Notfallmanagement Dislokation, Blutungen, Vagusreiz – bei tracheotomierten Patienten besteht immer die Gefahr, dass lebensbedrohliche Komplikationen auftreten. Da im Ernstfall ein sicheres Vorgehen der behandelnden Personen notwendig ist, sollten Mitarbeiterschulungen einen wichtigen
Stellenwert einnehmen.
Kommt es bei einem tracheotomierten Patienten zu einem Notfall, tritt meist ein beherrschendes Symptom auf, typischerweise eine hochgradige Atemnot oder eine lebensbedrohliche Blutung aus dem Tracheostoma. Es gilt, die Notfallsituation möglichst früh zu erkennen, die Ursache herauszufinden, die Schwere der Störung einzuschätzen und die Notfallbehandlung schnell in Gang zu setzen.
Warum treten Komplikationen auf?
Eine hochgradige Atemnot mit der unmittelbaren Gefahr des Erstickungstodes ist wohl eine der dramatischten Notfallsituationen, die bei Patienten mit Tracheostoma auftreten können. Bei den Patienten kann eine solch schwerwiegende Komplikation aus mehreren Gründen auftreten: Bei der Pars Membranacea kommt es zu einer Verlegungen durch die Trachealhinterwand. Diese kommen durch Zug auf die Trachealkanüle oder bei anatomischer Anomalie der Trachea vor. Die Verlegung kann durch eine zugfreie Positionie- rung oder eine tiefere Positionierung der Trachealkanüle vermieden werden.
Bei der akut lebensbedrohlichen Komplikation einer Cuff-Hernie gleitet die luftgefüllte Kanülenmanschette nach distal und verlegt die Öffnung der Kanüle. Hierdurch kann die eingeatmete Luft nicht mehr ausgeatmet werden. Vermieden werden kann sie durch eine regelmäßige Cuff-Kontrolle, die mindestens einmal pro Schicht und nach jeder Manipulation an der Trachealkanüle erfolgen sollte, und eine Reduktion des Cuff-Drucks.
Die häufigste Ursache für eine Atemnot bei tracheotomierten Patienten ist das Verborken der Trachealkanüle. Die Borken entstehen bei fehlender physiologischer Befeuchtung der Atemluft. Durch die anatomisch bedingte fehlende Befeuchtung und Erwärmung der eingeatmeten Luft über die Nase und den Mund trocknet das Trachealsekret aus und engt somit das Lumen der Trachealkanüle ein.
Risiken reduzieren
Diesem Mechanismus kann vorgebeugt werden: Die Atemluft sollte immer durch ausreichend Inhalationen mit NaCl 0,9 % und das Anheben der Luftfeuchtigkeit in den Räumen gewährleistet sein. Dies ist vor allem in den Wintermonaten sehr wichtig. Des Weiteren sollte bei den Patienten auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und auf das regelmäßige Reinigen der Trachealkanüle und der Innenkanüle, die sogenannte Seele, geachtet werden. Das Absaugen der Patienten sollte nur dann durchgeführt werden, wenn es nötig ist – und nicht standardisiert in bestimmten zeitlichen Intervallen. Hier gilt der Grundsatz: So oft wie nötig, so wenig wie möglich.
Filter und Sprechkanülen müssen regelmäßig inspiziert und bei Verunreinigung durch Trachealsekret gewechselt werden. Bei den regelmäßigen Wechselintervallen müssen die Empfehlungen der Hersteller beachtet werden.
Medikation anpassen: Die Sedierung der Patienten kann ebenfalls dazu beitragen, dass tracheotomiebedingten Komplikationen vorgebeugt wird. Es sollten vor allem Medikamente eingesetzt werden, die eine dämpfende Wirkung auf das Atemzentrum haben, um unnötigen Stress und Atemnot zu reduzieren. Diese werden aber nur nach ärztlicher Absprache gegeben.
Außerdem sollten regelmäßig Mykolytika verwendet werden, um den produzierten Schleim flüssig zu halten. Einzusetzende Medikamente sind hier zum Beispiel Acetylcystein (ACC), Bromhexin und Ambroxol). NaCl 7,48 % inhalativ ist mit Vorsicht zu verwenden, da es aufgrund des hohen Salzgehalts zu Schäden an der Schleimhaut führen kann.
Dislokation: Kommt es zu einer Dislokation der Trachealkanüle, ist entscheidend, um welche Art des Tracheostomas es sich handelt. Während bei einem chirurgisch angelegten Tracheostoma eine Dislokation meist keine Schwierigkeit darstellt, kann es bei einem perkutan angelegten Tracheostoma zu einem kulissenartigen Verschluss kommen. Dieser kann es erheblich erschweren, eine neue Trachealkanüle zu platzieren. Der geübte Anwender kann sich in einer solchen Situation mit Hilfsmitteln wie einem Cook-Stab oder einem dünnen Absaugkatheter behelfen, um die Trachealkanüle zu replatzieren. Hierbei kommt die Seldinger-Technik zur Anwendung.
