Im Jahr 2007 wurde erstmals eine Intensivstation als „angehörigenfreundlich“ zertifiziert, heute sind es rund 200 im gesamten deutschsprachigen Raum. Am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, wurde nun erstmals untersucht, wie sich die Zertifizierung auf die Zufriedenheit von Angehörigen und auf die Einstellung der Mitarbeiter hinsichtlich offener Besuchszeiten auswirkt.
Die Aufnahme und Behandlung auf einer Intensivstation (ITS) ist nicht nur für die Patienten, sondern auch für die Familien sehr belastend (1). Emotionale Schocks, Isolation, Irritation und andere Gefühle können bei Angehörigen von Intensivpatienten zu einer Posttraumatischen Belastungsstörung, Angstzuständen und Depression sowie letztlich zum sogenannten Post-Intensiv-Care-Syndrom führen (1). Angehörige benötigen daher eine gezielte Information und Betreuung durch Mitarbeiter der ITS (2).
Aufgrund der positiven Effekte für Patienten und Angehörige während und nach einer kritischen Erkrankung werden offene Besuchszeiten auf der ITS empfohlen (1). Familienpräsenz kann jedoch zu einem erhöhten Pflegeaufwand führen, etwa weil Angehörige in bestimmten Situationen aus dem Zimmer gebeten werden müssen oder weil sie einer gezielten Information durch das Pflegepersonal bedürfen (3).
Die Besuchsregelung auf Intensivstationen wird unter Pflegenden seit Jahren international diskutiert. Interessant ist dabei, dass der Anteil von ITS mit offenen Besuchsregeln von Land zu Land sehr unterschiedlich ist. So weisen etwa in Frankreich 24 Prozent und in den Niederlanden 14 Prozent der ITS offene Besuchszeiten auf. In den USA sind es zehn Prozent, in Spanien vier Prozent und in der Schweiz lediglich drei Prozent.
Es sind bislang keine Daten verfügbar, wie viele deutsche ITS offene Besuchszeiten aufweisen. Zu konstatieren ist jedoch, dass es hierzulande erhebliche Anstrengungen gegeben hat, um die Besuchszeiten angehörigenfreundlich zu gestalten. Die positive Entwicklung ist vor allem auf das Zertifikat „Angehörigenfreundliche Intensivstation“ zurückzuführen, das im Jahr 2007 vom Verein Pflege e. V. ins Leben gerufen wurde. ITS erhalten dieses Zertifikat, wenn dort Angehörige „jederzeit willkommen“ sind. Mittlerweile sind rund 200 ITS im deutschsprachigen Raum als angehörigenfreundlich zertifiziert.
Auswirkungen erstmals empirisch untersucht
In einer Pilotstudie wurde die Zertifizierung „Angehörigenfreundliche Intensivstation“ nun erstmals wissenschaftlich evaluiert. Die Untersuchung erfolgte vom 1. August 2014 bis zum 31. Januar 2016. Ziel war der wissenschaftliche Nachweis einer höheren Zufriedenheit von Angehörigen aufgrund der Zertifizierung „Angehörigenfreundliche Intensivstation“. Als zweite Hypothese wurde formuliert, dass die Zertifizierung die Einstellung von Mitarbeitern der ITS zu offenen Besuchszeiten verbessert.
Die Erhebung erfolgte in Form einer prospektiven kontrollierten Vorher-Nachher-Studie: Vier Monate vor und vier Monate nach der Zertifizierung einer neurochirurgischen ITS des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Kiel, als „angehörigenfreundlich“ wurden Angehörige und Mitarbeiter mittels validierter Fragebögen befragt. Eine kombinierte neurologische ITS und Stroke Unit, auf der keine Zertifizierung stattfand, diente als Kontroll-ITS.
Um die Einstellung der Mitarbeiter über einen längeren Zeitraum erfassen zu können, wurde ein Jahr nach der Implementierung eine dritte Befragung der Mitarbeiter durchgeführt.
