Mit der beabsichtigten Reform der Krankenhausfinanzierung und der Regierungsbeteiligung der Grünen steht die Diskussion über die vor Jahren entwickelten Nursing Related Groups wieder im Raum. Der Autor setzt sich mit der – auf den ersten Blick attraktiv erscheinenden – Idee eines eigenen Vergütungssystems für Pflegeleistungen im Krankenhaus kritisch auseinander.
Die Idee eines Systems von Nursing Related Groups (NRG) stammt nicht aus dem anglo-amerikanischen Raum, wie der englischsprachige Begriff suggeriert, sondern wurde vor knapp zehn Jahren in Deutschland entwickelt und in die Diskussion eingebracht.
Während NRG unter Pflegefachpersonen bis heute wohl kaum bekannt sind, fand die Idee eines solchen Systems in der Politik allerdings bereits Unterstützung. So sprach sich die Bundestagsfraktion der Grünen in den vergangenen Jahren mehrfach für gesonderte Pflegepauschalen aus, zuletzt im März 2021 [1].
Als sich nach der Bundestagswahl im vergangenen Jahr eine Regierungskoalition unter Beteiligung der Grünen abzeichnete, stand für informierte Beobachterinnen und Beobachter auch die Frage im Raum, ob sich die neue Koalition auf die Einführung eines NRG-Systems einigen würde.
Eine solche Entscheidung hätte das Ende der 2018 beschlossenen Pflegebudgets bedeutet, die seit 2020 auf Grundlage der krankenhausindividuellen Personalbesetzung und Personalkosten zu vereinbaren sind. Als im November 2021 der Koalitionsvertrag der neuen Bundesregierung aus SPD, Grünen und FDP vorgelegt wurde, enthielt er weder die Ankündigung eines NRG-Systems noch Hinweise darauf, dass das Pflegebudget wieder abgeschafft werden soll.
Damit dürfte die Diskussion über NRG jedoch nicht beendet sein. Der Koalitionsvertrag enthält die Ankündigung einer Reform der Krankenhausfinanzierung, deren Inhalte noch offen sind. Die Krankenkassen fordern die Abschaffung des Pflegebudgets und die Wiedereingliederung der Pflegepersonalkosten in die DRG-Fallpauschalen. Der Leiter der Abteilung Krankenhäuser des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) hat ein deutliches Interesse an der Idee eines gesonderten Pflegepauschalensystems bekundet [2].
Insofern erscheint es angebracht, sich näher mit der Idee eines Pflegepauschalensystems zu befassen. Die Ausführungen im Folgenden basieren auf einer im vergangenen Jahr veröffentlichten eingehenden Analyse und Kritik der Idee eines NRG-Systems [3] und fassen deren wichtigste Ergebnisse zusammen.
Grundelemente eines NRG-Systems
In die Diskussion eingebracht wurde die Idee eines NRG-Systems vor einigen Jahren vor allem von der Pflegewissenschaftlerin Pia Wieteck sowie einer von Wieteck gegründeten „Arbeitsgruppe OPS 9–20“ und dem ebenfalls von Wieteck mitgegründeten Verein „Fachgesellschaft Profession Pflege“. Wieteck ist leitende Mitarbeiterin des Recom-Verlages und war maßgeblich an der Entwicklung des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) beteiligt.
Bislang wurde noch kein Gesamtkonzept für ein NRG-System veröffentlicht. Es liegen lediglich einzelne Statements und Stellungnahmen vor, sodass nur von einer „Idee“ die Rede sein kann. Aus den vorliegenden Statements lassen sich folgende Grundelemente eines möglichen NRG-Systems ableiten:
- NRG sollen pauschalierte Entgelte sein, mit denen die pflegerischen Leistungen für einen Krankenhausfall gesondert vergütet werden [4, 5].
- NRG sollen auf einem eigenständigen Pflegefallgruppensystems basieren, in dem Fallgruppen auf Grundlage von Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen gebildet werden [5, 6].
- Die NRG sollen auf Grundlage durchschnittlicher Ist-Kosten der Krankenhäuser kalkuliert und festgesetzt werden [5, 6].
- Analog zum DRG-System soll sich der Zahlbetrag einer NRG aus der Multiplikation einer Bewertungsrelation mit einem Pflegebasisfallwert ergeben, der auf Landes- oder Bundesebene jährlich neu vereinbart wird [5, 7].
- Damit sichergestellt ist, dass die Pflege-Fallpauschalen nur für die Pflege verwendet werden, sollen die Pflegepauschalen einer Zweckbindung unterliegen [5, 8].
