Eine neue S3-Leitlinie gibt Orientierung für die intensivmedizinische Behandlung kardiochirurgischer Patienten. Sie wurde für Ärzte und Pflegende konzipiert und enthält auch viel Wissenswertes für Pflegende aus der nicht-kardiochirurgischen Intensivmedizin.
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), der deutsche Dachverband von 178 Fachgesellschaften der Medizin, hat Anfang dieses Jahres eine aktualisierte Version der „S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten – Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf“ veröffentlicht. An der Erstellung der Leitlinie (LL) waren die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG), die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF) beteiligt. Die Vorgängerversionen stammten aus den Jahren 2006 und 2011.
Die LL umfasst 328 Seiten und kann auf der Website der AWMF (www.awmf.org) kostenlos heruntergeladen werden. In insgesamt neun Kapiteln behandelt die Leitlinie verschiedene Monitoring-Verfahren, die Volumentherapie, vasoaktive und inotrope Substanzen und Zielparameter der Herz-Kreislauf-Therapie. Zudem sind Behandlungs-Algorithmen für akutes Rechts- bzw. Linksherzversagen enthalten. Auch auf die postoperativen Besonderheiten einiger kardiochirurgischer Eingriffe wird eingegangen.
Untersuchungen auf kardiochirurgischen Intensivstationen haben gezeigt, dass die Strategien und Ziele beim Einsatz positiv inotroper und vasoaktiver Substanzen sowie die Indikationsstellungen für ein erweitertes hämodynamisches Monitoring in Deutschland und Europa stark variieren. Gründe hierfür können ein Mangel an klaren Daten aus der Literatur, regionalen Vorlieben und der persönlichen Erfahrung der behandelnden Intensivmediziner sein. Intention der LL ist es daher, Empfehlungen anzubieten, die den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse und in der Praxis bewährte Verfahren berücksichtigen. Die überwiegende Mehrzahl der kardiochirurgischen Patienten soll, so die Autoren der LL, mit den Empfehlungen gut therapierbar sein.
In der LL werden drei Empfehlungsgrade (Grade of Recommendation, GoR) verwendet, die meist den Evidenzgrad widerspiegeln. Mitunter wurde der Empfehlungsgrad jedoch auf- oder abgewertet, weil Aspekte wie Sicherheit, Praktikabilität und Kosten-Nutzen-Verhältnis in der Konsensuskonferenz Berücksichtigung fanden. Die ausführlichen Begründungen der Empfehlungen sind in der LL nachzulesen. Drei GoR werden vergeben (Abb. 1).
Basismonitoring
Für kardiochirurgische Intensivpatienten in Deutschland können, so die Ansicht der LL-Autoren, das EKG, die arterielle Sättigung (Pulsoxymetrie), die Messung des zentralvenösen Venendrucks (ZVD), die Bilanzierung, die Temperaturmessung und die invasive Blutdruckmessung als Standard des Basismonitorings angesehen werden.
EKG: Mit einem GoR A wird empfohlen, dass zur kontinuierlichen EKG-Überwachung zur Arrhythmie- und Ischämiediagnostik die Ableitungen II und V5 oder alternativ II und V3 oder II und V4 oder, sofern technisch möglich, V3, V4 und V5 verwendet werden sollen.
Pulsoxymetrie: Postoperative Hypoxämien kommen – auch bei nicht-kardiochirurgischen Patienten – häufig in den ersten 48 Stunden nach der Operation vor. In einer Studie wurde die Pulsoxymetrie kontinuierlich verblindet aufgezeichnet. Zudem erfolgte in der klinischen Routine alle vier bis sechs Stunden eine Visite durch eine Pflegekraft. Bei 37 Prozent der Patienten konnten verlängerte hypoxämische Phasen (SpO2< 90%) von einer Stunde oder mehr aufgezeichnet werden. Diese wurden jedoch zu 90 Prozent bei der durch Pflegekräfte durchgeführten Visite nicht erkannt. Daher wird mit einem GoR A empfohlen, dass die Pulsoxymetrie als kontinuierliches Monitoringverfahren eingesetzt werden soll.
