Beim Thema Sedierung und Delirmanagement treten in der Praxis immer wieder typische Fragen auf. Ist der komplette Verzicht auf Sedativa realistisch? Bieten Sedierungspausen Vorteile? Sollte nachts anders sediert werden? Antworten bieten zahlreiche Untersuchungen der vergangenen Jahre.
Nur ein schlafender Patient ist ein guter Patient – noch vor nicht allzu langer Zeit war dies das Credo der Intensivtherapie. Eine tiefe Sedierung schirmt den Patienten ab und schafft eine optimale Voraussetzung für eine effektive Therapie und Genesung, so hieß es.
Heute gilt genau das Gegenteil. Die S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ (Müller et al. 2015), auch kurz DAS-Leitlinie genannt, ist maßgeblich und stellt die einst sicher geglaubten Grundsätze auf den Kopf. Auf Intensivstationen wird heute das Ziel des wachen und aufmerksamen Patienten verfolgt, der schmerz-, angst- und delirfrei ist. Hierfür ist ein möglichst flaches Sedierungslevel anzustreben. Dieses muss mindestens einmal pro Schicht mit einer für kritisch Kranke geeigneten Einschätzungsskala, wie der Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS), erfasst werden. Die Leitlinie empfiehlt einen RASS-Zielwert von 0 bis –1. Davon abgewichen wird bei speziellen Krankheitsbildern, zum Beispiel bei Patienten mit Hirndrucksymptomatik oder chirurgischen Indikationen.
Das Wachsein bietet viele Vorteile für den Patienten: Er hat die Möglichkeit, aktiv an seiner Therapie teilzuhaben und mit seinem Umfeld in Kontakt zu treten. Seine Bedürfnisse können schneller erkannt und Komplikationen wie Delir und posttraumatische Belastungsstörungen verringert werden (Pandharipande et al. 2007, Treggiari et al. 2009). Eine tiefe Analgosedierung ist mit einer höheren Mortalität, einer längeren Beatmungsdauer und einem verlängerten Aufenthalt auf der Intensivstation und im Krankenhaus verknüpft (Shehabi et al. 2013). Auch diesen unerwünschten Phänomenen wird mit einem flachen Sedierungslevel vorgebeugt.
Sedierungspause sinnvoll?
Um eine Akkumulation der sedativ wirkenden Substanzen zu vermeiden und den neurologischen Status eines Patienten besser beurteilen zu können, wurde bislang eine tägliche Unterbrechung der Sedierung empfohlen (Kress et al. 2000). Aktuelle Ergebnisse einer Cochrane-Übersichtsarbeit (Burry et al. 2014) konnten diesbezüglich allerdings keine signifikanten Vorteile, wie kürzere Beatmungs- oder Aufenthaltsdauerdauer auf der Intensivstation, feststellen. Einschränkend ist zu sagen, dass in dieser Arbeit Studien mit sehr unterschiedlichen Gruppen kritisch kranker Patienten untersucht wurden und die präsentierten Ergebnisse sich nicht in alle Settings der Intensivtherapie übertragen lassen. Laut der DAS-Leitlinie sollte ein täglicher Aufwach-und Spontanatmungsversuch nur bei Patienten mit einem RASS –2 erfolgen.
In einer interessanten Studie aus Dänemark (Strøm et al. 2010) wurde eine opiadbasierte Nicht-Sedierung – es wurden also keine Sedativa, sondern nur bei Bedarf hochpotentes Opiat gegeben – mit einer kontinuierlichen Propofol/Midazolam-Sedierung inklusive einer täglichen Sedierungspause verglichen. Es wurde festgestellt, dass die Patienten in der Gruppe ohne Sedierung signifikant weniger Beatmungstage aufwiesen und kürzer auf der Intensivstation verblieben. Interviews, die zwei Jahre später mit den teilnehmenden Patienten geführt wurden, ergaben keinen Unterschied hinsichtlich ihrer Lebensqualität. Ebenso waren die Werte bezüglich des empfundenen Stresslevels, Depression und Angst in beiden Gruppen gleich niedrig (Strøm et al. 2011).
Diese Ergebnisse widersprechen also der Annahme, dass ein generelles Abschirmen, zumindest in den ersten Tagen einer intensivtherapeutischen Behandlung, für den Patienten notwendig und positiv ist. Allerdings merkten die Wissenschaftler an, dass das Nicht-Sedierungs-Konzept nur unter einer pflegerischen Eins-zu-eins-Betreuung möglich gewesen sei. Ansonsten sei die Patientensicherheit gefährdet gewesen. Angesichts der in Deutschland üblichen Personalschlüssel von eins-zu-zwei und eins-zu-drei (Isfort et al. 2012) ist hierzulande mit der Etablierung eines Sedierungskonzepts, das komplett auf Sedativa verzichtet, in absehbarer Zeit nicht zu rechnen.
Welche Faktoren sind noch bedeutend?
Doch es bestehen zahlreiche weitere Faktoren, die das Sedierungsmanagement beeinflussen. So zeigte beispielsweise eine Studie aus Neuseeland, dass das Wissen und die Erfahrung von Medizinern und Pflegenden sowie die gegenseitige Unterstützung beider Berufsgruppen sich direkt auf die Sedierungspraxis auswirken (O´Connor et al. 2010). In der Untersuchung wurde zudem festgestellt, dass die aktuelle Schichtbesetzung, die Sedierungsphilosophie des leitenden Oberarztes, die Notwendigkeit, „Betten zu schaffen“, und die Tageszeit beeinflussende Faktoren sind.