- Die Einführung eines NRG-Systems soll „kostenneutral“ erfolgen und folglich nicht zu Mehrausgaben der Krankenkassen führen [5].
Erneuter Stellenabbau droht
Die Idee von NRG fand bislang vor allem in Teilen des Pflegemanagements Zustimmung. Befürworterinnen und Befürworter verbinden NRG vielfach mit der Hoffnung, dass ein eigenständiges System von Pflegepauschalen geeignet sei, eine verbesserte und ausreichende Finanzierung der Pflege zu erreichen. Diese Hoffnung verkennt jedoch die absehbaren Wirkungen eines pauschalierten Entgeltsystems für Pflegeleistungen.
Wenn die Pflegepersonalkosten über pauschalierte Pflegeentgelte finanziert werden, die auf den durchschnittlichen Ist-Kosten aller Krankenhäuser basieren, wird durch die Pauschalen der Durchschnitt zur Obergrenze. Alle darüberliegenden Kosten werden nicht refinanziert. Folglich müssen Kliniken, deren Pflegepersonalkosten über dem Durchschnitt liegen, Personal abbauen und ihre durchschnittlichen Kosten je Vollkraft senken, beispielsweise durch verstärkten Einsatz von ungelernten Hilfskräften, Ausstieg aus Tarifverträgen usw. Dieser Wirkzusammenhang war zentrale Ursache für den massiven Stellen- abbau im Pflegedienst bei Einführung des DRG-Systems und verhinderte in der Folgezeit eine spürbare Verbesserung der Lage auf den Normal- und Intensivstationen.
Kliniken mit einer unzureichenden Personalbesetzung erhalten die vollen Pauschalen und werden folglich für Unterbesetzung, untertarifliche Bezahlung usw. mit Überschüssen belohnt.
Dieser Mechanismus wirkt im DRG-System und würde auch in einem NRG-System wirken.
Nach der 2018 beschlossenen Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den DRG ist die Forderung nach Einführung von NRG gleichbedeutend mit der Forderung nach Abschaffung der Pflegebudgets. Dies sollte allen bewusst sein, die sich für NRG aussprechen. Die Protagonisten eines NRG-Systems sind denn auch zumeist Gegner der Pflegebudgets und verteidigen das DRG-System.
Würden die selbstkostenbasierten Pflegebudgets wieder abgeschafft und würde die Finanzierung der Pflegepersonalkosten wieder auf ein pauschaliertes Entgeltsystem umgestellt, hätte dies einen erneuten bundesweiten Stellenabbau zur Folge.
Kliniken, die aufgrund der Umstellung auf selbstkostenbasierte Pflegebudgets zusätzliches Pflegepersonal eingestellt haben und eine überdurchschnittlich gute Personalbesetzung vorhalten, wären in besonderem Maße betroffen. Sie würden für die Verbesserung der Arbeitsbedingungen ihres Pflegepersonals mit Verlusten bestraft.
Ein „Kellertreppeneffekt“ wäre die Folge. Kliniken mit überdurchschnittlichen Pflegepersonalkosten müssten ihre Personalkosten senken. Daraus würde eine Absenkung des nationalen Kostendurchschnitts resultieren, der in der folgenden NRG-Version weitere Kliniken zu Stellenabbau zwingen würde, der wiederum zu einer weiteren Absenkung des Kostendurchschnitts führt, der zu weiterem Stellenabbau zwingt usw.
Angesichts dieser absehbaren Auswirkungen eines NRG-Systems wird nachvollziehbar, warum – offenbar an die Adresse der Krankenkassen gerichtet – versprochen wird, die Einführung von NRG sei „kostenneutral“.
Zweckbindung ist unvereinbar mit Pauschalensystemen
An der beschriebenen Gesetzmäßigkeit würde auch eine Zweckbindung nichts ändern. Auch in einem NRG-System mit Zweckbindung für die gezahlten Pflegepauschalen werden die Pauschalen auf Grundlage durchschnittlicher Ist-Kosten kalkuliert, sodass der Durchschnitt zur Obergrenze wird. Im Unterschied zu einem NRG-System ohne Zweckbindung müssten die nicht zur Finanzierung von Pflegestellen verwendeten NRG-Pauschalen jedoch vollständig oder teilweise an die Krankenkassen zurückgezahlt werden. Angesichts dieser Aussichten wird nachvollziehbar, warum die Idee eines NRG-Systems in den Reihen der Krankenkassen auf Sympathien stößt.
