Für die parenterale Ernährung von Intensivpatienten werden in angloamerikanischen Ländern häufig PICC-Katheter genutzt. Deren Vor- und Nachteile wurden in einer Studie des Inselspitals Bern untersucht.
Die parenterale Ernährung wird bei Intensivpatienten meist über einen zentralen Venenkatheter (ZVK) durchgeführt. Der Grund liegt darin, dass die dafür eingesetzten hochkalorischen Lösungen eine hohe Osmolarität haben. ZVK haben jedoch auch deutliche Nachteile:
- Sie sind aus relativ steifem Material und werden deshalb heute nur noch für kurze Behandlungszeiträume von wenigen Tagen von der Ellenbeuge aus gelegt. Bei Intensivpatienten mit vorhersehbarer längerer Liegedauer von mehreren Wochen wird dagegen die Insertion über die Vena jugularis oder Vena subclavia bevorzugt.
- Der Verbandwechsel an den letztgenannten Insertionsstellen erfordert versiertes Personal. Leicht kann es dabei dazu kommen, dass der Katheter verrutscht. Dies muss erkannt werden, da ein zu weites Hineingleiten des Katheters in den rechten Herzvorhof zu Herzrhythmusstörungen führen kann.
- Das Konnektieren von Infusionslösungen erfolgt am Katheterkonus in Halsnähe. Diese Manipulation darf nicht von Personen ohne Pflegeausbildung durchgeführt werden. Es besteht ein Risiko, dass Luftaspirationen in den Katheter ausgelöst werden, wenn der Patient während des Wechsels einer Infusionslösung einatmet. Hierdurch kann es zu einer lebensbedrohlichen Luftembolie in die großen Gefäße kommen.
Für Patienten, die über mehrere Monate parenteral ernährt werden müssen, bietet sich als gut geeignete Alternative ein sogenannter „peripher inserierter zentraler Venenkatheter“ (peripherally inserted central venous catheter, PICC) an.
Im Gegensatz zu den USA haben PICC in Deutschland bisher noch wenig Beachtung gefunden. In angloamerikanischen Ländern werden sie jedoch viel verwendet. Sie zeichnen sich durch ein kleines Lumen, ein weiches Material und demzufolge eine hohe Biegsamkeit aus. Die Einführung erfolgt von peripheren Armvenen aus in die obere Hohlvene, jedoch mit deutlichem Abstand der Spitze zum rechten Herzvorhof.
PICC ermöglichen die Gabe von hochkalorischen Lösungen zur parenteralen Ernährung, die Gabe von parenteralen Medikamenten, zum Beispiel Antibiotika, und die Applikation von Chemotherapeutika. Bei sorgfältiger Pflege können sie über mehrere Monate genutzt werden. In den USA sind diese Katheter bei onkologischen Patienten inzwischen sehr viel verbreiteter als Port-Systeme oder getunnelte Katheter, wie Hickman-Katheter. Dass PICC in Europa bisher kaum angenommen wurden, liegt vor allem daran, dass entsprechende klinische Erfahrungen fehlen.
Ein Nachteil von PICC ist allerdings die periphere Insertionsstelle. Durch den am Arm austretenden Katheter wird die Bewegungsfreiheit des Patienten deutlich eingeschränkt. Die Körperhygiene, beispielsweise das Duschen und Baden, ist erschwert. Die Insertionsstelle muss zudem regelmäßig verbunden werden, während sie bei Port-Systemen nach guter Einheilung offen gehandhabt werden kann.
Studie am Schweizer Inselspital
Am Inselspital in der Schweizer Hauptstadt Bern, einem Klinikum der Maximalversorgung, wurden 2014 PICC für die parenterale Therapie von stationären und ambulanten Patienten eingeführt. Intensive Schulungen, eine Informationskampagne sowie eine fortlaufende Betreuung der Patienten und der ambulanten Teams begleiteten die Nutzungsdauer der Katheter. Ein Autorenteam des Inselspitals berichtete kürzlich über die dabei gewonnenen Erfahrungen (1).