Wird nachts anders sediert als tagsüber? Diese Vermutung legt eine Studie von Mehta et al. (2016) nahe. So stellten die Forscher fest, dass Patienten zur Nacht signifikant höhere Dosen an Benzodiazepinen und Opiaten erhielten, obwohl sich der erhobene RASS-Wert nicht vom dem der Tagesschicht unterschied und auch keine erhöhte Arbeitsbelastung zur Nacht angegeben wurde. Die vermehrte Gabe von Sedativa in der Nacht führte dazu, dass Spontanatmungsversuche nicht stattfanden oder fehlschlugen. Zudem fiel signifikant häufiger die Entscheidung, den Patienten nicht zu extubieren.
Kondili et al. (2012) haben eine weitere interessante Untersuchung zum Aspekt der tageszeitabhängigen Sedierung durchgeführt. Die Wissenschaftler schlossen zwölf invasiv beatmete Patienten in die Studie ein. In der ersten Nacht erfolgte eine kontinuierliche Gabe von Propofol, in der zweiten Nacht wurde kein Narkotikum verabreicht. Der Schlaf der Patienten wurde objektiv mit dem „Goldstandard der Schlaferfassung“, der Polysomographie, erfasst. Es zeigte sich deutlich, dass bei den Patienten in der Nacht, in der das Propofol appliziert wurde, die wichtigen Tief- und Rapid-Eye-Movement-Schlafphasen unterdrückt wurden und somit kein qualitativ guter Schlaf generiert wurde.
Auch Trompeo et al. (2011) konnten nachweisen, dass Patienten, die zur Nacht ein Benzodiazepin bekamen (in dieser Studie war es Lorazepam), signifikant häufiger delirante Episoden erlitten als Patienten, die keine medikamentöse Intervention erhielten. Nicht-pharmakologische Ansätze wie Frühmobilisation, Einhaltung des physiologischen Tag-Nacht-Rhythmus, reduzierte Laut- und Lichtstärke sowie komplementäre Maßnahme werden in der DAS-Leitlinie empfohlen, um den Schlaf kritisch kranker Patienten zu unterstützen.
Interdisziplinär vorgehen
Damit eine individuell angepasste und möglichst flache Sedierung erreicht werden kann, sollte das Sedierungstagesziel interdisziplinär festgelegt und für alle im Behandlungsteam einsehbar dokumentiert werden. In einem Interview der American Association of Critical-Care Nurses aus dem Jahr 2015 formulierte es Petra Grami, Teamleitung einer interdisziplinären Intensivstation in Houston/USA, folgendermaßen: „Wir überbrücken die Kluft zwischen den Disziplinen, um einen ganzheitlichen Ansatz für unsere Patienten anzubieten.“
Dieser Aussage ist uneingeschränkt zuzustimmen: Nur in gemeinsamer Absprache wird es gelingen, das empfohlene flache Sedierungslevel zu erreichen. Dann können wichtige Gefühle und Bedürfnisse der Patienten wie Sorge, Angst, Unruhe und Durst (Puntillo et al. 2010) wesentlich besser erfasst und professionell darauf reagiert werden.
Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S. (2014). Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. The Cochrane Library.
Isfort M, Weidner F, Gehlen D. (2012). Pflege-Thermometer 2012. www.dip.de, Abruf: 21.8.2017
Kress JP, Pohlman AS, O‘Connor MF, Hall JB. (2000). Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 342: 1471–1477.
Kondili E, Alexopoulou C, Xirouchaki N, Georgopoulos, D. (2012). Effects of propofol on sleep quality in mechanically ventilated critically ill patients: a physiological study. Intensive care medicine. 38(10), 1640–1646.
Mehta S, McCullagh I, Burry L. (2011). Current sedation practices: lessons learned from international surveys. Anesthesiology clinics. 29(4), 607–624.
Mehta S, Meade M, Burry L, Mallick R, Katsios C, Fergusson D, Tanios M. (2016). Variation in diurnal sedation in mechanically ventilated patients who are managed with a sedation protocol alone or a sedation protocol and daily interruption. Critical Care. 20(1), 233.
O’Connor M, Bucknall T, Manias E. (2010). Sedation management in Australian and New Zealand intensive care units: doctors’ and nurses’ practices and opinions. American Journal of Critical Care. 19(3), 285–295.
Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL et al. (2007). Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 298: 2644–2653
Puntillo KA, Arai S, Cohen NH, et al. (2010). Symptoms experienced by intensive care unit patients at high risk of dying. Critical care medicine. 38: 2155–60.
Müller A, Weiß B, Spies CD, Ralf B, Andreas B, Rolf B, Rahel E. (2015). S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“. AINS-Anästhesiologie·Intensivmedizin·Notfallmedizin Schmerztherapie, 50(11/12), 698–703.
Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, et al. (2013). Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study. Intensive care medicine. 39: 910–8.
Strøm T, Martinussen T, Toft P. (2010). A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. The Lancet. 375(9713), 475.
Strøm T, Stylsvig M, Toft P. (2011). Long-term psychological effects of a no-sedation protocol in critically ill patients. Critical Care. 15(6), 1.
Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, et al. (2009). Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Critical care medicine. 37: 2527–34.
Trompeo AC, Vidi Y, Locane MD, Braghiroli A, Mascia L, Bosma K, Ranieri VM. (2011). Sleep disturbances in the critically ill patients: role of delirium and sedative agents. Minerva anestesiologica. 77(6), 604.