Die Interventions-ITS wies bei Untersuchungsbeginn zehn Betten für erwachsene Patienten auf. Die Kontroll-ITS hatte sechs Betten, befand sich auf derselben Etage und wies einen ähnlichen Personalschlüssel auf. Vor Studienbeginn waren die Besuchszeiten auf beiden ITS auf 15 bis 18 Uhr beschränkt. Ausnahmen waren hier Neuaufnahmen und sterbende Patienten.
In die Studienzeit fielen zahlreiche strukturelle Herausforderungen und Veränderungen auf den beiden Stationen. So wechselte auf der Interventions-ITS der ärztliche Direktor und führte neue Behandlungsleitlinien ein. Ebenso wechselte die Teamleitung, und die organisatorische Verantwortung der ITS wurde in eine andere Disziplin gelegt, was neue intensivmedizinische Verfahren zur Folge hatte. Zudem wurde ein elektronisches Patientendatenmanagement implementiert und nach drei Monaten wieder abgeschafft. Darüber hinaus stieg der Prozentsatz der Krankheitsausfälle von 8,3 Prozent im Jahr 2013 auf 11,8 Prozent im Jahr 2014. Auf der Kontroll-ITS wechselte ebenfalls die Teamleitung, die Anzahl der Pflegenden wurde reduziert, und die Station wurde zur Spezialeinheit für die Krankenpflegeausbildung. Ab 2014 wurden von beiden ITS täglich Pflegende rekrutiert, um andere ITS bei Krankheitsausfall zu unterstützen.
Eine ITS als „angehörigenfreundlich“ zu zertifizieren, bedeutet, dass alle festen Besuchszeiten abgeschafft werden und Angehörige rund um die Uhr anwesend sein können. Die Implementierung der offenen Besuchszeit wurde im Team der Interventions-ITS im Voraus besprochen, und die Mehrheit stimmte dem Projekt zu. Vor der Durchführung fanden zwei Informationstreffen und nach der Einführung zwei weitere Evaluationssitzungen statt.
Zusätzlich zur uneingeschränkten Besuchszeit wurde auf der Interventions-ITS der Wartebereich verbessert, indem Stühle und Tische, Wasser und Informationsbroschüren für Familien bereitgestellt wurden. In der Broschüre sind primär ITS-bezogene Strukturen und Prozesse erläutert. Sie enthält zudem pflegebezogene Informationen, damit Angehörige die Patientenversorgung unterstützen können.
Die Umsetzung der offenen Besuchszeit wurde im Dezember 2014 durch eine Zertifizierung vom Pflege e. V. bestätigt. Die Interventions-ITS erhielt ein Poster mit dem Zertifikat „Angehörigenfreundliche Intensivstation“, das in der Nähe des Eingangs der Intensivstation platziert wurde.
Angehörige und Mitarbeiter wurden befragt
Angehörige: Alle Angehörigen von Patienten, die mindestens 48 Stunden auf der Interventions-ITS behandelt wurden, wurden in die Studie eingeschlossen und um ihre Teilnahme gebeten. Angehörige, bei denen kein Einverständnis vorlag oder die nicht auf Deutsch lesen und schreiben konnten, wurden ausgeschlossen. Die Befragungen der Angehörigen erfolgten vier Monate vor (August bis November 2014) und vier Monate nach (Januar bis April 2015) der Einführung offener Besuchszeiten auf der ITS. Angehörige, die an der Studie teilnahmen, erhielten den ins Deutsche übersetzten und validierten Fragebogen „Family Satisfaction in the Intensive Care Unit“ (FS-ICU) (4) und einen frankierten Briefumschlag. Die Angehörigen wurden darum gebeten, den Fragebogen innerhalb von vier Wochen auszufüllen und zurückzusenden.