Zentralvenöser Druck (ZVD): Der ZVD entspricht dem Druck im rechten Vorhof, und dieser wiederum (bei fehlender Trikuspidalstenose) etwa dem enddiastolischen Druck in der rechten Kammer. Der LL zufolge ist der ZVD insbesondere bei einem Volumenmangel vermindert, hingegen bei einem Rechtsherzversagen, einer Lungenembolie, einer Perikardtamponade, einem Spannungspneumothorax und einer Hypervolämie erhöht.
In den letzten Jahren ist die Aussagekraft des ZVD zunehmend angezweifelt worden. So wird in der S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“ aus dem Jahr 2014 empfohlen, den ZVD sowohl bei perioperativen als auch bei intensivmedizinischen Patienten nicht für die Diagnose eines Volumenmangels bei spontan atmenden oder bei beatmeten Patienten heranzuziehen. Zudem kann die therapeutische Verwendung von Vasodilatatoren und Vasopressoren den ZVD „künstlich“ erniedrigen oder erhöhen.
Trotz dieser Limitationen kann die ZVD-Kurve aussagekräftige Informationen über die Herz-Kreislauffunktion und prognostische Informationen bieten. Sie soll daher kontinuierlich überwacht werden (GoR A). Somit spielt der ZVD – im Gegensatz zu beispielsweise anderen kritisch kranken Patienten – bei herzchirurgischen postoperativen Intensivpatienten durchaus eine Rolle. Der absolute ZVD soll aber nicht als Parameter des Volumenstatus verwendet werden (GoR A).
Blutdruck: In der letzten Version der LL wurde die invasive Blutdruckmessung als obligat angesehen, weil oszillometrisch nicht-invasiv gemessene Blutdruckwerte zum Monitoring kritisch kranker Patienten nicht ausreichend genau sind. Zudem ermöglicht eine invasive Blutdruckmessung die Schlag-zu-Schlag-Überwachung des Kreislaufs und somit die unmittelbare klinische Beurteilung von therapeutischen Interventionen. Daher wird mit GoR A empfohlen, dass eine kontinuierliche invasive Blutdruckmessung nach kardiochirurgischen Eingriffen durchgeführt werden soll, um schnell Kreislaufveränderungen zu erkennen und regelmäßige arterielle Blutgasanalysen durchführen zu können.
Zunehmende Beachtung und Verwendung findet seit einigen Jahren eine neue Technologie, bei der der arterielle Blutdruck am Finger mithilfe eines Fingercuffs gemessen wird. Es handelt sich demnach um eine kontinuierliche, nicht-invasive Blutdruckmessung. Bei hämodynamisch stabilen Patienten und nicht unmittelbar postoperativ kann, so die LL, die kontinuierliche nicht-invasive Blutdruckmessung eine Alternative zur invasiven Messung darstellen und angewendet werden. Allerdings wird diese Empfehlung mit einem GoR von 0 bewertet, weil die Evidenz niedrig und noch unklar ist, inwieweit das Verfahren bei Patienten im Schock, mit Arrhythmien oder ausgeprägter Hypotonie zuverlässig ist.