Die Vorstellung, ein Pflegepauschalensystem mit Zweckbindung der Entgelte einzuführen, übersieht jedoch den zentralen Grundsatz pauschalierter Entgeltsysteme. Wie der Begriff bereits anzeigt, handelt es sich bei den Vergütungen um Pauschalen, die unabhängig von den jeweiligen Kosten des einzelnen Krankenhauses gezahlt werden. Deshalb müssen Krankenhäuser auch keinen Nachweis über die Verwendung ihrer DRG-Erlöse erbringen. Sie können über deren Verwendung vollkommen frei verfügen. Insofern widerspricht eine Zweckbindung mit Rückzahlungspflicht dem Prinzip der Pauschalierung.
Die Zweckbindung von Vergütungen entstammt einem grundlegend anderen Vergütungsprinzip: der Zahlung von Vergütungen auf Grundlage der jeweiligen krankenhausindividuellen Selbstkosten, dem sog. Selbstkostendeckungsprinzip.
Dass die seit 2020 zu vereinbarenden Pflegebudgets einer Zweckbindung unterliegen, steht dazu nicht im Widerspruch. Die Pflegebudgets folgen, ebenso wie die beiden Pflegestellen-Förderprogramme der Vergangenheit, dem Selbstkostendeckungsprinzip. Die Krankenhäuser müssen die zweckentsprechende Verwendung der Mittel den Krankenkassen durch Testat eines Wirtschaftsprüfers nachweisen und nicht zweckentsprechend verwendete Mittel zurückzahlen.
Die Zweckbindung von Mitteln, die für die Finanzierung von Pflegestellen gezahlt werden, ist ausgesprochen sinnvoll und kann sicherstellen, dass die Mittel tatsächlich auch nur für Pflegepersonalkosten verwendet werden.
Wenn man eine Zweckbindung haben will, muss man allerdings auch für die Anwendung des Selbstkostendeckungsprinzips sein. Pia Wieteck und der Verein „Fachgesellschaft Profession Pflege“ lehnen das Selbstkostendeckungsprinzip jedoch entschieden ab. Zweckbindung fordern und Selbstkostendeckungsprinzip ablehnen, passt jedoch nicht zusammen. Eine solche Haltung zeugt meines Erachtens von mangelndem Verständnis der Funktionsweise pauschalierter Entgeltsysteme.
Deprofessionalisierung statt Professionalisierung
Die Idee eines NRG-Systems kann für die Pflege insofern attraktiv erscheinen, als die pauschalierten Entgelte auf Grundlage von Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen gebildet und abgerechnet werden sollen. Für die Idee wird deshalb auch damit geworben, dass NRG die Professionalisierung der Pflege voranbringen, da sie zur flächendeckenden Anwendung von Pflegediagnosen und Etablierung einer einheitlichen Pflegefachsprache führen würden. Tatsächlich würde aber genau das Gegenteil erreicht werden.
Die Anwendung von Klassifikationssystemen für Pflegediagnosen und Pflegeinterventionen gilt vielen als zentraler Baustein einer Professionalisierung der Pflege. Allerdings gibt es international nicht nur ein einziges Klassifikationssystem für Pflegediagnosen oder Pflegeinterventionen, sondern mehrere. Die Pflege ist weder in Deutschland noch international so weit, dass sie sich – wie die Ärzteschaft – auf ein einziges, gemeinsam und einheitlich angewendetes System von Diagnosen oder Prozeduren (Interventionen) geeinigt hat.
Wollte man ein Pflegepauschalensystem einführen, ginge dies nur auf Grundlage eines einzigen, bundesweit einheitlich angewendeten Pflegediagnose- und Pflegeinterventionssystems. Ohne einheitliche Klassifikationssysteme kann es keine einheitlichen Pauschalen geben.
Wenn sich aber die Pflegewissenschaft und Pflegepraxis bislang nicht auf die Anwendung bestimmter Klassifikationssysteme einigen konnte: Wer soll dann über die Auswahl eines zukünftig überall verbindlich anzuwendenden Systems entscheiden?
Die Entscheidung würde letztlich bei der Politik und dem Gesundheitsministerium liegen. Damit würde die Entscheidung über diesen zentralen Bestandteil einer Professionalisierung der Pflege entzogen und ihr von außen aufgezwungen. Das wäre kein positiver Beitrag zur Professionalisierung, sondern ein Akt der Deprofessionalisierung.
