Zeit ist Geld – vor allem in operativen Abteilungen. Deswegen feilen Kliniken daran, Abläufe im OP möglichst reibungslos zu gestalten. Eine Möglichkeit hierzu ist die zentrale Einleitung. Patienten erhalten ihre Narkose in der Holding-Area und werden erst dann in den Saal gefahren. Die gesamte Arbeitsorganisation ändert sich damit, wie ein Besuch im neuen Zentral-OP des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Bergmannsheil zeigt.
Wenn morgens der Tag im OP startet, kann sich schnell Hektik breit machen: Schleusenmitarbeiter flitzen über die Gänge, Türen der Einleitungen werden aufgerissen, denen ein Saal vorgeschaltet ist: „Wie weit seid ihr?“ – „Psst! Wir leiten gerade ein!“ Die Regionalanästhesie gestaltet sich schwieriger als erwartet, alle warten. Im Saal mit der problemlosen Einleitung stecken die Anästhesiemitarbeiter den Kopf in den Saal: „Können wir rein?“ Zudem laufen die Telefone heiß: „Wo bleibt der Patient?“ – „Hier fehlt die Blutgruppe, wieso ist die nicht abgenommen?“ Bis der Koloss OP-Alltag angeschoben ist, braucht es einen ordentlichen Schubs.
Abläufe im OP effizienter gestalten
Zeit ist Geld – dieses Sprichwort bewahrheitet sich heute auch in operativen Einheiten. Deswegen feilen Kliniken daran, OP-Abläufe und -Organisation möglichst reibungslos zu gestalten. Viele Häuser haben hierzu eine sogenannte Holding-Area eingeführt – einen Raum, um Patienten auf den Eingriff vorzubereiten. Unerwartet entstehende längere Operationszeiten, zum Beispiel aufgrund von Komplikationen, sollen damit leichter kompensiert werden. Die zentrale Einleitung ist ein weiterer Bereich, der Abläufe in Operationseinheiten effizienter gestalten soll. Patienten erhalten hier ihre Narkose und werden erst dann in den Saal gefahren.
Rein finanziell betrachtet ist der OP einer der wertvollsten Bereiche einer Klinik. 60 Prozent der Aufwendungen für einen chirurgischen Patienten entstehen am Tag des Eingriffs. Eine Minute, die ein Saal stillsteht, kostet um die 50 Euro. Dabei werden laut Untersuchungen nur etwa 60 Prozent der Möglichkeiten überhaupt genutzt.
Eine Stellschraube, um das System Zentral-OP effektiver zu machen, ist die Verkürzung der Wechselzeiten, also der Zeit zwischen dem Ende der einen und dem Beginn der nächsten Operation. Und eine Möglichkeit, die Wechselzeiten zu optimieren, ist die zentrale Einleitung. Die Berliner Charité hat über eine zentrale Einleitung die Wechselzeiten von durchschnittlich 20 auf 14 Minuten reduziert. Auch andere Kliniken haben das System getestet und kamen zu ähnlichen Ergebnissen.
Ob sich darüber auch tatsächlich Zeit und Kosten im Gesamten einsparen lassen, ist zurzeit nicht klar. Denn es ist ja nicht nur die Anästhesie, die am Eingriff beteiligt ist. Selbst wenn sie reibungslos arbeitet, kann der Operateur immer noch zu spät kommen, die Reinigung des Saals sich verzögern oder das Richten der Tische für komplexe Folgeeingriffe mehr Zeit in Anspruch nehmen.
Das Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinikum Bergmannsheil in Bochum hat 2013 einen neuen OP-Trakt eröffnet und die neuen Möglichkeiten genutzt, den Betrieb effizienter zu gestalten.
Der Zentral-OP verfügt seitdem über zehn Säle, eine Holding-Area mit zehn Plätzen und einen Aufwachraum mit elf Plätzen – inklusive eines Platzes für Nachbeatmungen. Zudem befinden sich dort fünf zentrale Einleitungsplätze – vier Einzelkabinen und eine Doppelkabine. Dem Saal direkt vorgeschaltete Einleitungen besitzt der Neubau gar nicht mehr. Die Einleitungsräume sind als abgeschlossene Einheiten gebaut. So entfällt ein Problem, das andere Strukturen von zentralen Einheiten haben: In ihnen sind die Plätze nur durch Vorhänge oder spanische Wände getrennt – also optisch, aber nicht akustisch abgeschirmt. Das empfinden viele Mitarbeiter als wenig gute Arbeitsumgebung für sich selbst und die Patienten.
