
Blutzuckerkontrolle, Normothermie, Sauerstoffgaben: Der Blutzucker soll bei allen operierten Patienten, nicht nur bei Diabetikern, perioperativ auf Werte unterhalb von 200 mg/dl eingestellt werden (Kategorie IA). Für niedrigere Werte oder eine engere Eingrenzung der anzustrebenden Blutzuckerkonzentration gibt es keine ausreichende Evidenz. Ebenso kann auch kein optimaler HbA1c-Spiegel definiert werden (ungelöste Frage). Bei allen Patienten sollte perioperativ eine normale Körpertemperatur (Normothermie) aufrechterhalten werden (Kategorie IA). Bei Allgemeinnarkosen sollte vor und während der Intubation sowie bei der Extubation zusätzlich Sauerstoff gegeben werden (Kategorie IA). Zu Sauerstoffgaben bei Anästhesien ohne Intubation besteht keine wissenschaftliche Evidenz (ungelöste Frage).
Duschen und Waschen mit Antiseptika, Hautdesinfektion: Empfohlen wird ein mindestens einmaliges Duschen vor der Operation, zum Beispiel am Vorabend, mit antimikrobieller oder nicht-antimikrobieller Waschlösung (Kategorie IB). Weitere Aussagen zur Wiederholung eines solchen Duschens, zur Bedeutung der Antiseptikakomponente der Waschlösung oder zur Verwendung von chlorhexidinhaltigen Waschtüchern sind evidenzbasiert nicht möglich (ungelöste Frage).
Die präoperative Hautdesinfektion sollte mit einem alkoholbasierten Präparat durchgeführt werden, sofern keine Kontraindikation gegen Alkohol besteht (Kategorie IA). Die Verwendung eines Flüssigversieglers für das OP-Feld wird als nicht erforderlich angesehen (Kategorie II), ebenso das Aufkleben von Inzisionsfolien (Kategorie II). Intraoperativ kann erwogen werden, den OP-Bereich bei Eingriffen in kontaminierten oder schmutzigen/infizierten Geweben/Arealen mit einer wässrigen Jodophor-Lösung zu spülen (Kategorie II). Der Effekt einer nochmaligen Behandlung der Inzisions-flächen und der Haut des Schnittrandes mit Antiseptika unmittelbar vor der Schließung durch Naht ist nicht durch randomisierte klinische Studien belegt (ungelöste Frage).
Implantation von Gelenkprothesen: Einleitend gehen die Autoren kurz auf die Entwicklung der Gelenkendoprothethik in den USA ein. Derzeit werden dort pro Jahr circa 1,2 Millionen Kunstgelenke eingebaut. Hochrechnungen ergeben, dass diese Zahl bis 2030 auf circa 3,8 Millionen ansteigen wird, dabei wird leider auch die Infektionsrate von derzeit im Mittel 2,2 Prozent auf circa 6,5 Prozent steigen. Die Ursache hierfür wird in der demografischen Entwicklung und der Zunahme von älteren und mit Komorbiditäten belasteten Patienten gesehen.
Auch bei gelenkendoprothetischen Eingriffen besteht nach Auffassung der Autoren keine Evidenz für eine verlängerte Antibotikaprophylaxe nach Verschluss der Hautnaht (Kategorie IA). Für das Einlegen von Prothesen in Antibiotikalösungen vor der Implantation kann aufgrund wissenschaftlicher Daten keine Empfehlung ausgesprochen werden (ungelöste Frage). Ob die intraoperative Injektion von Corticosteroiden in das Gelenk günstige Effekte oder Nachteile bzgl. einer Erhöhung des Infektionsrisikos hat, ist ebenfalls ungeklärt (ungelöste Frage). Ebenso ist unklar, ob die Art der Thromboembolieprophylaxe einen Einfluss auf das Infektionsrisiko hat. Die Autoren konnten in der Literatur auch keine eindeutigen Hinweise dafür finden, dass die Applikation bestimmter, die Biofilmbildung hemmender Stoffe (die sie allerdings nicht im Einzelnen nennen), die Entstehung von Infektionen verhindern oder hinauszögern können. Letztlich ist auch die Bedeutung des Tragens von komplett geschlossenen Raumanzügen während der OP für die Infektionsprävention ungeklärt.