Die Zufriedenheit der Angehörigen wurde am Gesamtscore des Fragebogens gemessen. Die eingesetzte Kurzform des Fragebogens besteht aus 24 Items. Abgefragt werden unter anderem die Zufriedenheit der Gesamtversorgung, die Qualität der Information und die Entscheidungsfindung. Die Anzahl der Fragen wurde aufgrund der Fokussierung der Studie auf die Auswirkungen auf die Pflegequalität auf 22 reduziert; die Angaben zur Kommunikation und Unterstützung durch Ärzte wurden gestrichen. Die Punkte wurden auf einer Skala von null bis 100 (sehr schlecht = 0–24, schlecht = 25–49, gut = 50–74, sehr gut = 75–99 und ausgezeichnet = 100) umcodiert und dann gemittelt, um die Gesamtpunktzahl zu berechnen. Um die Auswirkung des verbesserten Wartebereichs zu bewerten, wurde der einzelne FS-ICU-Punkt zur Bewertung des Wartebereichs als sekundäres Ergebnis verwendet. Zusätzlich wurden die Angehörigen auf einer visuellen Analogskala von null bis 100 zu ihrer Zufriedenheit mit der Besuchsregelung befragt, wobei höhere Werte eine höhere Zufriedenheit indizieren.
Mitarbeiter: Pflegende, Ärzte, Therapeuten und das Servicepersonal beider ITS wurden über die Studie informiert und um ihre Teilnahme gebeten. Die Rekrutierung wurde im ersten Monat der Vorphase (August 2014) und im letzten Monat der Nachphase (April 2015) durchgeführt. Um die Nachhaltigkeit zu evaluieren, fand im Januar 2016, ein Jahr nach der Implementierung, eine dritte Evaluation statt.
Die Mitarbeiter wurden gebeten, den Fragebogen „Überzeugungen und Einstellungen zu Angehörigenbesuchen im Intensivbereich“ (BAVIQ) zu beantworten (5). Der BAVIQ enthält 19 Fragen zu den Überzeugungen von Mitarbeitern zu den Folgen von Besuchsregelungen und elf Fragen zur Einstellung von Mitarbeitern. Der Mittelwert der Einstellungen wurde als primäres Ergebnis verwendet. Als sekundäres Ergebnis und Maß für mögliche negative Nebenwirkungen wurde eine visuelle Analogskala von null bis 100 hinzugefügt, um den subjektiv empfundenen Stress von Verwandten zu bewerten, wobei höhere Werte eine höhere Belastung anzeigen. Darüber hinaus fanden ein und sechs Monate nach der Zertifizierung zwei Evaluationssitzungen mit den Mitarbeitern der Interventions-ITS statt.
Ergebnisse der Befragungen
Von 191 Angehörigen, die die Einschlusskriterien erfüllten, nahmen 46,1 Prozent (n = 88) an der Studie teil. Von diesen waren 48,9 Prozent (n = 43) auf der Interventions-ITS (vorher: n = 28, nachher: n = 15) und 51,1 Prozent (n = 45) auf der Kontroll-ITS (vorher: n = 23, nachher: n = 22). Die meisten Verwandten waren weiblich (61,4 %, n = 51), und das Durchschnittsalter betrug 52 Jahre. Etwas weniger als die Hälfte waren Ehepartner oder lebten in enger Beziehung (42,7 %, n = 35). 32,9 Prozent (n = 27) waren Kinder der Patienten. Die meisten befragten Angehörigen besuchten den jeweiligen Patienten fünf bis sieben Mal pro Woche (76,8 %, n = 63).
Von den Mitarbeitern beider ITS wurden 191 Fragebögen für alle drei Messungen zurückgegeben (65 % der möglichen 294 Fragebögen). 46 Prozent (n = 88) stammten von der Interventions-ITS (vorher: n = 41, nachher: n = 26, ein Jahr nachher: n = 21) und 54 Prozent (n = 103) von der Kontroll-ITS (vorher: n = 43, nachher: n = 36, ein Jahr nachher: n = 24). Es gab keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Alters, Geschlechts oder der Berufsjahre.
Angehörige: Auf der Interventions- und Kontroll-ITS konnte kein signifikanter Unterschied bei der allgemeinen Angehörigenzufriedenheit festgestellt werden. Die Untersuchung zeigte jedoch, dass die Zufriedenheit mit der Besuchszeit und die Zufriedenheit mit dem Wartebereich auf der Interventions-ITS deutlich höher waren als auf der Kontroll-ITS.
