Um optimale Voraussetzungen für das Überleben eines kritisch kranken Patienten zu schaffen, bedarf es eines einheitlichen Vorgehens im internistischen Behandlungszimmer. Um dies zu gewährleisten, wurde am Universitätsklinikum Heidelberg eine für alle Mitarbeiter verbindliche Richtlinie entwickelt.
Der Schockraum dient als Bindeglied zwischen präklinischer und klinischer Versorgung. Klare Definitionen ärztlicher und pflegerischer Handlungsabläufe, etwa in Form von Tätigkeitsbeschreibungen und Zuständigkeiten, sind unabdingbar, um optimale Voraussetzungen für das Überleben des initial versorgten Patienten zu schaffen.
Während für traumatologische Bereiche eine Vielzahl von Konzepten zur Qualitätssicherung existieren, ist dies für internistische Behandlungszimmer kaum der Fall. Auch auf den Intensivstationen der Medizinischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg existierten bislang keine klaren interprofessionellen Handlungsabläufe zur Initialversorgung. Die Konsequenz: Zuständigkeiten wurden nach eigenem Ermessen festgelegt; es gab es keine festen Regelungen hinsichtlich der Aufgabenverteilung von Ärzten und Pflegenden.
Komplexe Behandlungs- schritte strukturieren
Um diese Situation zu ändern, wurde ein Projekt zur Erstellung einer interprofessionellen Richtlinie für die Initialversorgung kritisch erkrankter Patienten initiiert. Das Ziel: Die Behandlungsschritte der komplexen interdisziplinären Versorgung im Behandlungszimmer sollten in Form eines Algorithmus, also einer schematischen Handlungsanleitung, strukturiert und visualisiert werden. So sollten Transparenz und Handlungssicherheit für eine effiziente Patientenversorgung erreicht werden.
Da die Zusammensetzung des Aufnahmeteams variiert, ist es von besonderer Bedeutung, dass die Kommunikation untereinander geschlossen und verständlich ist. In komplexen Situationen, wie während einer Initialversorgung, bestimmen die menschlichen Faktoren die Leistungsfähigkeit des Teams. Durch das Festlegen von Prioritäten entsteht eine gemeinsame Verständigungsebene. Die zu entwickelnde Richtlinie sollte hierfür als Grundlage dienen. Alle Mitglieder des Aufnahmeteams sollen ihre jeweiligen individuellen Ressourcen gezielt einsetzen. Fehler sollen so verhindert werden.
Zu Beginn des Projekts wurden die bisherigen Strukturen und Abläufe im Schockraum besprochen und daraufhin eine Informationssammlung zum Thema „Professionelles Schockraummanagement“ durchgeführt. Darauf folgte ein interdisziplinärer Austausch mit anderen Kliniken der Region, um zu sehen, wie die Kollegen anderer Häuser im Behandlungszimmer zusammenarbeiten.
Der Fokus richtete sich hier primär auf die Versorgung von nicht-traumatologischen Patienten.
Alle am Prozess beteiligten Mitarbeiter wurden daraufhin nach ihren Lösungsvorschlägen befragt. Aus diesen Ideen entstand eine Projektgruppe, die die Ansätze verfeinerte und konkretisierte. Die Arbeitsgruppe setzte sich aus ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern aus verschiedenen Hierarchieebenen zusammen.
Es wurde gemeinsam ein Maßnahmenkatalog erarbeitet, der personelle, räumliche und strukturelle Maßnahmen zum Vorgehen im Behandlungszimmer übersichtlich auflistete. Dieser Katalog wurde über einen längeren Zeitraum in der Praxis erprobt. Während dieser Phase wurde deutlich, dass insbesondere die räumliche Struktur einem standardisierten Vorgehen im Weg stand. So wurden alle Behandlungszimmer der Klinik anhand des ABCDE-Schemas eingeräumt, zusätzliche und schnell erreichbare Aufbewahrungsvorrichtungen angebracht sowie eine qualitativ hochwertige und situationsangepasste Beatmungsmöglichkeit fest in das Behandlungszimmer integriert.
Darüber hinaus wurden Möglichkeiten analysiert, den genauen Personalbedarf für eine adäquate Versorgung im Behandlungszimmer abzubilden. Anhand des klinikinternen Personalberechnungsprogramms „Inpuls“ konnte der bedarfsadaptierte Pflegepersonalschlüssel einer Fallbehandlung abgebildet werden.
Zudem wurden personelle Strukturen entwickelt, um Zuteilungen zu vereinfachen. Um den Prozess der Versorgung zu verbessern, wurden Tools eingeführt – zum Beispiel eine Checkliste für Kontrollen des Behandlungszimmers –, um die Funktionstüchtigkeit aller Materialien garantieren zu können.
Richtlinie gibt festes Schema vor
Als Ergebnis der Projektarbeit lag schließlich eine Richtlinie vor, die feste Regeln zur Übergabe, zur Aufteilung, zur Aufgabenverteilung zwischen Rettungsdienst und stationärem Team und zum Ablauf der Versorgung vorgibt. Das Herzstück der Richtlinie ist ein Algorithmus, der Pflegenden und Ärzten im Behandlungszimmer Orientierung bietet und eine sinnvolle Priorisierung während der Erstversorgung sicherstellt. Das Team zur Initialaufnahme besteht in der Regel aus zwei Ärzten und zwei Pflegenden.
