In der Corona-Krise hat Deutschland den Höhepunkt an infizierten Personen noch nicht erreicht. Wie dramatisch die Situation voraussichtlich wird und warum es dann v. a. auf palliatives Fachwissen ankommt, beschreiben 2 Palliativmediziner.
Jede Klinikeinweisung geht mit einer Infektionsgefahr einher. Deshalb muss besonders in der aktuellen Corona-Krise bei älteren, multimorbiden Patientinnen und Patienten auf jede nicht zwingend notwendige Einweisung verzichtet werden.
Coronavirus-Infizierte ohne nennenswerte Krankheitssymptome gehören nicht in die Klinik, sondern in häusliche Quarantäne. Verschlechtert sich dann dennoch die Atemfrequenz auf über 22/min, steigt v. a. in höherem Alter das Fieber über 38,5 °C, liegt der Blutdruck unter 90 oder kommt es zu Verwirrtheit, sollte eine der zahlreichen Corona-Hotlines telefonisch kontaktiert oder eine Klinik bzw. ärztliche Hilfe aufgesucht werden.
In die Klinik und an ein Beatmungsgerät gehören nur Betroffene, die das auch wollen. Aber fast jede Schwerstkranke und jeder Schwerstkranke braucht eine palliative Versorgung.
Vorläufige Prognosen
Aktuell sehen wir eine Verdopplung der Erkrankungszahlen alle 5,9 Tage. Dies verlangsamt sich gerade aufgrund der Isolierungsmaßnahmen. Aber es wird erst keine Zunahme der Fälle mehr geben, wenn ein überwiegender Teil der Bevölkerung immun ist.
Anhand der Sterblichkeitsraten aus Südkorea (4), ergibt sich bezogen auf die deutsche Bevölkerung z. B. eine Rate von 1,44 % unter den über 80-jährigen Menschen, eine Todesrate von 0,86 % unter 70-79-Jährigen und eine Sterblichkeitsrate von 0,30 % in der Altersgruppe der 60-69 jährigen Menschen.
Für eine Stadt mit 100.000 Einwohnerinnen und Einwohnern hieße das: Ohne Umsetzung der Empfehlungen von Bundesregierung und Robert Koch-Institut wird mit ca. 150 Todesfällen zu rechnen sein, sowie mit über 300 Intensivfällen zusätzlich in den nächsten Wochen. Hiervon wird jede Patientin und jeder Patient etwa 2 Wochen intensivpflichtig bleiben. Im Schnitt hat eine solche Großstadt aber nur etwa 30 Beatmungsplätze und eine Steigerung ist nur begrenzt möglich.
Ohne konsequente Umsetzung der Isolierungsmaßnahmen ist bereits Ende Mai mit dem Erreichen des Höhepunkts der Infektionen zu rechnen:
12.04.2020: 268.084
18.04.2020: 536.168
24.04.2020: 1.072.336
30.04.2020: 2.144.672
6.05.2020: 4.289.344
12.05.2020: 8.578.688
18.05.2020: 17.157.376
24.05.2020: 34.314.752
25.05.2020: 42.022.532
26.05.2020: 2/3 der Bevölkerung
Mithin wird es – stimmen die durchaus sehr positiven Annahmen hier – auch bei uns wahrscheinlich zu einer Überlastung der Intensivkapazitäten kommen, wenn wir uns nicht alle an die empfohlenen Maßnahmen halten. Denn Intensivbehandlungsnotwendigkeit wird aktuell mind. bei der doppelten Sterberate angenommen. Mithin stehen aktuell 28.000 Intensivbetten 260.000 möglichen Patientinnen und Patienten gegenüber.
Unstrittig ist aktuell, dass bei guter medizinischer Versorgung und nicht zu vielen Fällen die Sterblichkeit sinkt. Italien z. B. hat eine doppelt so hohe Sterblichkeit der Betroffenen wie Korea zu beklagen.
Im Fall von schweren Symptomen bedarf es stationärer Behandlung für ein Überleben. Ein Großteil dieser Patientinnen und Patienten wird neben der Kohorten-Isolierung nur mit Allgemeinmaßnahmen behandelt werden können. Dazu zählen u. a. Sauerstoffgabe, Überwachung der Ernährung und des Flüssigkeitshaushalts sowie – wo möglich – Bauchlagerung.
In China hatten 17 % dieser Patientinnen und Patienten ein beatmungspflichtiges Lungenversagen (1). Die Notwendigkeit invasiver Beatmung geht insbesondere bei alten Patientinnen und Patienten auch im Fall einer optimalen Behandlung mit einer äußerst hohen Sterblichkeit einher.
In Italien berichtete eine Intensivmedizinerin, keine Patientin und kein Patient hätte die Beatmung überlebt. Von China wird eine Überlebensrate von 3 % publiziert. Von längerfristigen Beatmungen wissen wir, dass Überlebende nur selten zurück zu alter Lebensqualität finden, etwa 90 % droht Schwerbehinderung oder Tod (2).
