Die Versorgung von schwerstkranken Patienten, zum Beispiel nach Herz-Kreislauf-Stillstand, erfordert eine bestens abgestimmte interdisziplinäre Zusammenarbeit nach standardisierten Abläufen. Spezialisierte Zentren, sogenannte Cardiac Arrest Center, bieten hierfür die besten Voraussetzungen.
Der Herz-Kreislauf-Stillstand ist die schlimmste Ausprägung einer lebensbedroh- lichen Erkrankung und die häufigste Todesursache in Europa. In den meisten Fällen liegt eine defibrillierbare Herzrhythmusstörung zugrunde, die durch eine frühe Defibrillation behandelt werden kann. Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes vergehen im Schnitt fünf bis acht Minuten, bis zur Abgabe des ersten Schocks acht bis elf Minuten.
Die ersten zehn Minuten sind die entscheidenden Minuten, in denen lebensrettende Maßnahmen am effektivsten sind. Daher ist es entscheidend, dass erste Maßnahmen durch Laien ergriffen werden, die per Telefon durch die Leitstellen angeleitet werden. Darüber hinaus sollen Helfer-vor-Ort-Einheiten die Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes überbrücken und weiterführende lebensrettende Maßnahmen einleiten wie die Defibrillation mit einem Automatisierten Externen Defibrillator (AED). Der Rettungsdienst und der Notarzt führen diese Maßnahmen fort und ergänzen sie um erweiterte Maßnahmen des Advanced Life Support. Hierzu zählen die Atemwegssicherung, die Etablierung von venösen Zugängen und die medikamentöse Therapie. Anschließend wird der Patient in die Klinik eingeliefert. Dort erfolgt die weitere definitive und kausale Versorgung des Patienten. Studien belegen, dass standardisierte Abläufe, sogenannte Algorithmen, das Outcome deutlich verbessern und eine qualitativ gleich bleibend hohe Versorgung sichern.
Überlebenswahrschein- lichkeit erhöhen
Das Schwalm-Eder Cardiac Arrest Center (SECAC) ist ein interdisziplinärer Zusammenschluss zur Versorgung lebensbedrohlich erkrankter Patienten. Die Behandlung beginnt bereits in der Präklinik und wird in der Klinik konsequent fortgeführt. Hierzu wird die gesamte Rettungskette betrachtet und das Zusammenspiel der einzelnen Glieder zentral überwacht. Die Rettungskette gliedert sich wie folgt:
- Laien-Ersthelfer (telefonische Anleitung durch die Leitstelle),
- Helfer-vor-Ort-Einheiten des Landkreises,
- Rettungsdienst und Notärzte,
- Telemetrie (noch im Aufbau),
- Zentrale Notaufnahme/Schockraum,
- Funktionseinheiten (Herzkatheterlabor, OP, Röntgen, CT),
- Intensivstation,
- Normalstation,
- Rehabilitation.
Zielsetzung des SECAC ist es, die Überlebenswahrscheinlichkeit und -qualität bei lebensbedrohlich erkrankten Patienten zu verbessern. Dies geschieht durch die Optimierung der prä- und innerklinischen Schnittstellen, die stringente Implementierung und Umsetzung von algorithmisierten Behandlungspfaden (Standard Operating Procedures, SOP) und intensiviertem Personaltraining.
Organisatorische Umsetzung: Schon während der Reanimationsmaßnahmen wird das SECAC telefonisch vorab informiert. Die Triage-Kraft führt eine standardisierte Abfrage nach Protokoll durch.
Nach Herstellung eines Spontankreislaufs (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) erfolgt die Ableitung eines Zwölf-Kanal-EKG, das in Zukunft per Telemetrie in das SECAC übertragen wird. Zudem wird der Patient über die Rufnummer angekündigt und die voraussichtliche Ankunftszeit mitgeteilt. Durch den diensthabenden Arzt der Zentralen Notaufnahme wird das Schockraumteam alarmiert; Herzkatheterlabor und Radiologie werden informiert und halten ihre Kapazitäten frei. Das Schockraumteam bereitet den Schockraum vor und legt die Positionen im Team fest. Folgende Positionen sind zu besetzen:
- Teamleader,
- Airway,
- Lifelines,
- Thoraxkompressionen (bei Ankündigung einer Reanimation),
- Medikamente/Abwechslung Thoraxkompressionen,
- Springer/Abwechslung Thoraxkompressionen,
- Dokumentation und Organisation,
- MTRA in Bereitschaft,
- Modulversorger/Hol- und Bringdienst.
