In vielen deutschen Krankenhäusern spielt Ernährungsmedizin kaum eine Rolle – mit fatalen Folgen für Patienten und wirtschaftlichen Nachteilen für die Klinik. Das Universitätsklinikum Tübingen ist eines der wenigen Häuser, das seit zwei Jahren auf ein standardisiertes Ernährungsscreening setzt. Obwohl sich der Mehraufwand lohnt, gibt es auch Hürden zu überwinden.
Mehrere Studien belegen mittlerweile, dass viele Patienten unter Mangelernährung leiden und zu wenig Nährstoffe, Vitamine und Mineralien aufnehmen. Über ein Viertel der Patienten in Deutschland ist sogar bereits mangelernährt, wenn sie in die Klinik eingeliefert werden. Das wird vor allem für ältere Menschen zu einem Problem und führt nicht selten zu längeren Krankenhausaufenthalten.
Nur wenige Kliniken setzen auf Ernährungsmedizin
Am Universitätsklinikum Tübingen (UKT) setzt ein Team um PD Dr. Michael Adolph seit 2016 auf ein standardisiertes und doch auf den einzelnen Patienten zugeschnittenes Ernährungsmanagement. In vielen Kliniken werde Ernährungsmedizin völlig vernachlässigt, so der ärztliche Leiter des sechsköpfigen Nutrition Support Teams (NST). Adolph schätzt, dass derartige Teams lediglich an drei bis vier Prozent der deutschen Krankenhäuser etabliert sind. „Das sind entschieden zu wenige“, weiß das Präsidiumsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin.
Denn der Einsatz eines solchen Teams lohne sich durchaus. Mit einem effektiven Screening und frühzeitigen, engmaschigen Ernährungsmanagement könnten Komplikationsraten sowie Liegezeiten gesenkt und damit Therapiekosten reduziert werden. Das zeigten erste Analysen im Haus. „Außerdem erhöhen wir mit einer suffizienten Ernährung die Lebensqualität unserer Patienten. Der Aufwand des NST macht sich also mehr als bezahlt“, so Adolph.
Vertrauensvolle Teamarbeit
Was die Arbeit des NST ausmacht, verdeutlicht Diätassistentin Daniela Schweikert: „Unsere Arbeit fängt an, wenn der Routinecheck eines Patienten bei der Aufnahme in die Klinik Auffälligkeiten zeigt. Dann errechnen wir die nötige Nährstoffzufuhr des Patienten und auf welchem Weg – oral, enteral oder parenteral – diese verabreicht werden soll.“ Die Entscheidung, was letztlich zu verordnen sei, treffe zwar immer der Arzt. Sie und ihre Kolleginnen geben lediglich ernährungsmedizinisch fundierte Empfehlungen – „Die in den meisten Fällen aber übernommen werden“, sagt Schweikert, die eine Zusatzweiterbildung in enteraler und parenteraler Ernährungstherapie absolviert hat, nicht ohne Stolz. Wichtig sei dafür aber ein gut funktionierendes Team, das vertrauensvoll zusammenarbeite. „Das funktioniert hier wirklich sehr gut.“
Wie läuft das Screening genau ab? Zunächst wird der Patient beziehungsweise die ihn betreuende Fachkraft nach seinem Ernährungszustand befragt. Gab es einen ungewollten Gewichtsverlust? Wie viel Prozent der üblichen Nahrungsmenge hat der Patient in der vergangenen Woche zu sich genommen? Es folgen vier weitere Ja-oder-Nein-Fragen nach Body-Mass-Index, Nahrungsaufnahme und schwerer Erkrankung. Lautet die Antwortet auch nur einmal „ja“, folgen weitere Fragen zu Ernährungszustand und Krankheitsschwere. Die Angaben werden mit Punkten bewertet. Ergeben sich von den maximal zu erreichenden sieben Punkten drei oder mehr, dann wird das Nutrition Support Team eingeschaltet. Liegt die Summe unter drei, sollte weiterhin routinemäßig ein wöchentliches Screening erfolgen.