Palliativ-Ampel anwenden
Die Vorsorgeplanung betrifft palliativmedizinische Arbeit im Kern, wir wollen unsere Patientinnen und Patienten nach ihrem Willen behandeln und sie vor unsinnigen Maßnahmen schützen. Gerade Beatmung bei fast fehlender Chance auf Rückkehr in das alte Leben lehnt eine große Mehrheit der über 75-jährigen Menschen ab (3).
Hier halten wir die Palliativ-Ampel der Deutschen PalliativStiftung für das Gebot der Stunde:
Rot: "Will nur Palliativversorgung. KEINE Krankenhauseinweisung"
Gelb: "will Klinik und nur bestimmte Maßnahmen"
Grün: "Will Klinik und Maximaltherapie"
Unwissenheit führt oft zu unerträglichem Leid
Da in den meisten Fällen das Lungenversagen bei schweren Verläufen im Vordergrund steht, sind eine effektive Kontrolle von Atemnot sowie die Kenntnis der symptomkontrollierenden Strategien aus der Palliativmedizin wichtig.
Bei Pneumonien mag die Sauerstoffgabe den körperlichen Zustand stabilisieren, auf das Symptom Atemnot dagegen wirkt er kaum. Für jede Patientin und für jeden Patienten muss die subjektive Atemnot mit z. B. Numeric Rating Scale und Atemfrequenz dokumentiert werden: Zu Beginn, einmal pro Schicht und vor jeder Gabe von Opioiden und Tranquilizern. Lorazepam expidet wird nicht über die Mundschleimhaut aufgenommen, sondern MUSS geschluckt werden. Hier führt Unwissenheit oft zu unerträglichem Leid.
Mittel der ersten Wahl gegen Atemnot sind Opioide, hier besonders schnellwirksames Morphin und das noch schneller wirksame Fentanyl nasal. Beides kann nach Wirkung zügig aufdosiert werden, ohne damit ein Sterben zu beschleunigen. Morphin kann bei unzureichender Wirkung z. B. stündlich wiederholt werden, Fentanyl nasal alle 5 min. Mit der Kumulation wird eine schnellere effektive Wirkung erzielt.
Notfallvorrat an Medikamenten für Heime sinnvoll
Aktuell widmen sich verschiedene Arbeitsgruppen um konsentierte Empfehlungen zur weiteren Einbindung der Palliativmedizin. So ist es gerade jetzt wichtig, einen kontrollierten Notfallvorrat mit Medikamenten in allen Pflegeeinrichtungen als eine Voraussetzung für eine angemessene Notfallbehandlung zu schaffen. Auch werden wir uns alle um die zunehmende Belastung aufgrund von Angst und Isolierung nicht nur unter Bewohnerinnen und Bewohnern von Pflegeeinrichtungen, sondern auch unter Pflegenden und anderen im Gesundheitssystem Tätigen kümmern müssen.
Covid-19 verläuft für die meisten harmlos, unsere Eltern und Großeltern sind aber stark gefährdet und wenn wir uns nicht an die Empfehlungen halten, wird es auch in Deutschland Verhältnisse geben, vor denen uns gerade Italiener und Chinesen warnen. Palliativversorgung kommt die wichtige Aufgabe zu, Patientinnen und Patienten zu begleiten und insbesondere nach ihrem Willen zu behandeln. Ist Klinikeinweisung nicht mehr gewünscht, umsorgt Palliativversorgung Menschen zu Hause oder im Pflegeheim. Das war vor Covid-19 so und das soll auch jetzt so bleiben.
Selbstschutz geht vor Fremdrettung
Gerade in Krisenzeiten ist es wichtig, gut informiert zu sein, aber nicht alles zu glauben. Wenn es tatsächlich zu einem echten Notstand in der medizinischen Versorgung kommen sollte, so ist es entscheidend, dass nicht mehr jeder tut, was er gerade für richtig hält, sondern die übertragenen Aufgaben nach besten Kräften ausführt.
Es gilt gerade auch in medizinischen Krisen die alte Feuerwehrregel: Selbstschutz geht vor Fremdrettung. Pflegende sollten auf sich selbst achten und sich nicht ungeschützt einer hohen Virenbelastung aussetzen.
V. a. pflegerisches und medizinisches Personal sollte besonders großzügig und nach den aktuellen Richtlinien des Robert Koch-Instituts auf eine Corona-Infektion getestet werden.
Literatur:
(1) Zhou F et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 9.3.20, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
(2) Desarmenien, M., Blanchard-Courtois, A. L., & Ricou, B. (2016). The chronic critical illness: a new disease in intensive care. Swiss medical weekly, 146(4142)
(3) Unterhofer, C., Ho, W. M., Wittlinger, K., Thomé, C., & Ortler, M. (2017). " I am not afraid of death"—a survey on preferences concerning neurosurgical interventions among patients over 75 years. Acta neurochirurgica, 159(8), 1547-1552
(4) https://www.addendum.org/coronavirus/risikogruppen-region/ Das Gesundheitssystem ist vergleichbar gut entwickelt, Korea gilt als Vorbildlich in der Welt im Umgang mit Corona.