„Das ist bereits der erste wichtige Punkt unserer zentralen Einleitung“, sagt Dominik Kuberra, Assistenzarzt der Universitätsklinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Palliativ- und Schmerzmedizin im Bergmannsheil. „Wir haben während der Arbeit Ruhe und können Kontakt zu dem Patienten aufbauen – ohne Störung von außen.“ Kein Durchgangsverkehr also, kein Klappern der Siebe, die das Auskultieren der Lunge oder auch die Kommunikation bei einer unerwartet schwierigen Intubation durchaus beeinträchtigen können. Aber wie bestückt man morgens zehn Säle mit fünf zentralen Einleitungen?
Eine Frage der Absprache
Vorbereitet wird am Abend vorher. Der einteilende Oberarzt prüft: Wer kann im Saal eingeleitet werden, wer nicht? Was bietet sich an? Für eine Einleitung im Saal geeignet sind eher erwartungsgemäß unkomplizierte Intubationsnarkosen oder Narkosen mit Larynxmaske. Dann erhalten die Patienten in der Holding einen periphervenösen Zugang und es geht los.
Aufwendige Einleitungen werden in den Räumen der zentralen Einleitung vorgenommen, sagt Kuberra. Das OP-Personal hat darüber hinaus zwei sterile Richtzonen, also „reine“ Bereiche außerhalb der Operationssäle, um das Instrumentarium vorzubereiten – für die Fälle, in denen keine zentrale Einleitung frei, aber eine aufwendigere Einleitung nötig ist.
Regionalanästhesien – auch Spinale oder Periduralkatheter – werden möglichst in den Räumen der zentralen Einleitung durchgeführt. Die zentrale OP-Einheit verfügt zusätzlich über Holdingplätze. Kleinere Regionalanästhesien erhalten die Patienten manchmal auch hier. Generell ist der Teil der Regionalanästhesien im Bergmannsheil sehr hoch. Selbst einen Eingriff an der Schulter habe man kürzlich in reiner Regionalanästhesie operiert, erzählt Kuberra.
Der Tag läuft
Der Tagesverlauf geht weiter: In der Bochumer Universitätsklinik ist es so organisiert, dass möglichst das Team, das den Patienten während der Operation begleitet, auch die Einleitung vornimmt. Das ist für die Mitarbeiter wichtig, damit sie etwa Regionalverfahren und besondere Situationen kennenlernen. Und für die Kontaktaufnahme zum Patienten ist das ebenfalls besser.
„In fast allen Fällen klappt es auch, dass wir ausgelöst werden“, sagt Kuberra. Damit das so laufen kann, sind pro fünf Säle die „Liberos“ da – Pflegende, die keinen festen Saal haben. Drei Fach- und Oberärzte sind ebenfalls frei. Sie leiten junge Kollegen an, kommen zur Auslösung und übernehmen den Saal, wenn nötig. Sie sind auch da, wenn es in einem Saal zu Komplikationen kommt und vier, sechs, acht und mehr Arme benötigt werden.
Während sich der Koloss Operationsbetrieb durch den Alltag schiebt, schwappt die eine oder andere Welle hoch. Die Info, wer wann ausgelöst werden möchte, läuft über den koordinierenden Oberarzt. Die Ausleitung der Patienten erfolgt üblicherweise im Saal.
Jeder plant für seinen Saal. Normalerweise erfolgt der Abruf etwa 30 Minuten vor Ausleitung des anwesenden Patienten nach Absprache mit den chirurgischen Kollegen. Bei erwartet aufwendigen Einleitungen passiert das natürlich eher, zum Beispiel bei komplexen Regionalanästhesien. Dann erfolgt die Absprache mit den anästhesiologischen Kollegen. Manchmal könne man das Ausleiten und Einleiten auch in der normalen Wechselzeit schaffen, sagt Kuberra, dann erfolge natürlich keine Ablösung. Insgesamt erfordere dieses System eine gute Organisation und eine klare Kommunikation.
