Maßnahmen zur Qualitätssicherung sind unabdingbar, um die moderne Intensivmedizin zu sichern und weiterzuentwickeln. Kürzlich stand eine solche Qualitätsinitiative auf dem Prüfstand: Forscher aus Brasilien evaluierten, ob Checklisten geeignet sind, um das Outcome von Intensivpatienten zu verbessern.
Die moderne Intensivmedizin hat erheblich dazu beigetragen, dass hochkomplexe operative Eingriffe gefahrlos durchgeführt werden können. Auch schwerwiegende internistische Erkrankungen können auf Intensivstationen oft so weit stabilisiert werden, dass eine weitere Behandlung auf Normalstationen möglich ist.
Outcome-Parameter auf dem Prüfstand
Um die intensivmedizinische Behandlung erfolgreich gestalten zu können, sind qualitätssichernde Maßnahmen unabdingbar. Aus diesem Grund werden immer wieder Qualitätsinitiativen ins Leben gerufen, die beispielsweise auf die Hygiene, die Infektionsprävention, die Antibiotikatherapie oder das Sepsis-Management abzielen.
In Brasilien wurde kürzlich eine solche Qualitätsinitiative untersucht (1). Die Ergebnisse wurden 2016 im US-amerikanischen medizinischen Wissenschaftsmagazin „Journal of the American Medical Association“ (JAMA) veröffentlicht.
Auf dem Prüfstand stand der klinische Nutzen einer Checkliste, in deren Rahmen täglich bestimmte Outcome-Parameter überprüft werden mussten. Diese betrafen etwa die Notwendigkeit von Venen- und Harnwegskathetern, die korrekte Durchführung der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe und die Oberkörperhochlagerung bei beatmeten Patienten. Die Checkliste sah auch vor, die Sedierung bei beatmeten Patienten täglich versuchsweise zu reduzieren, die Extubationsfähigkeit zu evaluieren und zu prüfen, ob eine Umstellung auf enterale Ernährung möglich ist. Die Antibiotikatherapie sollte zudem täglich an aktuelle mikrobiologische Befunde angepasst werden.
Die Abfrage der Befunde musste in der Checkliste quittiert werden. Die Checkliste wurde bei den täglichen Vormittags- und Nachmittagsvisiten von Ärzten und Pflegenden laut vorgelesen. Im Rahmen der Studie wurde primär die Mortalität im Krankenhaus betrachtet; bei Langliegern bis maximal zum 60. Tag nach Aufnahme. Daneben wurden folgende Parameter betrachtet:
- Anteil von Patienten mit enteraler Ernährung,
- Anteil beatmeter Patienten mit Oberkörperhochlagerung (30 Grad oder mehr),
- Anteil von Patienten mit leichter bis mäßig starker Sedierung,
- Anteil von Patienten, die mit einem Tidalvolumen von≤8 ml/kg Körpergewicht (Sollgewicht) oder weniger beatmet wurden,
- Durchführung einer Thromboembolieprophylaxe,
- Anwendungsrate von zentralen Venenkathetern und Harnwegskathetern,
- Rate von Venenkatheter-assoziierten Septikämien,
- Rate von beatmungsassoziierten Pneumonien,
- Rate von Harnwegskatheter-assoziierten Harnwegsinfektionen,
- die Dauer des Aufenthaltes auf der Intensivstation und im Krankenhaus insgesamt.
Neben diesen „harten Parametern“ wurden auch subjektive Faktoren abgefragt und quantifiziert. Dazu zählten das Arbeitsklima auf der Intensivstation und die Zufriedenheit beim Intensivpersonal.
Keine Vorteile durch Checkliste
Die wissenschaftliche Untersuchung zeigte, dass die Anwendung der Checkliste weder einen Einfluss auf die Mortalität im Krankenhaus insgesamt noch auf die Mortalität auf der Intensivstation hatte.
