Vermeintliche Routine

  Komplikationen im Verlauf sind Aspirationspneumonien, Verstopfung durch Medikamente, Bruch und Mazeration der Sonden wegen eines niedrigen pH-Werts (11–20 %) sowie Dislozierung (25–50 %) bei Transporten, Therapien und Mobilisierungen (Prabhakaran et al. 2012). Der National Health Service (NHS) in Großbritannien hat über die Dauer von fünf Jahren Ereignisse gesammelt, die mit der Anlage von Ernährungssonden assoziiert waren und angegeben worden sind. Im Ergebnis wurden 21 Sterbefälle aufgrund der Anlage von Ernährungssonden sowie 79 ernsthafte Thoraxverletzungen aufgrund von Nahrung in der Lunge angegeben. Seit 2009 gilt die fehlerhafte Anlage einer Ernährungssonde als „Never event“, also als Fehler, der niemals auftreten sollte. Entsprechende Warnhinweise und Protokolle wurden ausgegeben. Sparks et al. (2011) haben in einer Studie mit 9 931 Anlagen eine Rate von 1,9 Prozent von Sonden ermittelt, die falsch lagen und über die Ernährung gegeben worden ist; die Mortalität betrug 0,05 Prozent (n = 5). Statistisch gesehen kann also eine von 2 000 Anlagen einer Ernährungssonde eine vermeidbare tödliche Komplikation hervorrufen.  

Lage kontrollieren

Um solche unerwünschten Ereignisse zu vermeiden, kommt der Überprüfung der korrekten Anlage eine besondere Bedeutung zu. In der Praxis werden folgende Verfahren zur Lagekontrolle verwendet:

• Ausschluss von Fehllage durch Husten, Abfall der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung (sPO₂) während der Anlage,
• Inspektion der Mundhöhle,
• Auskultation mit Stethoskop und 30 bis 50 Milliliter Luftinsertion,
• Beurteilung des Aspirats,
• pH-Wert-Kontrolle des Aspirats,
• Sonografie oder Fluoroskopie,
• Röntgenkontrolle und Beurteilung der Aufnahme,
• Kapnometrie (CO₂-Messung),
• Sonstiges (elektromagnetische Kontrolle, Cuff-Manometer).