Mitarbeiter: Bei den Mitarbeitern konnten zu allen drei Befragungszeitpunkten keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der Einstellungen zu offenen Besuchszeiten festgestellt werden. Auch bei Stress durch Besuche von Angehörigen unter Verwendung der visuellen Analogskala zeigte sich kein Unterschied zwischen den Stressunterschieden durch Besuche von Angehörigen. Die Bewertung einzelner Einstellungen und Überzeugungen zeigte ebenfalls keine signifikanten Unterschiede. Die zwei Evaluationstreffen mit den Mitarbeitern der Interventions-ITS identifizierten die folgenden von den Mitarbeitern wahrgenommenen Herausforderungen (Beispielzitate): „Verwandte sind im Allgemeinen gut, manche aber nicht“, „die Türklingel ist schwierig, weil jemand da sein muss, um den Familien den ganzen Tag die Tür zu öffnen“, „Verwandte ab sieben Uhr am Morgen sind störend, wegen des engen Zeitplans für Waschen, Untersuchungen oder Operationen“. Es gab jedoch auch positive Aussagen wie: „Patienten und Verwandte haben einen klaren Nutzen.“
Was lässt sich schlussfolgern?
Angehörige: Die Untersuchung ergab keinen Effekt der Umsetzung einer offenen Besuchsregelung. Dieses Ergebnis steht im Gegensatz zu Berichten aus den USA, wonach offene Besuchszeiten die allgemeine Zufriedenheit von Familien und Mitarbeitern verbessern (1). Eine andere Studie aus Saudi-Arabien wiederum zeigte auf, dass offene oder eingeschränkte Besuchszeiten keinen Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit haben.
Angehörige haben, unabhängig von der Anzahl der Besuchsstunden, weiterhin die gleichen Bedürfnisse, und eine Besuchsregelung kann nur begrenzte Auswirkungen darauf haben, ob diese Bedürfnisse befriedigt werden können oder nicht (2).
Die offenen Besuchszeiten wurden auf den Untersuchungs-Intensivstationen des UKSH zur Qualitätsverbesserung durchgeführt, und die Implementierung erfolgte in Übereinstimmung mit den aktuellen Richtlinien. Nichtsdestotrotz werden Projekte zur Qualitätsverbesserung in einen Kontext eingebettet, und ungeplante Änderungen von Kontextelementen wie organisatorischen Änderungen wie die im Setting beschriebenen Herausforderungen können sich ebenfalls auf die Zufriedenheit der Familien auswirken.
Mitarbeiter: In der Studie konnten keine Veränderungen bei der Haltung und den Überzeugungen vor und nach der Einführung offener Besuchszeiten nach- gewiesen werden. Für dieses Ergebnis gibt es mehrere Erklärungen. Erstens führt die Intervention selbst nicht notwendigerweise zu einer veränderten Einstellung und Überzeugung der Mitarbeiter. Faktoren wie Teambildung oder Reflexion können geeigneter sein, um einen Kulturwandel zu bewirken, als die Besuchsregelung zu ändern (1).
Zweitens kann die Intervention zu einer höheren Arbeitsbelastung führen und sich somit auf die Einstellungen und Überzeugungen der Mitarbeiter auswirken. Auf beiden Intensivstationen nahmen die wahrgenommenen Belastungsniveaus jedoch zu, was kaum auf die Intervention zurückgeführt werden kann, wohl aber eher auf die beschriebenen Herausforderungen sowie generelle Veränderungen in der Intensivpflege in Deutschland.
Trotz der allgemeinen Annahme, dass Angehörige für das Wohlbefinden der Patienten wichtig sind, können offene Besuchszeiten die Pflege beeinträchtigen. Dies ist auf ITS mit einer ausreichenden Zahl und erfahrenen Pflegenden jedoch nicht der Fall. Das Projektteam konnte beobachten, dass das Pflegeteam der Interventions-ITS durch die offene Besuchsregelung polarisiert wurde und es in der zweiten und dritten Erhebung kaum noch Mitarbeiter gab, die die Intervention eher ja oder eher nicht befürworteten. Entweder entschieden sie sich für „ja“ oder „nein“: Die Mehrheit wollte sie behalten, aber es wurden intensive Diskussionen darüber geführt. Aufgrund des vermehrten Arbeitsstresses der Pflegenden in den Morgenschichten auf der Intensivstation wurde die Information im Besuchereingang leicht verändert: „Liebe Besucher/innen, Sie sind jederzeit willkommen. Um Ihre Fragen und Wünsche können wir uns idealerweise ab 11 Uhr kümmern“.