Des Weiteren kann, wenn vorhanden, ein sogenannter Kilian-Spatel helfen, um die Punktionsstelle aufzuspreizen und eine kleinere Kanüle einzuführen. Es ist darauf zu achten, dass die Trachealkanüle mit einem Gleitmittel gut vorbehandelt wird. Ist keiner dieser Maßnahmen erfolgreich, erfolgt der Versuch der Atemwegssicherung in Form der endotrachealen Intubation.
Es kann auch ein anderes Device zum Einsatz kommen, zum Beispiel ein Laryngstubus oder eine Laryngsmaske.
Vagusreiz: Der Nervus vagus ist ein parasympatischer Nerv, dessen Seitenast, die Rami cardiaci, verantwortlich ist für die Senkung der Herzfrequenz und der Kontraktilität des Myocards. Durch Manipulation wird dieser stimuliert. Dies kann zu einer Bradykardie bis hin zu einer Asystolie führen. Diese dauert meist nur während der Manipulation an. Sollte dies im Rahmen des EKG-Monitorings auffallen, ist die Maßnahme sofort zu beenden. Ein solcher Vorfall sollte dokumentiert und an die übernehmenden Pflegenden übergeben werden.
Eine Reizung des Nervus vagus kann vor allem bei einem Wechsel der Trachealkanüle oder dem endotrachealen Absaugen auftreten. Sollte der Patient während einem der genannten Vorgänge kollabieren und nicht mehr ansprechbar sein, ist die Maßnahme sofort zu beenden und der Puls zu fühlen. Ist der Patient nach Beendigung der Manipulation immer noch ohne vorhandenen Kreislauf, ist mit der kardiopulmonalen Reanimation zu beginnen.
Blutung: Die zweite lebensbedrohliche Situation, die bei tracheotomierten Patienten auftreten kann, ist die Blutung aus der Trachealkanüle oder der Punktionsstelle heraus. Diese hat meistens eine typische Lokalisation und Ursache. Diese zu kennen, ist wichtig für die weitere Therapie.
Wichtig zu unterscheiden ist, ob es sich um eine Tracheostoma- oder Bronchialblutung handelt. Diese Unterscheidung ist meist durch eine gute Anamnese und Informationssammlung im Vorfeld zu erkennen. Diagnostisch kann nur durch eine Trachealendoskopie differenziert werden. Typische Ursachen für eine Blutung aus dem Tracheostoma können eine Tracheitis sicca, Tumorarrosionsblutung oder eine Granulation am Kanülenende der Trachealkanüle sein. Trockene mit älteren Blutkoageln vermengte Borken können auf eine Tracheitis sicca hinweisen. Sollten bei der Reinigung der Trachealkanüle Granulationen bemerkt werden, spricht dies im Falle einer auftretenden Blutung für ein schlecht sitzendes Tracheostoma.
Ein weiterer Grund für eine Blutung aus dem Tracheostoma sind Nachblutungen aus der Schilddrüse, die typischerweise aber kurz nach einer Neuanlange eines Tracheostomas auftreten und meist eine weitere chirurgische Intervention in Form einer Ligatur oder dem Apladieren des blutenden Gefäßes erfordern. Wenn solche Nachblutungen auftreten, ist die erste Maßnahme jedoch zunächst die Kühlung der betroffenen blutenden Stelle. Dies führt zu einer Vasokonstriktion und eventuell zu einer Blutstillung.
Des Weiteren kann versucht werden, über beispielsweise ein zweites Trachestomapad den manuellen Druck auf das Tracheostoma zu erhöhen. Zu beachten ist hier jedoch, dass bei zu hohem Druck und Kälte ein Vagusreiz und Atemnot auftreten können.
Auch kann versucht werden, durch fibrinhaltige Wundauflagen oder adstringierende Medikamente die Blutung zu stillen. In Adrenalin getränkte Tupfer sollen aufgrund ihrer systemischen Wirkung und einer darauffolgenden Tachykardie vermieden werden.
Sollten alle Maßnahmen nicht zum gewünschten Ergebnis führen, muss auf jeden Fall ein Arzt hinzugezogen werden.
Ruhe bewahren
Wichtig ist es, im Ernstfall Ruhe zu bewahren. Kennzeichnungen in der Patientenakte oder an dem Bettplatz sind hilfreich, damit alle behandelnden Kollegen wissen, um welche Art des Tracheostomas es sich handelt und welche Maßnahmen zu treffen sind. Vorfälle sollten immer adäquat dokumentiert und im betreuenden Team weitergegeben werden.
Algorithmen können die Sicherheit steigern. Die Abläufe können immer wieder geübt und in Form eines Ablaufschemas visualisiert werden. Algorithmen sind neuen Mitarbeitern zudem leicht zu vermittelt.