Metheny et al. (2012) haben in den USA 2 300 Intensivpflegende zu dem Assessment der Lagekontrolle nach Anlage einer Ernährungssonde befragt. 60 Prozent gaben an, eine Röntgenkontrolle abzuwarten, bevor Medikamente oder Nahrung verabreicht werden. Wenn eine Röntgenkontrolle in den Kliniken nicht vorgegeben wird, nutzen 40 Prozent die Auskultation und lediglich sieben Prozent die pH-Wert-Kontrolle. Ähnliche Ergebnisse ermittelten auch Bourgalt et al. (2012). Auskultation: Bei der Auskultation werden über die Ernährungssonde 30 bis 50 Milliliter Luft in die Sonde gegeben. Per Stethoskop wird am Xyphoidfortsatz gehört, wo die Ernährungssonde liegt beziehungsweise blubbert. Obwohl die Auskultation zur Lagekontrolle häufig anzutreffen ist und in 85 Prozent (Welsh et al. 1994) bis 96 Prozent (Senguin et al. 2005) der Fälle sensitiv ist (man hört ein Blubbern im Körper), ist sie nur zu 45 Prozent (Welsh et al. 1994) beziehungsweise 17 Prozent (Senguin et al. 2005) oder sechs Prozent (Neumann et al. 1995) sicher negativ (Fehlanlage sicher ausschließen). Problematisch ist hierbei, dass eine Sonde zwar gehört, aber nicht eindeutig lokalisiert werden kann. Ernährungssonden können sich richtig platziert anhören, aber tatsächlich vor dem Mageneingang im Ösophagus oder umgeschlagen im Ösophagus liegen. Das kann zu einem erhöhten Aspirationsrisiko führen. Es können auch die Lungen perforieren und im Blut oder Sekret blubbern. Die Auskultation ist damit kein sicheres Verfahren, um eine Fehlanlage auszuschließen und wird von dem englischen NHS (2009) und der amerikanischen Emergency Nurses Association (ENA 2010) ausdrücklich nicht mehr empfohlen. pH-Wert-Kontrolle: Bei der pH-Wert-Kontrolle wird nach Insertion der Ernährungssonde ein bis zwei Milliliter Aspirat gewonnen und dieses mit Indikatorpapier überprüft. Ein Aspirat mit pH-Wert unter 5,5 entspricht jenem Wert, den Magensaft erreicht und weist damit auf eine korrekte Lage hin. Wenn Aspirat bei dem ersten Versuch in Rückenlage nicht gewonnen werden kann, ist es möglich, den Patienten in Linksseitenlage zu positionieren und dann – möglicherweise nach Luftinsertion – die Aspiration erneut zu versuchen. Der NIH und die ENA empfehlen dieses Verfahren als Assessment erster Wahl. Nur wenn dies erfolglos war, empfehlen sie als alternative Methode eine Röntgenkontrolle. Boykens et al. (2014) konnten bei 178 Anlagen das Aspirat in zirka 50 Prozent der Fälle beim ersten Versuch positiv überprüfen, die Rate stieg auf 86 Prozent nach Positionierung auf die Seite und Luftinsertion. Problematisch bei der pH-Wertkontrolle sind Patienten, die bereits vor der Insertion H2-Blocker erhalten haben, kontinuierlich ernährt werden sowie Magenblutungen oder Intoxikationen aufweisen, da der pH-Wert dann nicht aussagefähig oder verfälscht sein kann (Taylor 2013). In diesen Fällen muss dann ein Verfahren der zweiten Wahl zum Einsatz kommen. Kapnometrie: Bei der Kontrolle durch die Kapnometrie wird vor der Insertion ein Probenschlauch an die Ernährungssonde angeschlossen und hierbei das Kohlenstoffdioxid (CO₂) kontrolliert. Bei Insertion in die Trachea oder Bronchien steigt der CO₂-Wert an und die Lage kann sofort korrigiert werden. Burns et al. (2009) konnten bei 195 Anlagen in 27 Prozent eine Anlage in den Bronchien unmittelbar feststellen und korrigieren; allerdings war das Verfahren bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen und flacher Atmung weniger aussagefähig. Dennoch wird es von anderen Autoren empfohlen (Taylor 2013). Die ENA (2010) empfiehlt die Kapnometrie aufgrund der noch nicht ausreichenden Studienlage noch nicht, allerdings ist 2011 eine Metaanalyse mit acht Studien und 456 Anlagen veröffentlicht worden, die das Verfahren zum Ausschluss einer Fehlanlage in der Lunge eindeutig empfiehlt (Chau et al. 2011). Andere Fehlanlagen, wie im Ösophagus oder Duodenum, können damit nicht erkannt werden. Elektromagnetische Verfahren: Elektromagnetische Verfahren sind in den USA populär. Hierbei wird die Sonde an einen kleinen Computer angeschlossen, der mit einem über dem Magen des Patienten liegenden handflächengroßen Sensor die Lage auf einem Bildschirm darstellen kann. In einer Übersichtsarbeit mit 28 Studien, die das elektromagnetische Verfahren mit einer endoskopischen Anlage verglichen haben, war das elektromagnetische Verfahren zu 85 Prozent erfolgreich (Endoskopie in 89 %) (Gerritsen et al. 2015). Die Anlage mit dem Verfahren dauert im Durchschnitt 13 Minuten, die Kosten hierfür sind unbekannt. Der Vorteil liegt in einer unmittelbaren, visuellen Darstellung und es lässt sich feststellen, ob die Ernährungssonde in den Lungen, im Ösophagus, Magen oder Duodenum liegt. Der NIH empfiehlt elektromagnetische Verfahren als Methode der zweiten Wahl, wenn die pH-Wertkontrolle nicht erfolgreich war. Zum Gebrauch beziehungsweise zu Erfahrungen in Deutschland liegen keine Informationen vor. Röntgen: Die Röntgenaufnahme gilt als Goldstandard zur Überprüfung der richtigen Anlage einer Ernährungssonde (NIH 2009, ENA 2010, Taylor 2013) und sollte bei zweifelhaften Ergebnissen anderer Verfahren (pH-Wert-Kontrolle) durchgeführt werden. Die Überprüfung des Röntgenbilds sollte dafür ausgebildeten Mitarbeitern vorbehalten werden, da bei möglicher Fehlinterpretation der Röntgenbilder bis zu 47 Prozent der Ernährungssonden für die Ernährung frei gegeben werden und somit zum Tod führen können (Taylor 2013). Eine Anlage vor sowieso geplanten Röntgenaufnahmen, die Vermeidung von nächtlichen Anlagen und die Toleranz einer kurzfristigen Ernährungs- beziehungsweise Medikamentenpause können die Koordination erleichtern. Sonstige Verfahren: Die visuelle Unterscheidung eines gastralen von einem pulmonalem Aspirat ist nur zu 50 Prozent sicher (Metheny et al. 1994) und kann nicht als Methode empfohlen werden. Darstellungen der Ernährungssonden mittels Fluoroskopie sind zwar möglich, aber in der Regel mit einem Transport verbunden, der für kritisch Kranke zu diesem Zweck mitunter nicht zumutbar ist (Taylor 2013). Eine weitere Methode, eine versehentliche Insertion in die Lungen festzustellen, haben Smyrnios et al. (2015) mithilfe eines kleinen Ballons, der an die Ernährungssonde angeschlossen und der sich bei Insertion in die Trachea aufbläst, überprüft und hierbei ähnlich gute Ergebnisse wie bei der Kapnometrie erzielt. Allerdings ist das Verfahren bei Patienten mit reduziertem Bewusstsein fraglich valide.