Die Stärken der Pilotstudie liegen in der Verwendung eines kontrollierten Designs zur Evaluation nachhaltiger Veränderungen und der Verwendung validierter Fragebogeninstrumente. Eine weitere Stärke ist der Einsatz partizipatorischer Maßnahmen, um Mitarbeiter in die Entwicklung und Durchführung der Intervention einzubeziehen. Die Studie hat auch Einschränkungen. Nur zwei Intensivstationen mit einer geringen Anzahl von Befragten in einem Krankenhaus wurden untersucht, wodurch die Generalisierung und die statistische Aussagekraft der Ergebnisse reduziert wurden. Während der Studie kam es zudem zu unvorhergesehenen Veränderungen im Setting, die möglicherweise die Wirkung der Studienintervention beeinflusst haben. Im Gegensatz dazu waren die Veränderungen zwischen Intervention und Kontroll-ITS ähnlich. Der Rückgang der niedrigen Teilnahmequoten bei Angehörigen und Mitarbeitern mag die Ergebnisse verzerrt haben. Dies ist jedoch ein typisches Problem von Langzeitstudien, die organisatorische Veränderungen an Krankenhauseinheiten durchführen.
Ein komplexer Vorgang
Obwohl die Zufriedenheit mit den Besuchszeiten und dem Wartebereich stieg, zeigte die Implementierung einer offenen Besuchsregelung keine deutliche Verbesserung der allgemeinen Zufriedenheit und der Einstellung der Mitarbeiter. Anstrengungen zur Verbesserung der Zufriedenheit von Angehörigen sollten daher zusätzliche Strategien wie strukturierte Kommunikation, Bildungsprogramme, Intensivtagebücher und Umweltverbesserungen wie Lärmreduzierung umfassen (2). Projekte zur Qualitätsverbesserung, die sich auf psychosoziale Aspekte wie Zufriedenheit konzentrieren, beruhen auf Teamkommunikation und damit verbundenen Strukturen und Prozessen. Daher kann die Implementierung von offenen Besuchsregelungen als komplexe Intervention in einem Projekt zur Qualitätsverbesserung angesehen werden. Künftige Studien könnten relevante Rahmenbedingungen berücksichtigen, insbesondere sollte die Beschreibung der Prozesse im Fokus stehen. Nichtsdestotrotz zeigt diese Studie, dass die Implementierung einer offenen Besuchsregelung auf einer neurochirurgischen Intensivstation durchführbar und komplex ist. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um zu verstehen, wie die Einführung offener Besuchszeiten die Wahrnehmung und Einstellung des Personals beeinflussen kann.
(1) Davidson JE, Aslakson RA, Long AC, et al. (2017). Guidelines for Family-Centered Care in the Neonatal, Pediatric, and Adult ICU. Crit Care Med; 45: 103–128.
(2) Kynoch K, Chang A, Coyer F & McArdle A (2016). The effectiveness of interventions to meet family needs of critically ill patients in an adult intensive care unit: a systematic review update. JBI Data-base System Rev Implement Rep; 14: 181–234.
(3) Juchems S. (2018). Angehörige – eine Frage der Ethik? In: Salomon F. (Hrsg.) Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin. 3. Auflage. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Berlin. 174–182.
(4) Schwarzkopf D, Behrend S, Skupin H et al. (2013). Family satisfaction in the intensive care unit: a quantitative and qualitative analysis. Intensive Care Med; 39: 1071–9.
(5) Berti D, Ferdinande P & Moons P (2007). Beliefs and attitudes of intensive care nurses toward visits and open visiting policy. Inten- sive Care Med; 33: 1060–5.
Die vollständige Literaturliste ist über Peter Nydahl (Mail: peter.nydahl@uksh.de) zu beziehen.