Zudem verkennt die Vorstellung, man könne ein Pflegepauschalensystem auf Grundlage von Pflegediagnosen konstruieren, die Bedeutung einer dafür wesentlichen Voraussetzung. Wenn ein NRG-System analog zu DRG konstruiert sein soll, dann muss es möglich sein, eine Pflegediagnose zweifelsfrei als Hauptdiagnose festlegen zu können. Als Hauptdiagnose gilt im DRG-System diejenige Diagnose, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich ist.
Wirft man einen Blick in die Liste der international am weitesten verbreiteten Pflegediagnosenklassifikation der North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), so wird man dort so gut wie keine Pflegediagnose finden, die zwingend einen stationären Krankenhausaufenthalt erfordert.
Auch Wieteck räumt ein, dass sich anhand von Pflegediagnosen keine Hauptdiagnose festlegen lässt [5]. Ohne Hauptdiagnose ist jedoch kein Pflegepauschalensystem für Krankenhäuser konstruierbar.
Unzureichend durchdacht
Fazit: Die Idee eines eigenen Vergütungssystems für Pflegeleistungen im Krankenhaus mag für die Pflege auf den ersten Blick attraktiv erscheinen. Schaut man jedoch genauer hin, erweist sie sich als unzureichend durchdacht und gefährlich für die Pflege im Krankenhaus. Insofern sollten alle, die NRG für eine gute Idee halten und unterstützen, ihre Einschätzung noch einmal gründlich überprüfen und – so meine Empfehlung – revidieren.
Statt den falschen Versprechungen eines NRG-Systems zu folgen, sollte sich die Pflege für die Fortsetzung des eingeschlagenen Weges einer Finanzierung ihrer Personalkosten auf Grundlage des Selbstkostendeckungsprinzips einsetzen. Wenn es eine Personalbemessung geben soll, die geeignet ist, eine bedarfsgerechte Personalbesetzung zu gewährleisten, dann kann dies nur innerhalb eines selbstkostenbasierten Finanzierungssystems erreicht werden, nicht aber über pauschalierte Entgelte, seien es nun DRG-Fallpauschalen oder NRG-Pflegepauschalen.
[1] Bündnis 90/Die Grünen. Mehr Verlässlichkeit und Qualität in der stationären Krankenhausversorgung – Vergütungssystem, Investitionsfinanzierung und Planung reformieren. Antrag der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen. Bundestagsdrucksache 19/27830 vom 23. März 2021
[2] Leber WD, Vogt C. Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split. In: Klauber J, Geraedts M, Friedrich J et al. (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2020. Finanzierung und Vergütung am Scheideweg; 2020: 111–144
[3] Simon M. Nursing Related Groups: Analyse und Kritik der Idee eines Pflegepauschalensystems für Krankenhäuser; 2021. Im Internet: f5.hs-hannover.de/ueber-uns/personen/lehrende/prof-dr-michael-simon; Zugriff: 10.02.2022
[4] Wieteck P. NRG ergänzen DRG. f&w führen und wirtschaften im Krankenhaus 2015; 32 (7): 506–509
[5] Wieteck P. Stellungnahme zum Regierungsentwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung. Deutscher Bundestag. Bundestagsausschusses für Gesundheit. Ausschussdrucksache 18(14)0125(30); 2015
[6] Arbeitsgruppe zur Weiterentwicklung des OPS 9–20: Stellungnahme der Arbeitsgruppe zur Weiterentwicklung des OPS 9–20, zum Diskussionspapier IBES und den Pressemeldungen des DPR; 2014. Im Internet: www.ispg-fachtag.de/tl_ files/download/ISPG-2015_Wieteck-Pia_AGKAMED- Positionspapier-Pflege-und-DRG.pdf; Zugriff: 10.02.2022
[7] Fachgesellschaft Profession Pflege. Stellungnahme zum Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz mit dem Fokus auf: Pflegebudgetvereinbarung Pflegeerlöskatalog Pflegebedarfsmessung Pflegepersonalquotient UND einem Konzept zur Pflegepersonalbedarfsmessung; 2018. Im Internet: www.pro-pflege.eu/files/inhalte/stellungnahmen/Stellungnahme_ ProPflege_Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz.pdf; Zugriff:10.02.2022
[8] Fachgesellschaft Profession Pflege. Pflegepersonaluntergrenzen und Finanzierung der Pflege außerhalb des DRG-Systems – (k)ein sinnvoller Weg!?; 2018. Im Internet: www.pro-pflege.eu/files/inhalte/stellungnahmen/Stellungnahme_Personaluntergrenzen_Mai%202018.pdf; Zugriff: 10.02.2022