Der Algorithmus ist wie folgt aufgebaut (Abb. 1): Der Rettungsdienst betritt das Behandlungszimmer über die Zugangstür. Die Fahrtrage wird auf der rechten Seite des Patientenbetts platziert. Zuerst erfolgt die Übergabe. Diese wird durch den Teamleiter mit einem deutlichen Kommando angekündigt. Während der Übergabe herrscht Ruhe und alle Mitarbeiter des Aufnahmeteams folgen der Übergabe. Es werden keine Manipulationen am Patienten durchführt – auch nicht vom Rettungsdienst – und keine Umlagerung vorgenommen.
Die Übergabe beinhaltet Informationen zur Auffindesituation, Vitalparameter gemäß des ABCDE-Schemas, eingeleitete und durchgeführte Maßnahmen, zum Beispiel Gabe von Medikamenten, und Verdachtsdiagnosen. Eine Ausnahme stellt die laufende kardiopulmonale Reanimation dar. Hierbei erfolgt zunächst die Umlagerung und die Übernahme der Herz-Lungen-Wiederbelebung (cardiopulmonary resuscitation, CPR) oder womöglich die Einleitung einer mechanischen Reanimation mittels AutoPulse. Liegt eine Reanimation vor, orientieren sich alle beteiligten Mitarbeiter am gültigen Standard der Station zum Thema CPR. Die Führung der Behandlung obliegt dem Teamleiter (Arzt 1). Während der Initialversorgung erfolgt durch eine weitere Person, die nicht Teil des Aufnahmeteams ist, die Anmeldung des Patienten im EDV-System.
Umlagerung des Patienten: Nach der Übergabe wird der Patient gemeinsam in das vorhandene Bett umgelagert. Dabei befindet sich der Teamleiter am Kopf des Patienten, sichert den Atemweg und gibt das Kommando zum Umlagern. Im Anschluss daran verlassen alle Mitarbeiter des Rettungsdienstes das Behandlungszimmer über die Tür in Richtung Station; zur Wahrung der Privatsphäre des Patienten nicht über die Schiebetür. Das Erstellen des Notarztprotokolls durch den Notarzt findet im Arztzimmer der Intensivstation statt, um eine Behinderung der Mitarbeiter im Behandlungszimmer zu vermeiden. Dort kann auch ein Debriefing erfolgen.
Phase Rot: Ziel dieser ersten Phase ist die Sicherung des Atemwegs und der Beatmung, die Aufrechterhaltung des Kreislaufs und die Identifikation akut lebensbedrohlicher Erkrankungen. Hierbei untersucht das Aufnahmeteam den Patienten nach dem ABCDE-Schema. Die Aufgaben werden hierbei unter den Teammitgliedern aufgeteilt, um die rasche Initialbeurteilung anhand einer Versorgungsstruktur zu gewährleisten. Arzt 1, der zuständige Stationsarzt und Teamleiter, und eine Pflegekraft übernehmen die Kriterien Airway, Breathing und Disability. Arzt 2 und eine weitere Pflegekraft arbeiten die Kriterien Circulation und Exposure ab.
Airway Arzt 1 und Pflegekraft 1 sind somit für die Überwachung und Beurteilung des Atemwegs zuständig. Das bedeutet: Bei gestörtem Atemweg erfolgt die endotracheale Intubation oder ein alternatives Verfahren, etwa Verwendung eines Larynxtubus oder Durchführung einer Maskenbeatmung. Bei bereits bestehender endotrachealer Beatmung wird die Tubuslage kontrolliert. Ein eventuell vorliegendes Halswirbelsäulentrauma muss bedacht werden.
Breathing Arzt 1 und Pflegekraft 1 beurteilen die Beatmung mittels Auskultation. Die SpO2-Messung wird angeschlossen, bei bereits beatmeten Patienten wird zusätzlich eine Kapnometrie angeschlossen. Bei schwerwiegender Ateminsuffizienz erfolgt eine Therapie, etwa mittels Intubation oder nicht-invasiver Beatmung (non invasive ventilation, NIV) nach dem Standard der Station. Die Beatmung wird nach Stationsstandards begonnen und im Verlauf individuell angepasst. Bei Verdacht auf einen Spannungspneumothorax erfolgt eine Entlastungspunktion.
Circulation Arzt 2 und Pflegekraft 2 übernehmen folgende Aufgaben: Das Basismonitoring mittels EKG und NIBP wird umgehend von der Pflegekraft angeschlossen. Bei Kreislaufinstabilität erfolgt zu Beginn das Zuspritzen von Notfallmedikamenten zur Stabilisierung. Dies wird dann zügig durch Perfusoren und womöglich durch Volumentherapie ersetzt. Der zuständige Arzt übernimmt die Anlage eventueller weiterer periphervenöser Zugänge und führt – je nach Situation und Verdachtsdiagnose – die erforderliche Sofortdiagnostik mittels EKG, Echokardiografie und Anmeldung zum Röntgen-Thorax durch. Nach Anordnung des Arztes führt die Pflegekraft die Medikamentengabe aus und analysiert die erste venöse Blutgasanalyse (BGA).