Hygienemaßnahmen bleiben unberücksichtigt
Die wichtigsten Maßnahmen zur Infektionsprävention haben sich durch neuere Daten und Studien nicht verändert. Es sind dies ein mindestens einmaliges präoperatives Duschen am Vorabend der OP (mit oder ohne Antiseptikum), eine zeitgerechte und kurz dauernde Antibiotikaprophylaxe, eine sorgfältige Hautdesinfektion sowie eine perioperative Blutzuckerkontrolle bei Diabetikern und Nichtdiabetikern. Die Blutglucosespiegel sollten dabei unterhalb von 200 mg/dl gehalten werden.
Die neue CDC-Leitlinie beschränkt sich in ihren Aussagen auf die medizinischen Maßnahmen am Patienten und das unmittelbare, perioperative Handeln der Operateure und Anästhesisten. Sie richtet sich offensichtlich in erster Linie an das ärztliche Team im OP. Pflegerische Maßnahmen wie beispielsweise das präoperative Rasieren oder der Umgang mit den Anästhesiehilfsmitteln im Einleitungsraum werden nicht thematisiert. Auch die Hygienemaßnahmen bleiben leider weitgehend unberücksichtigt, obwohl gerade auf dem Gebiet der OP-Hygiene nach wie vor sehr viele Fragen kontrovers diskutiert werden. Insbesondere bestehen unterschiedliche Auffassungen darüber, welche Anforderungen an die Raumlufttechnik in Operationseinheiten zu stellen sind.
Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts hat sich in einem 2010 formulierten Kommentar zur DIN 1946–4 dahingehend geäußert, dass aus infektionspräventiver Sicht raumlufttechnische Anlagen mit der Raumluftklasse IB (turbulente Luftströmung) ausreichend sind (3). Entgegen dieser Aussage werden jedoch bei Neubauten von OP-Einheiten meist immer noch Laminar-Airflow-Decken in die OP-Säle eingebaut. Die Aussagen der DIN 1946–4 (Ausgabe 2008) werden somit von Krankenhausarchitekten als vorrangig vor der KRINKO-Aussage angesehen. Hier wäre dringend ein klärendes Wort erwünscht.
Ein weiteres Thema betrifft den Umgang mit sogenannten septischen Patienten. Einige Hygieniker sind immer noch der Auffassung, dass Patienten mit der Wundkontaminationsklasse IV (Eingriff in septischem, infiziertem Areal) entweder am Ende des OP-Programms oder sogar in separaten OP-Einheiten operiert werden sollten. Letzteres fordert immer noch die Berufsgenossenschaft, welche in ihrem zuletzt 2013 erschienenen Anforderungskatalog für die Teilnahme am Verletztenartenverfahren weiterhin die Vorhaltung eines septischen OP-Trakts auflistet. Dieser soll über gesonderte Zugangswege für Personal und Patienten erreichbar sein.
In den meisten Krankenhäusern werden allerdings im Alltag meist differenzierte Regelungen umgesetzt. Zum Beispiel erfolgt nach einer als septisch klassifizierten Operation ein Kleiderwechsel aller Beteiligten noch im OP-Saal. Sehr kontrovers diskutiert wird dabei die Bedeutung eines Schuhwechsels.
Eine Alternative zum Kleiderwechsel im OP-Saal ist das Anlegen eines Einmal-Überkittels und sofortiges Aufsuchen der unreinen Seite der Personalschleuse, in der dann der Kleiderwechsel durchgeführt wird. Die Flächendesinfektion wird nach solchen Eingriffen meist wie eine Schlussdesinfektion durchgeführt, also unter Einbeziehung aller Flächen und der Wände bis in Greifhöhe. Es wäre sehr wünschenswert gewesen, wenn die CDC sich zu solchen Verfahrensweisen positioniert hätte. Es bleibt abzuwarten, wie sich die KRINKO in der Neuauflage der 10 Jahre alten OP-Empfehlung äußern wird. Bis dahin müssen die Standards eigenverantwortlich festgelegt werden.
(1) Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Prävention postoperative Infektionen im OP-Gebiet. Bundesgesundheitsbl 2007; 50: 377–393
(2) Berrios-Torres SI. et al. Centers for Dis- ease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surgery June 21, 2017 (online)
(3) Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Kommentar der KRINKO zur DIN 1946–4 (2008). Epidemiol Bulletin 2010; 4: 35
