Ungeplante Extubationen gehören zu den am meisten gefürchteten Komplikationen auf Intensivstationen. Um unruhige Patienten davor zu schützen, kommt es in der Praxis häufig zu manuellen Fixierungen der Hände von Patienten. Doch ist dies eine fachlich und ethisch vertretbare Maßnahme?
Im Frühjahr entbrannte im Team einer Intensivstation eine Diskussion zum Thema Fixierungen. Der Auslöser: Ein beatmeter Intensivpatient sollte an den Händen fixiert werden, um eine eigenständige Extubation zu vermeiden. Der Betroffene, der aufgrund eines Schlaganfalls an einer Halbseitenlähmung litt, sollte also nun auch noch der Bewegung der funktionierenden Körperhälfte beraubt werden. Die betreuende Pflegeperson war der Meinung, dass dies die einzige Möglichkeit wäre, den Patienten zu schützen.
Natürlich gab es auch andere Meinungen. Manche Kollegen stellten etwa die Frage, ob es wissenschaftlich belegt sei, dass eine Fixierung der Hände tatsächlich vor einer selbstständigen Extubation schütze und ob es für die gesundheitliche Situation des Patienten nicht eher schädlich wäre.
Letztendlich wurde der Patient fixiert. Dies setzte einen Teufelskreislauf in Gang: Der Betroffene wurde zunehmend unruhiger und extubierte sich dennoch selbst. Denn er war schon so wach, dass er einfach seinen Kopf zur Hand streckte und trotzdem an den Tubus gelangte.
Ich selbst war an besagtem Tag mit im Dienst. Da ich neben meiner Tätigkeit auf der Intensivstation studiere, fragten mich einige Kollegen, ob ich nicht eine Antwort auf die Frage hätte, ob Fixierungen von Intensivpatienten hilfreich seien oder nicht. So entstand die Idee, sich mit diesem Thema wissenschaftlich auseinanderzusetzen.
Ein schmaler Grat
Fixierungen, die pflegefachlich Freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) oder Bewegungseinschränkende Maßnahmen (BEM) genannt werden, sind stets letztes Mittel der Wahl. Sie sind kein Pflegeziel, sondern ein Pflegeproblem, das bei der Pflegevisite und -evaluation stets zu hinterfragen ist (Henke 2006).
Beim Thema Fixierungen ist es schwierig, richtig mit der Verantwortung umzugehen, die einem als Pflegekraft übertragen wird. Wichtig ist, sich folgende Frage stets vor Augen zu halten: Wird ein Patient fixiert, um ihn vor eigenen Verletzungen, einem Sturz oder einer selbstständigen Extubation zu schützen – oder wird er fixiert, weil aufgrund von Stress und Personalmangel keine Betreuung gewährleistet werden kann, die aber dringend notwendig wäre?
Der Grat zwischen Recht und Unrecht ist beim Thema Fixierung sehr schmal. Allzu häufig passiert es, dass Entscheidungen zu leichtfertig getroffen werden. „Wir stehen doch immer mit einem Bein im Knast“, wird oft gesagt. Ja – und das ist auch richtig so, denn falsch angebrachte Gurte können zu Todesfällen führen. Zudem können sie ernstzunehmende rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen (Henke 2006). Immobilisierung aufgrund von Fixierungen führt zudem zu Dekonditionierung und Stress. Zudem können BEM erhebliche Nebenwirkungen verursachen. Es kann zu direkten Verletzungen wie Quetschungen, Nervenverletzungen, Ischämien, Strangulation und plötzlichen Herztod kommen (Becker et al. 2007).
Laut Pflege-Thermometer 2012 führt Personalmangel auf Intensivstationen zu erheblichen Sicherheitsrisiken für Patienten. Auf zwei von drei Stationen kommt es etwa vor, dass sich Patienten einen venösen Zugang gezogen haben (62,1%). Als besonders schwerwiegend muss eingestuft werden, dass mehr als jede zweite Intensivstation im Jahr 2011 das Entfernen eines zentralvenösen Katheters verzeichnete (59,8%) und dass es bei unruhigen Patienten zu Sturzereignissen aus dem Bett kam (50,5%).