Disability Arzt 1 und Pflegekraft 1 kontrollieren die Neurologie des Patienten mittels Pupillenfunktion und Kornealreflex.
Exposure Arzt 2 und Pflegekraft 2 übernehmen folgende Aufgaben: Eine Kurzanamnese wird erfragt, dabei werden relevante Vorerkrankungen, Allergien und weitere Informationen erfragt – etwa hinsichtlich des bisherigen Lebensorts und einer eventuell vorhandenen Patientenverfügung – sowie womög-lich vorhandene Vorbefunde gewürdigt. Arzt 2 nimmt eine körperliche Untersuchung vor. Pflegekraft 2 übernimmt das Messen der Körpertemperatur.
Team-Time-Out: Nachdem alle in Phase Rot genannten Aufgaben abgearbeitet sind, wird die Versorgung unterbrochen, falls möglich eine Verdachtsdiagnose festgelegt, und es wird nach Prioritäten die weitere Versorgung festgelegt. Die Führung übernimmt der Teamleiter. Alle Beteiligten des Aufnahmeteams erläutern hierbei anhand des ABCDE-Schemas die erhobenen Befunde und bereits eingeleitete oder dringend erforderliche Maßnahmen. Im Anschluss geht die Versorgung in Phase Gelb weiter.
Phase Gelb: Ziele der Phase Gelb sind die Stabilisierung sowie weitere Diagnostik und Therapie. Durch den Teamleiter werden therapeutische Maßnahmen angeordnet. Sollte der Patient durch den Rettungsdienst mittels alternativem Atemwegs versorgt sein, wird die Umintubation erwogen. Bei Bedarf erfolgt eine Bronchoskopie. Von Pflegekraft 1 erhält der (masken-) beatmete Patient je nach Vigilanz eine Magensonde. Zudem wird der Patient eventuell sediert und analgesiert. Die ersten Ergebnisse der Blutgasanalyse werden interpretiert.
Invasive Zugänge, wie zum Beispiel ein arterieller Zugang zur invasiven Blutdrucküberwachung und/oder zentralvenöse Katheter, werden durch den zweiten Arzt je nach Priorisierung gelegt. Über den Zugangsweg erfolgt die Blutabnahme. Pflegekraft 2 richtet Arterien- und Infusionssysteme und ist für Anlage eines (Temperatur-)Dauerblasenkatheters zuständig. Falls erforderlich, wird in Phase Gelb eine Röntgendiagnostik sowie eine Pleurapunktion und -drainagenanlage durchgeführt.
Team-Time-Out: Nach Abschluss der Phase Gelb findet erneut ein Team-Time-Out statt, um die Ziele der Versorgung klar festzulegen und um das weitere Vorgehen zu planen.
Phase Blau: Phase Blau beinhaltet die abschließende Diagnostik zur Abklärung von Differentialdiagnosen. Dabei werden je nach vorliegenden Blutanalysen und Ergebnissen der Diagnostik spezifisch Medikamente verabreicht und der Respirator optimiert. Es folgt zudem die Planung und Anmeldung weiterer Interventionen, zum Beispiel Herzkatheter, oder der Verlegung. Pflegekraft 2 führt das Screening auf multiresistente Erreger durch.
Phase Grün: In Phase Grün erfolgt die weitere Diagnostik und/oder Therapie, die nicht direkt vor Ort durchgeführt werden kann. Der Patient wird beispielsweise für den Transport ins Herzkatheterlabor oder zur Computertomographie vorbereitet. Pflegekraft 1 und Arzt 2 führen den Transport gemeinsam nach dem Stations-Standard durch. Der Teamleiter führt eventuell ein Gespräch mit den Angehörigen. Falls keine weiteren Therapien und weitere Diagnostik erforderlich sind, erfolgt die Verlegung in ein Patientenzimmer.
Ende der Behandlungszimmerversorgung: Ist die Versorgung beendet, wird das Behandlungszimmer aufgeräumt und erneut kontrolliert. Im Anschluss werden die Mitarbeiter der Versorgungsassistenz informiert, sodass die Bettplatzreinigung zeitnah durchgeführt werden kann.
Regelmäßige Schulung erforderlich
Die Richtlinie zur Initialversorgung kritisch kranker Patienten ermöglicht eine effiziente Patientenversorgung unter Berücksichtigung eines sinnvollen Umgangs mit Personalressourcen. Dies soll sowohl die Zufriedenheit der Mitarbeiter als auch das Outcome der Patienten erhöhen. Um alle Mitarbeiter zu schulen, wurden interprofessionelle Trainingseinheiten entwickelt, an denen jeder Beteiligte mindestens einmal jährlich teilzunehmen hat. Eine Evaluation zur Messung des Outcomes findet momentan statt.
