Ältere Menschen haben ein deutlich erhöhtes OP-Risiko. Lässt sich die Ein-Jahres-Mortalität mit einem Punkte-Score vorhersagen? Um diese Frage ging es in einer US-amerikanischen Studie, die 2016 im „American Journal of Surgery“ publiziert wurde.
Ältere Menschen stellen in den Krankenhäusern der Industrienationen eine immer größere Patientengruppe dar. Aufgrund vielfältiger Vorerkrankungen müssen sie sich häufiger als junge Personen operativen Eingriffen unterziehen. Unerwartete Ereignisse, zum Beispiel Stürze im Pflegeheim, können dazu führen, dass sie als Notfallpatienten ins Krankenhaus kommen.
Das Risiko dieser Patientengruppe, im postoperativen Verlauf Komplikationen zu erleiden oder sogar zu versterben, ist ungleich höher als bei jüngeren Menschen. Der Operateur und vor allem der Anästhesist müssen daher abwägen, ob ein größerer operativer Eingriff in Vollnarkose für diese Patienten nicht ein größeres Mortalitätsrisiko in sich birgt als ein abwartendes, konservatives Vorgehen. Selbst manche Notfallerkrankungen, zum Beispiel ein blutendes Magenulcus, können bei Inkaufnahme eines gewissen Rezidivrisikos auch zunächst konservativ – in diesem Fall durch endoskopische Blutstillung und nachfolgende Therapie mit Magensäureblockern – behandelt werden.
Mortalitätsrisiko vorhersehbar?
In einer retrospektiven Studie aus den USA wurde jetzt analysiert, ob ein neu entwickelter klinischer Punkte-Score zur präoperativen Risikoeinschätzung älterer Patienten herangezogen werden kann (1).
Die Studie wurde am Brigham and Women’s Hospital in Boston/Massachusetts in den USA durchgeführt. Es handelt sich um ein Universitätsklinikum mit 793 Betten und einer 24-Stunden-Notfallbereitschaft. Im Zeitraum von 2006 bis 2011 wurden dort 421 abdominelle Notfalleingriffe an 390 Patienten durchgeführt, die 70 Jahre oder älter waren.
Die Autoren suchten die Krankenakten dieser Fälle heraus und erfassten die klinischen und laborchemischen Daten zum Zeitpunkt der Aufnahme und operativen Behandlung. Die Ein-Jahres-Mortalität der Patienten wurde durch Abgleich mit der staatlichen Todesursachen-Statistik des Bundesstaats Massachusetts und den todesbedingten Abmeldungen aus der gesetzlichen Sozialversicherung innerhalb eines Jahres ermittelt. Die entsprechenden Datensätze wurden für die Studie von den staatlichen Behörden und Sozialversicherungsträgern freigegeben. Ziel der Studie war es, einen Punkte-Score zu entwickeln, mit dem die Ein-Jahres-Mortalität nach notfallmäßigen Operationen älterer Menschen vorausgesagt werden kann.
Es handelte sich bei der untersuchten Kohorte um 173 Männer und 217 Frauen. Alle Patienten waren 70 Jahre oder älter, 70 Personen (17,9 %) waren 85 Jahre oder älter. Ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) über 25 als Zeichen von Übergewicht lag bei 50 Prozent der Personen vor, 18,6 Prozent wiesen ein deutliches Übergewicht mit einem BMI von ≥30 oder höher auf.
29,4 Prozent der Patienten waren aus einem anderen Krankenhaus zuverlegt worden, 27,9 Prozent stammten aus dem eigenen Haus und nur 9,0 Prozent der Patienten kamen von zu Hause. Ein erniedrigter Serum-Albuminspiegel (< 3,5 g/dL) als Zeichen einer eiweißarmen Ernährung oder Mangelernährung lag zum Zeitpunkt der Aufnahme bei 45,4 Prozent der Patienten vor. 51,4 Prozent der Personen hatten eine erhöhte Herzfrequenz. Etwas mehr als ein Drittel der Patienten wurde nach dem operativen Eingriff in ein Pflegeheim oder eine Langzeit-Betreuungseinrichtung verlegt. Bei Betrachtung der Vorerkrankungen und/oder Risikofaktoren mit einem letalen Ausgang nach einem Jahr war erkennbar, dass bestimmte Aufnahmevariablen wie eine erhöhte Herzfrequenz oder ein erniedrigter Albuminwert signifikant mit einer erhöhten Mortalität korrelierten.
Forscher entwickelten Punkte-Score
Bei der Entwicklung des Scores zur Einschätzung des Mortalitätsrisikos klammerten die Autoren Faktoren, die sich erst während der OP ergaben, für die weitere Analyse aus. Die Begründung hierfür war, dass der zu entwickelnde Score eine Abschätzung des Mortalitätsrisikos vor Beginn einer OP erlauben sollte. Daher wurden Faktoren wie der Blutverlust oder der Transfusionsbedarf nicht berücksichtigt.
Abbildung 1 zeigt die Variablen nach Risiko-Adjustierung und das Risiko, zu versterben, sowie die Gewichtung durch Zuordnung von Punktwerten. Durch Addition der Punktwerte bildeten die Autoren einen Punkte-Score, den sie als Geriatric Emergency Surgery Score (GEM-Score) bezeichneten.
Die weitere statistische Analyse ergab, dass bei einem Punktwert von 4 bereits 51 Prozent der Patienten nach einem Jahr verstorben waren. Erst bei einem Punktwert ≤von 2 sank die Ein-Jahres-Mortalität auf unter 32 Prozent. Eine Besonderheit ist die Tatsache, dass ein erhöhter BMI ab 30 eher einen positiven Effekt hat. Für Patienten mit erhöhtem BMI wird daher ein Punkt von dem Score-Wert abgezogen.
Die Autoren resümierten, dass
ältere Patienten beim GEM-Score einen Punktwert von 2 oder niedriger haben sollten, um bei einer Operation eine gute Prognose hinsichtlich des Ein-Jahres-Überlebens zu erreichen. Operateure und Anästhesisten sollten sich bewusst sein, dass bei höheren Score-Werten die Mortalität nach einem Jahr bedeutend ansteigt.
(1) Olufajo OA, Reznor G, Lipsitz SR et al. Preoperative assessment of surgical risk: creation of a scoring tool to estimate 1-year mortality after emergency abdominal surgery in the elderly patient. Am J Surg 2017;213: 771–777.