pH-Wert-Kontrolle ist am sichersten

Als sicherstes Verfahren gilt also die pH-Wert-Kontrolle. Bei unsicheren Ergebnissen sollte zusätzlich eine Röntgenaufnahme gemacht werden (NIH 2009, ENA 2010, Taylor 2013). Taylor (2013) empfiehlt:

• Bei wachen, spontan atmenden Patienten ohne vorherige Fehlanlagen einer Ernährungssonde sollte eine pH-Wert-Messung nach Anlage erfolgen. Ein pH von 5 oder weniger erfasst eine gastrale Anlage in 77 bis 90 Prozent der Fälle. Liegt der pH-Wert über 5, kann dies auf eine pulmonale, ösophageale oder intestinale Anlage hinweisen. Bei Zweifel sollte ein elektromagnetisches Verfahren oder eine Röntgenaufnahme durchgeführt werden.
• Bei beatmeten, bewusstseinsgetrübten Patienten oder bei wiederholten Fehlanlagen sollte entweder a) eine Kapnometrie während der Anlage und eine pH-Wert-Kontrolle oder b) ein elektromagnetisches Verfahren durchgeführt werden. Der pH-Wert sollte bei 5 oder darunter liegen. Bei Zweifel sollte ein elektromagnetisches Verfahren oder eine Röntgenaufnahme durchgeführt werden.

Fazit: Die Anlage von Ernährungssonden wird oft als Routine angesehen. Doch Komplikationen können auftreten, was mit teilweise erheblichen Konsequenzen für den Betroffenen verbunden ist. Eine ausreichende Ausbildung und ein valides Assessment helfen, die Risiken zu reduzieren.

 

 

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