Fixierungen, zum Beispiel der Hände, stellen einen problematischen Eingriff in die Persönlichkeitsrechte der Patienten dar. Dennoch ist die Zahl von Patientenfixierungen drastisch angestiegen, da Pflegende aufgrund der genannten Vorkommnisse das Gefühl haben, die Patienten anders nicht mehr schützen zu können.
Im Pflege-Thermometer gaben 33,5 Prozent der Befragten an, dass häufiger eine Fixierung vorgenommen werden musste, die bei einer anderen Betreuungsrelation hätte vermieden werden können. 16,8 Prozent äußerten sogar, dass dies oft vorgekommen sei.
Eine ungeplante Extubation kann zu einer lebensbedrohlichen Situation für den Patienten führen, da dieser noch nicht in der Lage ist, selbstständig zu atmen. Um den Patienten vor einer solchen Situation zu schützen, legen viele Pflegende und Ärzte eine Fixierung an, um die Bewegung des Patienten so einzuschränken, dass er nicht in der Lage ist den Tubus mit den Händen zu greifen und ihn eigenständig zu entfernen (Adam 2010).
Dies erscheint zunächst als einfachste Lösung. Untersuchungen zeigen jedoch, dass Fixierungen zu Verletzungen und sogar zum Tod führen können. In einer Studie von Berzlanovich (2012) waren 22 von 26 Todesfällen fixierter Patienten auf die Fixierung zurückzuführen.
Handfixierung schützt nicht vor Extubation
Es wurde eine umfangreiche Literaturrecherche vorgenommen, um die Frage der Sinnhaftigkeit von Fixierungen auf Intensivstationen zu beantworten. Insgesamt wurden 188 Studien identifiziert, von denen aber nur sieben inhaltlich, methodisch und qualitativ überzeugten und somit in die Ergebnisdarstellung einbezogen wurden.
Auffällig ist, dass es große Unterschiede zwischen den neun teilnehmenden Ländern gab, deren Daten in diese Studie einflossen. So waren auf den betrachteten vier britischen und zwei portugiesischen Intensivstationen keine Patienten fixiert, während auf der einen italienischen Intensivstation alle Patienten eine Fixierung aufwiesen. Es liegen keine Erkenntnisse vor, warum die Unterschiede zwischen den Ländern so groß waren und ob die Rate an ungeplanten Extubationen in den Ländern, wo keine Patienten fixiert wurden, höher lag.
Auch De Jonghe et al. (2012) fanden heraus, dass der Schutz vor ungeplanter Extubation der Hauptgrund für das Anlegen von Fixierungen auf der Intensivstation ist. Zudem hielten die Autoren fest, dass Agitation ein häufiges Begleitsymptom von Fixierungen ist.
Dies erklärt auch das Phänomen, das Chang et al. (2008) in ihrer Studie feststellten: Die Rate der ungeplanten Extubationen lag bei den fixierten Patienten nicht nur höher als bei den nicht fixierten, sondern deren Liegezeiten waren auch signifikant verlängert.
Ähnliche Ergebnisse brachte die Studie von Curry et al. (2008) zutage: Von den 31 Patienten, die sich selbstständig extubierten, waren 27 fixiert. Die Wissenschaftler schlussfolgerten daraus, dass Fixierungen scheinbar nicht vor ungeplanter Extubation schützen.
In der Studie von Jarachovic (2011) wurde wiederum kein Unterschied zwischen dem Risiko einer ungeplanten Extubation von fixierten und nicht fixierten Patienten festgestellt. Genauer gesagt: Die Zahl der ungeplanten Extubation bei fixierten Patienten war nicht höher als bei nicht fixierten Patienten, allerdings auch nicht niedriger. So stellt auch diese Studie die Sinnhaftigkeit von Fixierungen als Schutz vor Extubation deutlich infrage.
Silva und Fonseca (2012) kamen zu ähnlichen Ergebnissen. Sie empfahlen daher, Fixierungen nicht standardmäßig, sondern nur in begründeten Ausnahmen vorzunehmen. Denn, so Da Silva und Fonseca, gebe es schließlich eine ganze Reihe von Gründen, die zu einem ungeplanten Entfernen des Tubus führen könnten. Dazu zählten beispielsweise Handlings von unerfahrenen Pflegenden, eine unzureichende Dienstbesetzung, unzureichende Sedierung oder fehlerhaftes Weaning.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass in keiner der vorliegenden Studien beschrieben wurde, dass die Rate der Selbstextubationen von Patienten mit Fixierung niedriger ist als von Patienten ohne Fixierung. Oft sei, so die Wissenschaftler der vorliegenden Studien, die Gefahr bei fixierten Patienten sogar höher, da die Fixierung unruhige Patienten noch unruhiger mache. Abschließend kann festgestellt werden, dass laut Literatur eine Handfixierung von Patienten auf Intensivstation nicht vor ungeplanter Extubation schützt.
