Propofol ist eines der am häufigsten verwendeten Narkosemedikamente. Vorteile sind die kurze Halbwertszeit und der schnelle Wirkungseintritt. Der Einsatz muss kontrolliert erfolgen, um die Gefahr von Komplikationen zu senken.
Propofol – auch unter dem Handelsnamen Disoprivan (kurz: Diso) bekannt – wird nicht nur als Narkosemedikament, sondern auch in der Intensivmedizin zur Sedierung eingesetzt. Propofol ist als ein- und zweiprozentige (10 bzw. 20 mg/ml), milchig-weiße Emulsionslösung erhältlich. Propofol ist venenreizend; die Patienten berichten häufig von einem unangenehmen Injektionsschmerz.
Herstellervorgaben beachten
Zugelassen ist Propofol zur Anästhesie von Erwachsenen und Kindern. Seine häufigste Verwendung findet es bei der totalen intravenösen Anästhesie (TIVA) in Kombination mit einem kurzwirksamen Opiat, zum Beispiel Remifentanil. Bei Kindern ist teilweise eine erhöhte Initialdosis zur Narkoseeinleitung notwendig; diese sollte spätestens nach der ersten Stunde deutlich reduziert werden.
Zur intensivmedizinischen Sedierung findet Propofol erst ab dem 16. Lebensjahr Verwendung. Dennoch wird es häufig auch unter strenger Beachtung der Tageshöchstdosis in der pädiatrischen Intensivmedizin zur Sedierung eingesetzt.
Die Maximaldauer der Sedierung von Erwachsenen wird mit sieben Tagen in einer Höchstdosis von 4 mg je kg Körpergewicht angegeben. Als Kontraindikationen gelten die Hypotonie und die Hypovolämie. Auch eine Sojaallergie wird vom Hersteller als Kontraindikation angegeben, was nach aktuellen Studien jedoch als unkritisch gilt. Während der Schwangerschaft und Stillzeit soll Propofol aufgrund fehlender Datenlage nicht eingesetzt werden.
Dauerhafte Applikation kann zu schweren Komplikationen führen
Das Propofolinfusionssyndrom (PRIS) wurde von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft bereits im Jahr 2004 als schwere Komplikation der dauerhaften intravenösen Propofolapplikation beschrieben. Besonders häufig tritt es bei höheren Dosierungen (> 5 mg/kgKG/h) und bei einer Anwendungsdauer von mehr als 48 Stunden auf. In Einzelfällen wurde es jedoch auch schon nach kurzer Infusionsdauer mit normaler Dosierung beschrieben. Es betrifft sowohl Kinder als auch Erwachsene. Die Letalität ist mit über der Hälfte der beschriebenen Fälle verhältnismäßig hoch.
Auch schwere Erkrankungen und Verletzungen, zum Beispiel Schädel-Hirn- und Polytraumata, Fieber, Erkrankungen mit Schädigungen der Mitochondrien – zum Beispiel Alzheimer, Parkinson und Diabetes mellitus – und Katecholaminpflichtigkeit begünstigen die Entstehung eines PRIS.
Als Risiko wird auch eine vielfache Bolusgabe angesehen, bei der es schnell zu einer Überschreitung der Maximaldosis kommen kann. Eine unzureichende Glukosezufuhr kann die Entstehung begünstigen, da hier die Energiegewinnung aus Fetten gesteigert wird.
Symptome des PRIS sind eine schwere metabolische (Laktat-) Azidose, Herzrhythmusstörungen bis zum Herzversagen und Nierenversagen. Auch die Auflösung quergestreifter Muskelfasern – die sogenannte Rhabdomyolyse – und eine Erhöhung der Triacylglyceride gehören zu den Zeichen eines PRIS.
Wenn es zur PRIS kommt, ist die Propofolzufuhr sofort zu beenden. Die Sedierung ist auf alternative Hypnotika umzustellen wie Midazolam. Es sind zudem eine Azidosekorrektur und eine Herz-Kreislauf-Stabilisierung vorzunehmen. Zur Therapie des PRIS werden darüber hinaus eine Hämofiltration/-dialyse und eine ausreichende Kalorienzufuhr in Form von Kohlenhydraten empfohlen.
Begleitendes Monitoring wird empfohlen
Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft empfiehlt in einer aktuellen Bekanntmachung vom Mai 2017, Propofol besonders bei der längerfristigen Sedierung und bei Anwendung bei schwerkranken Patienten nur kontrolliert einzusetzen und mit einem engmaschigen Monitoring zu begleiten.
Darüber hinaus sind folgende Maßnahmen zur Prävention eines PRIS zu beachten:
- Die initial erhöhte Dosierung von Propofol bei Kindern sollte spätestens nach einer Stunde deutlich reduziert werden.
- Nach längerer Nüchternheit sollte, insbesondere bei Kindern, parallel eine glukosehaltige Infusionslösung appliziert werden.
- Die Maximaldosis von 4 mg/kgKG/h sowie die maximale Infusionsdauer von sieben Tagen sollten nicht überschritten werden.
- Zusätzliche Bolusgaben müssen auf die Maximaldosis angerechnet werden.
- Ab einer Infusionsdauer von 48 Stunden soll regelmäßig eine kritische Reevaluierung der Indikation zur Propofol-Sedierung erfolgen und die Dosierung möglichst reduziert werden. Alternative Sedierungsmedikamente, zum Beispiel Midazolam oder Clonidin, sollten in Betracht gezogen werden.
- Patienten, die mit Propofol sediert werden, sollten neben dem intensivmedizinischen Standardmonitoring ein zusätzliches Monitoring erhalten. Täglich sollten mehrere Blutgasanalysen mit Bestimmung des Laktatwertes erfolgen sowie mindestens einmal täglich die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) und des Myoglobins im Serum.
- Als weitere Hinweise auf ein PRIS gelten EKG-Veränderungen, zum Beispiel Bradyarrhythmien und ST-Streckenerhöhungen, und die grünlich-braune Verfärbung des Urins.
- Bei Patienten mit Mitochondriopathie sollte auf eine Anwendung höherer Propofoldosierungen und auf eine Sedierung mit Propofol verzichtet werden.
- Bei Auftreten eines PRIS sollte seitens der Stationsärztin oder des Stationsarztes eine Mitteilung an die Arzneimittelkommission erfolgen. Dies gilt auch für Verdachtsfälle.
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