Der standardisierte Fragebogen orientiert sich bei den einzelnen Schritten an dem von der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin und der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism empfohlenen Nutritional Risk Screening.
Aus den erhobenen Daten und weiteren Werten wird schließlich ein individueller Ernährungsplan inklusive Ernährungsempfehlung für den Patienten erstellt.
Auf der Intensivstation erfolgt der Einsatz des NST überwiegend konsiliarisch, da dort ohnehin die meisten Patienten künstlich ernährt werden. Zusätzlich nimmt ein Teammitglied zweimal wöchentlich an der morgendlichen Tafelbesprechung teil. Der Ernährungsplan entsteht dann auf Basis des interdisziplinären Austauschs.
Alle Stationen sollen vom Ernährungsteam profitieren
In Tübingen ist das NST nicht nur für Patienten auf der Intensivstation zuständig, sondern darüber hinaus für Patienten der Allgemeinen Viszeral- und Transplantationschirurgie, Gastroenterologie, Hämato- und Radioonkologie. Auf weiteren Stationen, wie der Frauenklinik, soll die Arbeit des Ernährungsteams sukzessive ausgeweitet werden. NST-Chef Adolph hofft, in rund zwei Jahren etwa 70 Prozent der gesamten Klinikumsstationen mitbetreuen zu können.
„Ziel ist eine sichere und nachhaltige ernährungsmedizinische Versorgung all unserer Patienten. Dazu zählt auch die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Weiterversorgung zu Hause oder im Pflegeheim“, sagt Adolph.
Zumindest letzteres Ziel ist schon erreicht. Das NST stimmt sich eng mit dem Entlass- und Überleitungsmanagement der Uniklinik ab und klärt die Ernährung bei Bedarf auch direkt mit dem Homecare-Dienst ab.
Abrechnungsfrage noch ungeklärt
Eine Hürde ergibt sich allerdings an anderer Stelle. Wenn Daniela Schweikert Intensivpatienten ernährungsmedizinisch untersucht und berät, lässt sich das bislang nicht abrechnen. „Dafür sind diese Patienten einfach zu komplex in ihrem Krankheitsbild“, weiß Adolph. Deshalb bemüht er sich um die Etablierung des Komplex-Codes „Ernährungstherapie“ im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS). Sein Antrag beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information in Köln ist schon zweimal abgelehnt worden, der dritte Versuch läuft gerade. „Dieser Code ist insofern wichtig, als dass wir damit dann nicht nur die Ernährungsprodukte finanzieren, sondern auch die Aufwendungen für die Struktur- und Prozessqualität im DRG-System abbilden könnten“, verdeutlicht der NST-Chef. Gäbe es diesen OPS-Code, könnten betriebswirtschaftliche Berechnungen erfolgen, deren Ergebnisse sich bei ausreichender Anwendung in den Fallpauschalen widerspiegeln sollten.
Ein weiterer Punkt, der Adolph am Herzen liegt, ist eine ärztliche Zusatzweiterbildung „Ernährungsmedizin“. Diese sollte seiner Meinung nach in die Musterweiterbildungsordnung für Ärzte aufgenommen werden. „Ärzte mit dieser Weiterbildung wären prädestiniert, Nutrition Support Teams zu leiten. Gleichzeitig knüpft er die Hoffnung daran, dass sich so die Quote von Ernährungsteams an Krankenhäusern langfristig erhöhen ließe.
Ein positiver Schritt nach vorne hat sich zum Jahreswechsel ergeben: Der UKT-Vorstand hat mit Wirkung zum 1. Januar 2018 eine Stabsstelle „Ernährungsmanagement“ unter der Leitung von Adolph eingerichtet. Dieser Stelle gehören an das bisherige NST, die gesamte Diätassistenz der Kinderklinik, PEG- und Stoma-Schwestern sowie das Wundmanagement. Im Team können so alle ernährungsrelevanten Fragen geklärt werden, egal ob oral, enteral oder parenteral.
„Nach meiner Kenntnis ist das UKT damit die erste Uniklinik in Deutschland, die dem Thema Ernährung der Patienten diese besondere und hohe Bedeutung einräumt“, sagt Adolph stolz.
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