Die Evaluation erfolgte in Form einer prospektiven Beobachtungsstudie. Die Indikation für die Anlage eines PICC war die Notwendigkeit einer onkologisch oder nicht-onkologisch begründeten intrave-nösen Infusionstherapie für Zeiträume von mehr als sieben Tagen. Als Standardkatheter wurde ein einlumiger 4-French-PICC aus Polyurethan (Pro-PICC CT, Firma medCOMP) verwendet. Die Anlage der Katheter wurde mit maximalen sterilen Barrieremaßnahmen durchgeführt. Für die Hautantisepsis vor der Insertion wurde ein alkoholisches Desinfektionsmittel mit Zusatz von 2 % Chlorhexidin verwendet. Die Katheterinsertion erfolgte mittels direkter perkutaner Punktion unter Ultraschalldarstellung der Zielvene. Die Lage der Katheterspitze in der oberen Hohlvene wurde fluoroskopisch kontrolliert. Der Katheter wurde mit einer stabilen Klebebrücke am Arm fixiert (STATLOCK, Firma Barmedical). In den ersten 24 Stunden wurde die Insertionsstelle wegen Nachblutungsgefahr mit steriler Gaze verbunden, danach mit einem Chlorhexidin-Gelpadverband (Tegaderm CHX, Firma 3M). Dieser wurde nach entsprechender Schulung alle sieben Tage, bei Verschmutzung, Unterblutung oder Ablösung auch früher, gewechselt. Bei ambulanter Nachbetreuung außerhalb der Klinik wurden als antibakterielle Verbände Silber-Alginatverbände verwendet. Vor jeder Konnektion am Katheter wurde der Konus desinfiziert und die Durchgängigkeit durch Anspülen mit 0,9 % NaCl-Lösung überprüft. Nach der Anwendung wurde der Katheter erneut mit NaCl gespült und mit 200 Einheiten Heparin geblockt. Außerhalb der Klinik erfolgte die Blockung mit vorbefüllten Citrat-Spritzen (DuraLock, ebenfalls von der Firma medCOMP). Der Konus des Katheters wurde bei Entlassung mit einem nadellosen Ventilkonnektor (NeutraClear, Firma ICU medical) verschlossen, der vor jeder Nutzung ebenfalls desinfiziert wurde. Dem Patienten wurde nach mündlicher Einweisung ein Handbuch über die korrekte Katheterbenutzung, die Nutzung des Membrankonnektors, die Verbandtechnik und die Blockung ausgehändigt. Die Hygieneregeln, etwa die Durchführung der Händehygiene, wurden exakt geschult. Der klinische Verlauf wurde während der Nutzungsdauer des Katheters verfolgt und dokumentiert.
In dem zweijährigen Zeitraum wurden 135 PICC bei 124 Patienten gelegt. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 60,5 Jahren. 56,5 Prozent der Patienten waren Frauen, 86,3 Prozent waren onkologische Patienten. Bei den infundierten Lösungen handelte es sich in 71,9 Prozent um onkologische Chemotherapeutika, in 17,8 Prozent um Antibiotika, in 5,9 Prozent um parenterale Ernährungslösungen und in drei Prozent um Blutprodukte. Der einlumige Standardkatheter wurde in 97,8 Prozent der Fälle gelegt, die restlichen Patienten benötigten aus Kompatibilitätsgründen Versionen mit mehr als einem Lumen. Häufigste Insertionsorte waren die Vena basilica und die Vena cubiti (80,7 bzw. 17,0 %). Im Median lagen die Katheter für 62 Tage, die Streuung betrug zwei bis 450 Tage. Gründe für die Entfernung des Katheters waren das Behandlungsende der parenteralen Therapie (86 Fälle, 63,7 %), Tod ohne kausalen Bezug zum Katheter (18 Fälle, 13,3 %), Infektionen (7 Fälle, 5,2 %), Dislokationen (7 Fälle, 5,2 %) und Thrombosen (2 Fälle, 1,5 %).
Bei den Infektionen handelte es sich in fünf Fällen um bakteriämische Episoden mit positiver Blutkultur. Bei zwei weiteren Infektionen handelte es sich um Lokalinfektionen an der Insertionsstelle mit sichtbarer Eiterbildung. In diesen beiden Fällen wurde kein Kulturabstrich abgenommen. Alle sieben Infektionen führten zur Entfernung des Katheters. Die errechnete Inzidenz Katheter-assoziierter Septik-ämien betrug 0,48 pro 1 000 Katheterliegetage. Die Gesamtkomplikationsrate über die Liegedauer betrug 4,5 pro 1 000 Katheterliegetage.
