Fremdblut zu transfundieren, gerät zunehmend in die Kritik. Der Grund sind mit einer Bluttransfusion einhergehende Risiken, die früher entweder unbekannt waren oder nicht ausreichend beachtet wurden. Eine gute Alternative ist die Maschinelle Autotransfusion.
2015 wurden in Deutschland rund 4,8 Millionen Einheiten Fremdblut transfundiert (1). Das ist für Kliniken eine kostspielige Angelegenheit, denn die Behandlung mit Blutprodukten zählt zu den teuersten Therapieformen überhaupt. Sie beansprucht bis zu 20 Prozent des Medikamentenbudgets der Krankenhäuser (2). Der größte Nachteil von Bluttransfusionen – insbesondere wenn Erythrozytenkonzentraten (EK) zum Einsatz kommen – sind jedoch die einhergehenden deutlichen Risiken (3). Dazu zählen:
Lagerungsschäden: Während der Lagerung von EK findet ein Alterungsprozess statt (4). Durch eine 2,3-DPG*-Abnahme kommt es zur Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve. Sauerstoff wird zwar gebunden, jedoch können die Erythrozyten ihn schlechter ans Gewebe abgeben. Außerdem wird im Laufe der Zeit Kalium aus den Erythrozyten freigesetzt. Dies kann insbesondere bei Massivtransfusionen (5) und bei Kleinkindern erhebliche Probleme bereiten (6).
Auch die „Energiewährung“ ATP (Adenosintriphosphat) verringert sich im Laufe der Lagerung. Folge des sinkenden ATP-Spiegels ist eine Störung der Zellmembran mit verminderter Deformierbarkeit und Flexibilität der Erythrozyten.
Übertragung von HIV, HBV, HCV: Blutkonserven in Deutschland gelten als sehr sicher; eine 100-prozentige Sicherheit kann jedoch nicht gewährleistet werden.
Laut dem Universitätsklinikum Würzburg liegt die Infektionswahrscheinlichkeit durch Blutkonserven für den HI-Virus in Deutschland bei unter Eins-zu-vier-Millionen.
Die Wahrscheinlichkeit, durch eine Blutkonserve eine Hepatitis-B-Infektion zu erlangen, beträgt hierzulande etwa eins-zu-260 000, die einer Hepatitis-C-Infektion soll kleiner als Eins-zu-vier-Millionen sein (7).
Immunologische Reaktionen: Die Verabreichung von Blutkomponenten ist mit einer Organtransplantation vergleichbar. Eine Bluttransfusion ist selbst bei völliger Übereinstimmung aller Blutgruppeneigenschaften eine Herausforderung für das Immunsystem (8). Es muss daher immer mit einer Reaktion des Empfängers gerechnet werden, die von Hämatologen als Transfusionsassoziierte Immunmodulation (TRIM) bezeichnet wird. Sie geht mit einer Schwächung der Immunabwehr einher.
Bakterielle Kontaminationen: Blutprodukte können aufgrund von Mikroorganismen aus dem Blut oder von der Haut des Spenders kontaminiert werden. Insbesondere in Thrombozytenkonzentraten, die bei 22 °C (± 2 °C) gelagert werden, können sich auch übliche residente Keime der Spenderhautflora vermehren (5).
Wie erfolgt die MAT?
Angesichts dieser Risiken gewinnt die Maschinelle Autotransfusion (MAT) zunehmend an Bedeutung.
Das Prinzip der MAT besteht im perioperativen Sammeln von Wundblut in einem sterilen Behälter. Das Wundblut wird später zentrifugiert und danach gewaschen. Das Ergebnis ist ein autologes, gewaschenes Erythrozytenkonzentrat (AGEK) (9). Die Erythrozyten liegen hier, verglichen mit Fremdblut, in normaler Morphologie und mit verbesserter Überlebenszeit vor (6). Ziel ist eine Vermeidung der Transfusion homologer EK, um Transfusionsrisiken zu reduzieren und Kosten zu sparen (9). Bei der MAT wird das intermittierende (diskontinuierliche) und kontinuierliche Aufbereitungsverfahren unterschieden.