Erweitertes hämo- dynamisches Monitoring
Beim erweiterten hämodynamischen Monitoring unterscheidet die LL zwischen der Echokardiographie (transthorakal = TTE, transösophageal = TEE), verschiedenen Pulskonturverfahren und dem Pulmonaliskatheter (PAK). Die Autoren der LL betonen, dass ein erweitertes hämodynamisches Monitoring ausschließlich im Rahmen eines zielorientierten Behandlungskonzeptes Anwendung finden soll (GoR A). Beispielhaft seien hier einige genannt (für mehr Details siehe Abschnitt 4 „Zielparameter der Herz-Kreislauftherapie“ in der LL):
- (Zentral-)venöse Sauerstoffsättigung: SzvO2 ≥≥70% oder SvO2 ≥65% (bei hohen Werten ≥ 80 % gibt es Hinweise, dass dies mit einer verminderten Sauerstoffausschöpfung und mit einem schlechten Outcome assoziiert sein könnte, insbesondere, wenn zugleich ein erhöhter Laktatwert ≥ 2 mmol/l vorliegt)
- Mittlerer arterieller Blutdruck: MAD 65 mmHg
- Zentraler Venendruck: ZVD < 15 mmHg (individuelle Grenzwerte können nach Volumenoptimierung durch TTE/TEE oder dynamische Parameter bestimmt werden)
- Diurese > 0,5 ml/kgKG/h
- Laktat 2 mmol/l
Echokardiographie: Der Begriff beschreibt die Ultraschalldiagnostik des Herzens. Eines der genannten Echokardiographieverfahren (TTE/TEE) soll bei allen Patienten durchgeführt werden, die akute hämodynamische Störungen aufweisen und auf eine initiale Therapie nicht reagieren, um eine Diagnose zu sichern. Diese Empfehlung ist mit GoR A versehen. Außerdem sollte nach Auffassung der LL-Autoren die Echokardiographie zum Therapie-Monitoring genutzt werden, weil sie wertvolle Hinweise auf den Status von Hämodynamik und Herzzeitvolumen geben kann (GoR B). Die TTE- oder TEE-Untersuchungen sollen dokumentiert werden, damit Veränderungen im klinischen Verlauf schneller erkannt und von jedem nachvollzogen werden können (GoR A).
Pulskonturverfahren: Die kalibrierte Pulskonturanalyse zeigt nach Konsensusmeinung des Expertengremiums bei postoperativen kardiochirurgischen Patienten unter Beachtung der methoden-immanenten Grenzen eine gute Übereinstimmung zum Referenzverfahren der pulmonal-arteriellen Thermodilution und kann zum erweiterten hämodynamischen Monitoring eingesetzt werden (GoR 0). Ein Beispiel für ein Pulskonturverfahren ist PiCCO. Die Abkürzung steht für „Pulse Contour Cardiac Output“ (Pulskontur-Herzzeitvolumen).
Pulmonaliskatheter: Der LL zufolge gilt der Pulmonalarterienkatheter (PAK) seit 30 Jahren unbestritten als Goldstandard des invasiven hämodynamischen Monitorings zur Messung des Herzzeitvolumens. Er stellt nach Meinung von Intensivmedizinern unverändert ein nützliches Instrument bei der Diagnose und Behandlung einer hämodynamischen Instabilität und der Einschätzung des Volumenstatus des kritisch kranken Patienten dar.
Die Einführung alternativer Verfahren zur Herzzeitvolumenbestimmung und insbesondere die zunehmende Verbreitung echokardiographischer Verfahren hat dazu geführt, dass der Einsatz des PAK auch in der Versorgung herzchirurgischer Patienten zunehmend kontrovers diskutiert und weniger verwendet wird. In der letzten Version der LL wurde der Pulmonaliskatheter PAK sehr zurückhaltend empfohlen. In der neuen LL werden hingegen einige Indikationen genannt, bei denen der PAK zum Monitoring der Therapie angewendet werden sollte (GoR B):
- Patienten mit präoperativer Rechtsherzdysfunktion,
- Patienten mit einem Risiko für eine Rechtsherzdysfunktion und/oder pulmonalarterieller Hypertonie und zur Differenzierung der Ursache und Steuerung der Therapie eines schweren Low-cardiac-output-Syndroms (LCOS),
- Eine „Kann-Empfehlung“ (GoR 0) für den PAK besteht bei kardiochirurgischen Hoch-Risikopatienten mit komplexem Eingriff und zur Differenzierung zwischen links- oder rechtsventrikulärer Dysfunktion.
Passive leg raising: Im Kontext des hämodynamischen Monitorings wird in der LL die diagnostische Methode des Passive leg raising (PLR, „passives Anheben der Beine“) thematisiert. Die Methode ist leicht und ohne apparativen Aufwand bettseitig durchführbar. PLR stellt eine „Autotransfusion“ dar. Ziel ist es, Volumen aus dem Becken und den unteren Extremitäten zu verschieben und somit die kardiale Vorlast zu steigern. Es soll getestet werden, ob die Vorlaststeigerung zu einer Zunahme des Schlagvolumens führt (= aufsteigender Teil der Frank-Starling-Kurve). Mit dem PLR kann verhindert werden, dass die Patienten unnötig viel Flüssigkeit zugeführt bekommen, was in bestimmten Situationen, etwa beim Rechtsherzversagen, schädlich sein könnte. Mit einem GoR A wird empfohlen, PLR bei herzchirurgischen Patienten zur Abschätzung der Volumenreagibilität einzusetzen.