Kurze Wege
Der Neubau ermöglicht kurze Wege. Sind die Patienten eingeleitet, brauchen die Teams nicht mehr als 30 bis 40 Sekunden, um im Saal wieder anzukommen. „Deshalb beuteln wir auch meist nicht auf der Fahrt, sondern sättigen die Patienten vorher gut auf.“ Haben die Patienten kaum oder keine funktionellen Reserven, werde die Strecke mit einer Transport-Evita überbrückt oder mit Sauerstoff bebeutelt.
Das Bergmannsheil arbeitet mit einem elektronischen Patientenmanagementsystem. Narkosebögen gibt es nicht mehr, Kuberra muss nicht einmal Vitalparameter und Beatmungsparameter während eines Eingriffs eintragen. Das wird automatisch „abgesaugt“. Medikamente trägt er per Mausklick ein. Für die Blutkonserven gibt es allerdings noch die typischen roten Papiere, die unterschrieben werden müssen.
Immer mehr Ampullen tragen Barcodes, weil diese bald wohl per Scanner erfasst und in der Patientenakte abgelegt werden. Und ja, die Möglichkeiten der Kontrolle sind in einem so automatisierten System natürlich höher. Darüber könne man denken, was man möchte.
Die Monitore im Bergmannsheil arbeiten mit einem Kassettensystem. In der Holding oder der Einleitung werden die Patienten einmal verkabelt und angeschlossen, dann begleitet sie die Kassette, bis sie aus dem Aufwachraum entlassen werden. Auch die Daten landen automatisch in der Patientenakte.
Für den gesamten Eingriffsablauf existiert eine Checkliste – die allerdings ist doppelseitig bedruckt. Sie enthält die Informationen von der Station, die der Einschleusung, die der Einleitung und die des Time-out – also des Checks im Saal, bei dem Chirurgen und Anästhesie noch einmal prüfen: Wen haben wir hier? Was machen wir? Sind Besonderheiten oder schwierige Eingriffsphasen zu erwarten? Wie hoch wird in etwa der Blutverlust sein? Auch der Aufwachraum schaut als letzte Instanz darauf: Wie ist die postoperative Schmerztherapie? Gibt es in dem Bereich Unverträglichkeiten? Bekommt der Patient eine patientengesteuerte Analgesie?
Immer da, immer nah
In dem Neubau sind alle relevanten Funktionseinheiten zusammengelegt: Die operative Intensivstation befindet sich eine Etage unter dem Zentral-OP, aber im gleichen Gebäude; die Verbrennungsintensiv ist auf der gleichen Ebene und verfügt über eine eigene Schleuse in den Zentral-OP. Die Säle der Kardiochirurgie und die dazugehörige Intensiv befinden sich zwar auf derselben Ebene, sind aber als eine eigene Einheit ausgelagert. Gleichwohl ist der Plan, in einem nächsten Bauschritt den Herz-OP in einen gemeinsamen operativen Trakt mit einzufassen. Insgesamt verfügt der Zentral-OP über drei Schleusen: eine zentrale, eine, die direkt zur Verbrennungsintensiv geht, und eine für septische Fälle. In der septischen Schleuse werden die Patienten nur umgelagert, die Einleitung erfolgt im Saal. Die zentrale Schleuse ist ein abgeschlossener Raum, in dem auch Hilfsmittel wie ein Lifter installiert sind.
Die OP-Koordination hat ein Fachpfleger für Intensivpflege und Anästhesie inne; er ist direkt der Geschäftsführung unterstellt. Ab halb zwei nachmittags laufen alle Anfragen für zu startende Eingriffe über ihn. Welche Säle länger gehen, wird in Absprache mit dem ärztlichen Personal entschieden. Zwei von zehn Sälen können über die normale Dienstzeit bis 16 hinaus bis 20 Uhr laufen, dafür gibt es Teams. Aber ab 20 Uhr läuft dann nur noch die eine Bereitschaft im Zentral-OP und eine für den kardiochirurgischen OP.
Das anästhesiologische Herzstück des Zentral-OPs sind die Holding-Area und der Aufwachraum. Sie sind nur durch einen hohen Sichtschutz getrennt und haben eine gemeinsame Kanzel für die Mitarbeiter. Die zentrale Einleitung befindet sich nur ein paar Schritte weiter. Das ist vor allem eine gute Sache, findet Martin Bauer, Oberarzt der Abteilung: „Von hier aus haben wir alles gut im Blick und sind im Zweifel umgehend da. Das erhöht die Sicherheit für die Patienten.“