Hierfür werden folgende Personen alarmiert: diensthabende Ärzte der ZNA, Pflege ZNA, diensthabender Arzt der Intensivstation, Pflege Intensivstation, diensthabender Anästhesist, Pflege Anästhesie, MTRA, Modulversorger/Hol- und Bringdienst, ärztlicher Leiter der ZNA, Chefarzt der Anästhesie und Oberarzt der Intensivstation als Backup und zur Planung/Organisation der weiteren benötigten Kapazitäten.
Die Alarmierung erfolgt über die DECT-Telefonanlage des Klinikums. Für die gleichzeitige Alarmierung aller aufgezählten Kräfte steht ein Alarmserver mit einer dreistelligen Notrufnummer zur Verfügung.
Die Erstversorgung: Bei Ankunft des Patienten wird dieser vom Notarzt an das Schockraumteam nach dem ABCDE-Schema übergeben. Anschließend wird der Patient umgelagert und an die Überwachung und das Narkosegerät angeschlossen. A, B, C, D, E werden erneut durch den Teamleader überprüft beziehungsweise die Untersuchung wird delegiert. Während der Etablierung weiterer erforderlicher Lifelines – zentralvenöser Zugang, arterielle Druckmessung, eventuell Umintubation, Dauerkatheteranlage mit Temperaturmessung, Magensonde – werden die potenziell reversiblen Ursachen eines Herz-Kreislauf-Stillstands eruiert (Abb. 1). Dies geschieht in der Regel auch schon während der Reanimationsmaßnahmen vor Ort. Bei der Suche nach reversiblen Ursachen wird die Bedeutung eines gewissenhaft durchgeführten ABCDE-Approachs deutlich.
Was passiert nach der Reanimation?
Anhand des ABCDE-Schemas wird der Patientenzustand nach erfolgter Reanimation reevaluiert.
Airway (Atemwege): Falls noch nicht geschehen, erfolgt eine definitive Atemwegssicherung durch endotracheale Intubation. Standardmäßig werden im SECAC Tuben mit subglottischer Absaugmöglichkeit verwendet, um Respirator-assoziierten Pneumonien besser vorbeugen zu können.
Breathing (Atmung): Es wird eine lungenprotektive Beatmung im BiPAP-Modus mit einem Tidalvolumen von 6–8 ml/kg idealisiertes Körpergewicht angestrebt, mit der Ziel-Sauerstoffsättigung (SpO2) von 94–96 %, einem arteriellen Sauerstoff-Partialdruck von 70–100 mmHg entsprechend. Höhere SpO2-Werte gingen in tierexperimentellen Studien mit einem schlechteren neurologischen Outcome einher. Gleichzeitig soll eine Normokapnie erreicht werden (pCO2: 35–45 mmHg). Zur gastralen Dekompression und zu Zwecken der enteralen Ernährung wird eine Magensonde etabliert.
Circulation (Kreislauf):
Koronarreperfusion: Bei Verdacht auf oder Nachweis eines akuten Myokardinfarkts wird eine umgehende Koronarangiographie mit direkter Möglichkeit zur perkutanen Koronarintervention (PCI) durchgeführt. Im SECAC wird an 365 Tagen im Jahr eine Herzkatheter-Bereitschaft vorgehalten. Die Abläufe für den ST-Hebungs-Infarkt (STEMI), den Nicht-ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI) und für den kardiogenen Schock sind in den jeweiligen SOP geregelt.
Implantation eines Implantable-cardioverter-Defibrillators (ICD): Eine ICD-Implantation ist bei Patienten mit signifikant reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion sowie beim Auftreten von höhergradigen ventrikulären Arrhythmien, die 24 bis 48 Stunden nach dem Akutereignis auftreten, indiziert. Im SECAC findet hierzu eine elektrophysiologische Mitbegutachtung statt.
Computertomographie zum Ausschluss nichtkardialer Genesen: Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand erhalten standardmäßig ein thorakales, ein kraniales und gegebenenfalls ein abdominelles Computertomogramm (CT). Ob zuerst die CT-Untersuchung oder die Koronarangiographie durchgeführt wird, hängt von der primär vermuteten Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstands ab und wird bei jedem Patienten individuell entschieden.