Entscheidend bei der MAT ist stets der Arbeitsschritt des Waschens. Dies machen unter anderem Richtlinien der Bundesärztekammer deutlich. Hier ist nachzulesen (10): „Die Transfusion von intra- oder postoperativ gesammeltem Wund- oder Drainageblut ohne vorherige Aufbereitung (Waschen) kann aufgrund der Gefahr einer Gerinnungsaktivierung, Zytokin- und eventuell Endotoxineinschwemmung sowie Einschwemmung anderer biologisch aktiver Substanzen nicht empfohlen werden.“
Das Verfahren der MAT verläuft folgendermaßen: Das Wundblut wird aus dem Operationsgebiet mit einem speziellen Doppellumen-Sauger („Antikoagulans-Linie“) steril abgesaugt. Dabei wird das abgesaugte Wundblut umgehend mit einer Antikoagulanslösung benetzt; laut Hausstandard des BG Klinikums Hamburg sind dies 30000 IE Heparin/1000 ml NaCl 0,9 %. Bei einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II wird alternativ eine ACD-A (Acid-Citrate-Dextrose-Formula A)- Lösung verwendet.
Gesammelt wird das antikoagulierte Wundblut in einem sogenannten Reservoir. Dies ist ein großer Kunststoffbehälter mit einem integrierten mehrschichtigen Filtrationssystem. Es enthält unter anderem eine innenliegende, entschäumende Polyurethanschicht und einen 40-µm-Filter. Dieser hält Knochenreste, Gewebeteile, Zellaggregate und Koagel zurück (6, 9).
In den meisten Fällen reicht der spezielle Wundblut-Sauger, das Reservoir und die Antikoagulans-Lösung aus, um beginnen zu können. Dieses Vorgehen wird auch als „Stand-by-Sammeln“ bezeichnet. Es spart Zeit und Geld.
In speziellen Situationen sollte das Autotransfusionsgerät aufgerüstet werden, wenn ein sehr hoher Blutverlust zu erwarten ist. Auch muss in manchen Fällen parallel ein zweites Reservoir eingesetzt werden – etwa wenn aus dem OP-Gebiet soviel Blut abgesaugt wird, dass das Reservoir sich schneller füllt, als es durch das Autotransfusionsgerät geleert werden kann. Diese Fälle sind selten, müssen aber beherrscht werden (6).
Vor Beginn des Sammelns wird das Reservoir mit etwa 200 ml der Antikoagulanslösung benetzt. Danach hat es sich bewährt, die Antikoagulanslösung mit zirka 80 bis 100 Tropfen pro Minute laufen zu lassen. Genau genommen sollte das Verhältnis Antikoagulanslösung zu Wundblut Eins-zu-vier bis Eins-zu-fünf betragen (6). Anderenfalls kann es im Filter zu einer sogenannten Post-Filter-Koagulation kommen, also zu einer Bildung von Koagel hinter dem Filter. In solchen Fällen gilt: Lieber etwas zu viel Antikoagulanslösung verwenden als zu wenig.
Lohnt das Aufbereiten?
Für einen Einsatz der MAT muss ausreichend viel Wundblut im Reservoir sein. Früher propagierte Faustformeln wie „Das Aufbereiten lohnt erst ab einem Liter Wundblut im Reservoir“ gelten als unzeitgemäß.
Zur Beurteilung des Reservoir-Inhalts gilt es zunächst, die Menge der bereits verbrauchten Antikoagulanslösung abzuschätzen. Dazu genügt ein Blick auf den 1000-ml-Heparin/NaCl-Beutel.
Wichtig ist zudem, die instrumentierende Pflegeperson zu fragen, ob und wie viel Spüllösung OP-seitig verwendet wurde. Daraus wird berechnet, wie viel Wundblut im Reservoir ist.