Klinische Untersuchung: Ein hämodynamisches Monitoring darf, so die LL, eine klinische Einschätzung des Patienten nicht ersetzen. Eine klinische Einschätzung des Patienten soll mindestens zweimal täglich und bei klinischer Verschlechterung erfolgen (GoR A).
Volumentherapie
Der LL zufolge besteht bei kardiochirurgischen Patienten in der frühen postoperativen Phase oftmals ein relativer oder absoluter Volumenmangel. Die möglichen Ursachen dafür sind vielfältig: ein kapillares Leck nach der Herzoperation mit oder ohne Einsatz der HLM, inadäquater Ersatz von Blutverlusten während der OP, Drainageverluste auf der Intensivstation, Kühlung und Wiedererwärmung oder eine präoperative Therapie mit Diuretika.
Für die Stabilisierung der hämodynamischen Situation ist sowohl während der perioperativen Phase als auch im Rahmen der Intensivmedizin eine angemessene Volumentherapie sehr bedeutsam. Bei der Verwendung von kristalloiden Infusionslösungen sollten, so die Experten, balancierte Lösungen bevorzugt werden (GoR B). Bei der Frage nach der Art des Volumenersatzes – Kristalloide oder Kolloide – kann bei kardiochirurgischen Patienten aufgrund unzureichender Evidenzlage keine Empfehlung ausgesprochen werden. Behördliche Zulassungsbeschränkungen für die Gruppe der Intensivpatienten sind bei der Wahl der Therapeutika zu berücksichtigen.
Mit diesem Hinweis lenken die Autoren der LL den Fokus auf die derzeit geführte Diskussion um die Zulassung von Hydroxyethylstärke (HES)-haltigen Infusionslösungen. Der Ausgleich einer Hypovolämie und eine hämodynamische Stabilisierung kann mit Humanalbumin vorgenommen werden (GoR 0). Jedoch wird einschränkend mit GoR A empfohlen, Humanalbumin nicht zum Ausgleich einer Hypovolämie oder zur hämodynamischen Stabilisierung beim erwachsenen, nicht-septischen Intensivpatienten einzusetzen, solange therapeutische Alternativen nicht ausgeschöpft wurden.
Positiv inotrope und vasoaktive Substanzen
Gemäß LL dient die pharmakologische Unterstützung der Herzkreislauffunktion beim kritisch kranken Patienten der Sicherstellung eines ausreichenden Sauerstoffangebotes der Organe (DO2). Dabei stellt das Herzzeitvolumen, neben dem Sauerstoffgehalt des Blutes, die wesentliche Determinante des Sauerstoffangebotes dar. In der Gruppe der positiv inotropen und vasoaktiven Substanzen sind die natürlichen Hormone Dopamin, Adrenalin und Noradrenalin, sowie Vasopressin, die synthetischen Katecholamine Dobutamin und Dopexamin, sowie die Inodilatoren, Phosphodiesteraseinhibitoren und Kalzium-Sensitizer zu nennen. Einzelheiten dazu würden den Rahmen an dieser Stelle sprengen
Detaillierte Hintergründe
Die LL enthält zahlreiche aktualisierte evidenzbasierte Empfehlungen und Behandlungsalgorithmen. Auf 328 Seiten finden sich detaillierte Hintergründe und ausführliche Erklärungen. Für Pflegende auf Intensivstationen, insbesondere in der Kardiochirurgie, stellt die LL insofern ein sehr interessantes Werk dar. Jedoch ist es nicht möglich, die Inhalte der LL an dieser Stelle auch nur annähernd vollständig darzulegen. Ein Blick in das Original ist damit allen Intensivpflegenden im wahrsten Wortsinn „ans Herz gelegt“.