Hämodynamisches Management: Die Volumen- und Katecholamintherapie wird durch Anlage eines PiCCO-Katheters kontinuierlich überwacht und gesteuert. Ergänzend werden regelmäßige transthorakale und wenn nötig transösophageale Echokardiographien durchgeführt. Der Einsatz der intraaortalen Ballonpumpe konnte in mehreren Studien keinen Benefit für das Outcome des Patienten zeigen und sie wird daher nicht mehr standardmäßig eingesetzt.
Disability (Neurologie): Wie bereits beschrieben, wird so früh wie möglich eine craniale Computertomographie durchgeführt. Der Blutglukosespiegel sollte zwischen 100–180 mg/dl liegen. Hypoglykämien gehen mit einem schlechteren neurologischen Outcome einher und sollen strikt vermieden werden.
Hypothermie: Bereits im Schockraum wird mit der sogenannten Post-Resuscitation Care (Post-Reanimations-Behandlung) begonnen. Hierzu gehört, wie bereits beschrieben, die Versorgung mit den üblichen intensivmedizinischen Zugängen. Zudem wird die therapeutische Hypothermie eingeleitet; hierzu steht ein nicht-invasives Kühlsystem (Arctic Sun®), das mit Klebematten funktioniert, zur Verfügung. Nach den aktuellen Guidelines des European Resuscitation Council aus dem Jahr 2015 kann man zwischen einer Hypothermie (Zieltemperatur 32–34°C) und einer Target Temperature Control (Zieltemperatur 36°C) wählen. Im SECAC wird regelhaft eine Hypothermietherapie nach Standardprotokoll angewendet. Letztlich bedarf es noch weiterführender Studien, um definitive Aussagen treffen zu können.
Sedierung: Die Sedierung sollte so tief wie nötig und so flach wie möglich sein. Bei jedem sedierten Patienten sollte einmal täglich die Sedierung pausiert werden. Dies hat einen positiven Einfluss auf das Gesamt-Outcome; zudem kann man die Patienten so besser neurologisch beurteilen. Die Dauer der Sedierung sollte sich auf die Dauer der Hypothermietherapie beziehungsweise der Target Temperature Control beschränken. Die Sedierung wird im SECAC regelhaft mit Propofol und Sufentanil durchgeführt und alternativ mit einer volatilen Sedierung (wenn verfügbar). Der Vorteil liegt bei beiden Strategien in einer kurzen Halbwertszeit und einer guten Steuerbarkeit. Hierbei ist die Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) sehr hilfreich. Krampfanfälle, welche nach Herz-Kreislauf-Stillstand in 18 bis 25 Prozent der Fälle auftreten, müssen konsequent behandelt werden, da sie den zerebralen Metabolismus erhöhen und sich somit ungünstig auf das neurologische Outcome auswirken. Zur Behandlung stehen die üblichen Antikonvulsiva beziehungsweise -epileptika zur Verfügung. Nach dem Erstereignis sollte eine antikonvulsive Dauertherapie begonnen werden.
Prognose schwer zu stellen
Die Prognose nach Herz-Kreislauf-Stillstand ist initial nur schwer zu stellen. Letztlich ergibt sich erst im Verlauf ein Gesamtbild, das erahnen lässt, welche neurologischen Schäden aufgetreten sind. Daher sind eine tägliche klinische Untersuchung, regelmäßige Sedierungspausen und eine möglichst kurze Sedierungsdauer sowie eine craniale Computertomographie die Handwerkszeuge zur neurologischen Beurteilung. Biomarker wie die NSE (Neuron-specific Enolase) oder das Protein S-100B können zusätzliche Informationen liefern, sie sollten jedoch kritisch betrachtet und vor allem im Verlauf gesehen werden. Falls verfügbar, ist ein EEG ebenfalls hilfreich. Für die Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit kann man den RACA Score heranziehen, siehe Infobox.
Ziel aller Bemühungen ist das Überleben mit einem guten neurologischen Outcome. Eine optimale Abstimmung der Rettungskettenglieder kann dieses Ziel ermöglichen. Daher ist es unumgänglich, Prozesse vorzugeben, zu standardisieren und zu reevaluieren. Die gesamte Rettungskette sollte zentral gesteuert werden, denn jede Kette kann nur so stark sein wie ihr schwächstes Glied. Im SECAC wird die präklinisch begonnene Therapie fortgeführt. Die innerklinische Behandlung erfolgt nach SOP, die konsequent umgesetzt werden. Regelmäßiges Training und Weiterbildung des Personals geben Sicherheit und Routine.