Mehr Freiheit wagen
Fixierungsmaßnahmen zum Schutz vor ungeplanter Extubation sind gängige Praxis auf Intensivstationen. Dabei wird außer Acht gelassen, dass die aktuelle Studienlage die Sinnhaftigkeit dieser Interventionen nicht bestätigen kann. Es sollte daher ein Umdenken in der Praxis stattfinden und nach alternativen Maßnahmen gesucht werden. Fixierungen dürfen immer nur letztes Mittel der Wahl sein.
In den Studien wurden hierzu Vorschläge gemacht, wie die Etablierung einer besseren Relation von Pflegenden und Patienten (Da Silva 2012; Adam 2010; Curry 2008), sowie besseren Abläufen beim Weaning, inklusive eines Sedierungs- und Schmerzmanagements (Curry 2008; Da Silva 2012; Jarachovic 2011). Adam (2010) konstatierte zudem, dass „eine gute Mischung in den Schich- ten von erfahrenem und unerfahrenem Personal“ sinnvoll sei und Chang (2008) empfahl die Erarbeitung von „Standards zur Fixierung.“
Persönliches Resümee: Ich selbst kann die Studienergebnisse auf Grundlage meiner umfangreichen Berufserfahrung nur bestätigen. Ich habe schon mehrfach im Ausland gearbeitet und habe dort kaum fixierte Patienten gesehen. Entweder gab es dort eine bessere Betreuungsqualität aufgrund eines Eins-zu-eins-Schlüssels, oder es wurde viel mit speziellen Pflegekonzepten zur Beruhigung der Patienten gearbeitet, wie Aromatherapie oder basale Stimulation. Eine selbstständige Extubation habe ich im Ausland nie erlebt. Deshalb bin ich davon überzeugt, dass wir gut daran tun, mehr Freiheit zu wagen. Die gängige Praxis von Fixierungen muss auf den Prüfstand gestellt werden.
Adam, S.; Benbenishty, J. (2010): Physical Restraints in Intensive Care in Europe: PRICE. Intensive and Critical Care Nursing, 26, S. 241–245
Chang, L.-Y.; Wang, K.-W. K.; Chao, Y-F. (2008): Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult Intensive Care Patients: A Case Control Study. American Journal of Critical Care, 17 (5)
Clearly, K. K.; Prescott, K. (2015): The Use of Physical Restraints in Acute and Long-term Care: An Updated Review of the Evidence, Regulations, Ethics and Legality. Journal of Acute Care Physical Therapy, 6 (1)
Curry K.; Cobb S.; Kutash M, & Diggs C. (2008): Characteristics associated with unplanned extubations in a surgical intensive care unit. Journal of critical care, 17, S. 45–51
Da Silva, P. S. L.; Fonseca, M. M. C. (2012): Unplanned Endotracheal Extubations in the intensive Care Unit: Systematic Review, Critical Appraisal, and Evidence- Based Recommendations. Society of Critical Care Anesthesiologists, International Anesthesia Research Society, 114 (5)
De Jonghe, B.; Constantine, J.-M.; Chanques, G.; Capdevila, X.; Lefrant, J.-Y.; Outin, H.; Mantz, J. (2012): Physical restraint in mechanically ventilated ICU patients: a survey of French practice. Intensive Care Med.
Isfort, M.; Weidner, Frank (2012): Pflege-Thermometer 2012. Eine bundesweite Befragung von Leitungskräften zur Situation der Pflege und Patientenversorgung auf Intensivstationen im Krankenhaus. Köln: Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (dip)
Jarachovic, M.; Mason, M.; Kerber, K.: Mc Nett, M. (2011): The Role of Standarized Protocols in Unplanned Extubations in a Medical Intensive Care Unit. American Journal of critical Care, 20 (4)