Um eine gute Qualität bei der Herstellung des AGEK zu erzielen, muss die Glocke im ersten Schritt „Füllen“ vollständig mit Erythrozyten gefüllt werden. Denn nur wenn genügend Erythrozyten die Glocke nach und nach von unten nach oben füllen, kann der sogenannte Überstand in den Abfallbeutel verdrängt werden. Daher muss die Größe der Glocke so gewählt werden, dass einerseits eine ausreichende Füllung gewährleistet ist. Andererseits macht es keinen Sinn, bei hohem Blutverlust eine zu kleine Glocke zu verwenden, weil die Verarbeitung des Reservoirinhalts dann unnötig lange dauert.
Steht nun die Entscheidung, das gesammelte Blut aufzubereiten, kommt die Autotransfusionsmaschine ins Spiel. Dafür wird die Maschine selbst sowie das sogenannte Waschset benötigt.
Wichtig: Aus rechtlicher Sicht muss der Blut-gewinnende Arzt mit dem retransfundierenden Arzt personenidentisch sein. Der verantwortliche Arzt stellt die Indikation zum Aufbereiten oder Entsorgen des gesammelten Wundbluts. Seine Entscheidung muss er dokumentieren (9).
Funktionprinzip der Latham-Glocke: Das im BG Klinikum Hamburg verwendete Autotransfusionsgerät XTRA® von Sorin arbeitet im intermittierenden Modus mit einer Zentrifugationsglocke, der sogenannten Latham-Glocke. Beim Zentrifugieren werden Bestandteile unterschiedlicher Masse getrennt. Hier macht man sich zunutze, dass die Erythrozyten die größte Masse aufweisen. Dieser erste Arbeitsschritt wird als „Füllen“ bezeichnet. Gemeint sind damit die Erythrozyten, mit denen die Glocke sich mehr und mehr füllt. Der Rest gelangt in den Abfallbeutel.
Waschen und Leeren: „Waschen“ und „Leeren“ sind die Arbeitsschritte zwei und drei des Autotransfusionsgerätes XTRA®. Beim „Waschen“ werden die verdichteten Erythrozyten mit der „Waschlösung“ durchströmt, genauer: mit NaCl 0,9%. Dazu verwenden wir Beutel mit 5000 ml. Die Glocke rotiert währenddessen. Unerwünschte Bestandteile, zum Beispiel freies Hämoglobin, Zytokine und Heparin und verbliebener Überstand werden in den Abfallbeutel gespült. Beim letzten Arbeitsschritt „Leeren“ wird der Inhalt der Glocke in den Transfusionsbeutel gepumpt. Der gesamte Verarbeitungsprozess (Füllen, Waschen, Leeren) kann so oft erneut gestartet werden, wie es erforderlich ist.
Durch das Hochpumpen der Erythrozyten in den Transfusionsbeutel gelangt zwangsläufig auch Luft in diesen. Daher ist es verboten, MAT-Transfusionsbeutel per Drucktransfusion zu verabreichen! Es besteht sonst die Gefahr einer Luftembolie. Man kann den Transfusionsbeutel jedoch vor einer geplanten Drucktransfusion entlüften.
Qualitätskontrolle: Das Auge des Anwenders kann nicht beurteilen, ob die Produktqualität des MAT-Bluts gut ist oder ob es sich – salopp gesagt – lediglich um rot gefärbtes Wasser handelt. Daher ist eine Qualitätskontrolle unbedingt erforderlich (6, 9, 11, 12). Das MAT-Blut wird dazu im BGA-Gerät analysiert. Entscheidend ist der Hämoglobingehalt (Hb) beziehungsweise Hämatokrit (Hk). Durchschnittswerte von MAT-Erythrozytenkonzentraten zeigten einen Hb > 16,7 g/dl beziehungsweise einen Hk > 50% (6). Der Kaliumgehalt sollte < 2 mmol/l betragen (9). Zur Retransfusion wird im BG Klinikum Hamburg ein spezieller Filter verwendet, der feinporiger als das Standardtransfusionsbesteck ist.