PICC relativ komplikationsarm
Die Autoren bewerten ihre Ergebnisse in Relation zu denen anderer Gruppen, die über die Einführung von PICC berichteten. Die Rate Katheter-assoziierter Septikämien lag in einer vergleichbaren Studie mit ebenfalls überwiegend onkologischen Patienten mit 0,95 pro 1 000 Katheterliegetage deutlich höher als in der vorliegenden Beobachtungsstudie. In einer überwiegend an ambulanten onkologischen Patienten durchgeführten Studie lag sie dagegen bei 0,05 pro 1 000 Katheterliegetage. Die Autoren sehen ihre eigenen Ergebnisse hinsichtlich der Infektionsrate innerhalb dieses Bereiches. Andere Komplikationen, die zur Entfernung des Katheters zwangen, traten häufiger auf als Infektionen (Gesamthäufigkeit 17,8 %).
Die Studie zeigt, dass PICC bei fachkompetenter Einführung durch ein interdisziplinäres Team relativ komplikationsarm über längere Zeiträume genutzt werden können. Die medizinischen und pflegerischen Behandlungsteams haben sich von den Vorteilen der PICC überzeugen lassen. Die gute Akzeptanz ließ sich bei kontinuierlicher Begleitung durch das Studienteam über zwei Jahre aufrechterhalten.
Die Rate der Komplikationen, die zur Entfernung des Katheters zwangen, war mit 23,0 Prozent über die gesamte Nutzungszeit allerdings relativ hoch. Eine kürzlich publizierte Übersichtsstudie zeigte, dass die entsprechende Rate bei Port-Kathetern in verschiedenen Zentren mit lediglich etwa 15 bis 20 Prozent deutlich geringer war (2). Dabei muss jedoch berücksichtigt werden, dass die mediane Liegedauer von Port-Kathetern mit 240 bis 340 Tagen üblicherweise drei- bis viermal so lang ist wie die hier für PICC-Katheter angegebene mediane Liegedauer von 62 Tagen (2, 3). Die Indikation für beide Kathetertypen sollte daher sorgfältig abgewogen werden. Ist abzusehen, dass eine parenterale Therapie über mehr als zwei bis drei Monate erfolgen muss, so sollte die Entscheidung eher für einen Port-Katheter fallen.
Eine Mittelstellung zwischen diesen beiden Kathetertypen nehmen partiell implantierte, getunnelte Katheter wie Hickman-Katheter ein (4). Sie besitzen gegenüber Port-Systemen den Vorteil einer Insertion ohne operativen Eingriff in Vollnarkose. Meist werden sie durch ein radiologisches Interventionsteam in Lokalanästhesie gelegt. In der Anwendung erlauben sie die Gabe verschiedener, auch miteinander nicht kompatibler Medikamente, Bluttransfusionen, Chemotherapeutika und Ernährungslösungen. Da sowohl Port-Systeme als auch Standard-PICC lediglich über ein Lumen verfügen, sind derart komplexe Anwendungen mit ihnen nicht möglich. Hickman-Katheter werden daher für Anwendungen einer Knochenmarktransplantation oder einer intensiven Induktionstherapie bei Leukämien bevorzugt eingesetzt (5).
Ob sich PICC in Europa durchsetzen werden, bleibt abzuwarten. Neben der Akzeptanz durch das Personal geht es auch um die Patientenakzeptanz. Hier bieten Port-Katheter den Vorteil einer freien Beweglichkeit der oberen Extremität, eines sicheren Hautabschlusses und damit einer größeren Freizügigkeit bei sozialen und sportlichen Aktivitäten. Andererseits ist der Verlust eines PICC – im Gegensatz zu einem Port – auch kein schwerwiegendes Ereignis. Für einen neuen PICC kann zunächst die andere Körperseite (anderer Arm) genutzt werden und dann nach Abheilung der ersten Insertionsstelle wieder der primäre Arm.
(1) Lo Priore E et al. The role of a surveillance programme for introducing peripherally inserted central catheters. Swiss Medical Week-ly 2017; 147: w 14441 (online)
(2) Matiotti-Neto M et al. Percutaneous versus cut-down technique for indwelling port placement. Ann Surg 2017; 83: 1336–1342
(3) Madabhavi I et al. A study of use of „PORT“ catheter in patients with cancer. Clinical Medicine Insights: Oncology 2017; 1–6 (online)
(4) Yeral M et al. Tunnelled central venous catheter-related problems in the early phase of haematopoietic stem cell transplanta- tion and effects on transplant outcome. Turk J Hematol 2015; 32: 51–57
(5) Wu O et al. Hickman catheter and implantable port devices for the delivery of chemotherapy: a phase II randomised controlled trial and economic evaluation. Br J Cancer 2016; 114: 979–985