Beim Vergleich der Interventions- und Kontrollgruppe ergaben sich jedoch signifikante Unterschiede bei der Verwendungsrate von zentralen Venenkathetern und Harnwegskathetern. Ebenso wurde der Anteil der Patienten, bei denen mit einem Tidalvolumen von ≤8 ml/kg oder weniger beatmet wurde (bezogen auf die Patientenliegetage) signifikant um etwa neun Prozent gesteigert. Auch das Pflegeziel einer reduzierten Sedierung wurde erreicht.
Die erhobene Teamzufriedenheit hinsichtlich des Betriebsklimas war auf den Interventionsstationen, auf denen die Checkliste zum Einsatz kam, signifikant höher als auf den Kontrollstationen. Ebenso war das Sicherheitsgefühl bei den Beteiligten stärker ausgeprägt. Die übrigen subjektiven Parameter wie Stresswahrnehmung oder Zufriedenheit mit der Stationsführung unterschieden sich nicht.
Die Autoren räumen ein, dass die groß angelegte, von der brasilianischen Regierung finanziell unterstützte Qualitätsoffensive zu keiner messbaren Verbesserung klinischer Outcome-Parameter führte – auch wenn, wie bereits erörtert, einzelne Pflege- und Behandlungsparameter sowie die Teamzufriedenheit gesteigert werden konnten.
Kurzzeitige Initiativen erfolgreicher
Die vorliegende Studie wurde durch eine wenige Jahre zuvor veröffentlichte, sehr erfolgreiche Untersuchung aus Chicago angeregt (2). In dieser stand eine Checkliste im Fokus, deren Items zweimal täglich – bei der Vormittags- und Nachmittagsvisite – abgehakt werden mussten. Es wurde unter anderem abgefragt, ob liegende Harnwegs- oder Venenkatheter noch erforderlich waren, ob eine empirische Antibiotikatherapie an die inzwischen vorliegenden mikrobiologischen Befunde angepasst waren oder eventuell ganz beendet werden konnte sowie ob an eine medikamentöse Thromboseprophylaxe gedacht worden war.
In der Studie aus Chicago konnte die Mortalität auf der medizinischen Intensivstation von 13,6 auf 6,4 Prozent gesenkt werden, die Mortalität im Krankenhaus sank von 20,8 auf 10,0 Prozent. Die Liegedauer der Patienten auf der Intensivstation konnte leicht verkürzt werden, wobei dieses Ergebnis knapp die Signifikanz verfehlte. Die Anzahl der beatmungsfreien Tage wurde in der Interventionsgruppe signifikant erhöht, ebenso stieg der Anteil der Patienten mit korrekt applizierter Thromboseprophylaxe.
Ein wesentlicher Unterschied zwischen beiden Studien besteht in der Dauer der Erhebung (in der Studie aus Chicago wurde die Intervention nur über einen Zeitraum von 82 Tagen durchgeführt). Darin liegt möglicherweise auch die Erklärung für den unterschiedlichen Erfolg der Studien.
Schlussfolgerung: Eine Qualitätsinitiative funktioniert offenbar dann am besten, wenn sie mit großem Enthusiasmus gestartet wurde und nur für kurze Zeit aufrecht erhalten wird. Bei längerer Dauer kann das Interesse der Mitwirkenden dagegen erlahmen. Es ist zu vermuten, dass Erinnerungs-E-Mails nicht ausreichen, um das Engagement der Mitarbeiter lebendig zu erhalten.
(1) Cavalcanti AB et al. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklists, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients. A randomized clinical trial. JAMA 2016;315: 1480–1490.
(2) Weiss CH et al. Prompting physicians to address a daily checklist and process of care and clinical outcomes. Am J Resp Crit Care Med 184;2011: 680–686
Hardy-Thorsten Panknin ist Fachjournalist mit dem Schwerpunkt Klinische Infektiologie aus Berlin. Mail: ht.panknin@berlin.de