Dokumentation: Auf dem Reservoir wird vor Beginn des Sammelns ein Patientenaufkleber angebracht. Wenn mit dem Sammeln begonnen wird, sollte die Uhrzeit dokumentiert werden, weil die Retransfusion binnen sechs Stunden nach Beginn des Saugens abgeschlossen sein muss (9). Der Sammelbeginn ist in der Regel identisch mit der „Schnitt-Zeit“. Vonseiten der Anästhesiepflege erfolgt eine Dokumentation, im BG Klinikum Hamburg unter anderem auf dem hauseigenen MAT-Formular.
Wesentlicher Baustein
Fremdblut ist in vielen Fällen lebensrettend – oder zumindest unverzichtbar, um einen kritischen Hämoglobinabfall zu vermeiden. Für eine Hämotherapie nach Maß geben beispielsweise die Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten wertvolle Informationen (5).
Nicht-indizierte Blutkomponenten gehen nach heutigem Kenntnisstand jedoch mit unnötigen Risiken und vor allem auch mit teils gravierenden gesundheitlichen Nachteilen einher.
Die MAT ist im Gesamtpaket der fremdblutsparenden Maßnahmen ein wesentlicher Baustein. Sie ermöglicht eine Retransfusion von mindestens 50 Prozent der Wundbluterythrozyten.
Es bestehen einige Kontra- indikationen, insgesamt ist die MAT jedoch in vielen operativen Bereichen einsetzbar (Abb. 1, 2).
Oftmals kann mithilfe der MAT auf homologe EK mit all ihren Nachteilen verzichtet oder ihr Einsatz zumindest vermindert werden.
Vergessen werden darf aber nicht, dass auch die MAT ihre Grenzen hat. Dies sind die Fälle, wo zusätzlich homologe EK erforderlich und therapeutisches Plasma und/oder Thrombozytenkonzentrate indiziert sind.
(1) Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Verbrauch von Blutprodukten durch Transfusionen. www.gbe-bund.de, Zugriff: 11.12.2016
(2) Gombotz H, Hofmann A, Rehak P, Kurz J. Patient Blood Management (Teil 1) – Individuelles Behandlungskonzept zur Reduktion und Vermeidung von Anämie, Blutverlust und -transfusionen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 396–401
(3) Müller MM, Meybohm P, Geisen C et al. Patient Blood Management – Wie geht das praktisch? Die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 266–272
(4) Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 8. Auflage 2012. Springer
(5) Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Auflage 2014. www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/QLL_Haemotherapie_2014.pdf
(6) Die Maschinelle Autotransfusion. Grundlagen und Anwendungen. Sorin Group Deutschland. 2014 (im Buchhandel nicht erhältlich)
(7) Universitätsklinikum Würzburg. Institut für klinische Transfusionsmedizin und Hämotherapie. www.transfusionsmedizin.ukw.de/patienten/die-bluttransfusion.html
(8) Bluttransfusionen erhöhen Infektionsrisiko. Deutsches Ärzteblatt. 02. April 2014. www.aerzteblatt.de/nachrichten/58206
(9) Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie. Verfahrensanweisung zur Maschinellen Autotransfusion. www.iakh.de
(10) Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). Zweite Richtlinienanpassung 2010. www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/RiliHaemotherapie2010.pdf
(11) Hansen E, Dietrich D, Kasper SM et al. Vorschläge zum internen Qualitätsmanagement bei der Retransfusion von intra- oder postoperativ gewonnenem Wund-/Drainageblut. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 43: 81–84
(12) Hansen E, Seyfried T. Maschinelle Autotransfusion. Anaesthesist 2011; 60: 381–390
