Diabetisches Fussulkus: Diagnostik und Versorgungsoptionen

Eine adäquate Diagnostik ist die Voraussetzung für eine fachgerechte Versorgung eines diabetischen Fußulkus. Unsere Autorin beschreibt, auf welche Aspekte zu achten ist.

Diagnostik und Dokumentation

Die Behandlung beginnt mit der Erfassung des bestehenden Informationsstands der Patientin bzw. des Patienten (im Folgenden: Patient) sowie mit der ausführlichen Begutachtung der Füße und deren Bekleidung (Schuhe, Strümpfe, Einlagen). Die Ergebnisse werden auf einem speziellen Fußanamnesebogen dokumentiert, wie er z. B. auf der Website der Deutschen Diabetes Gesellschaft kostenlos heruntergeladen werden kann [1]. Folgende Aspekte sollten dabei erfasst werden:

• Allgemeine anamnestische Daten und Krankheitshistorie: Lebensalter, Größe und Gewicht, Dauer der Erkrankung und Diabetestyp, familiäre Risiken, Bewegungs- und Ernährungsgewohnheiten, Allergien, Medikamente, Sucht (Alkohol, Nikotin usw.), wund- und therapiebedingte Einschränkungen des Patienten, bisherige Therapie, vorangegangene Operationen oder Amputationen, bisherige Fußläsionen, Blutzuckereinstellung/HbA1c-Wert, regelmäßig besuchte Diabetesschulungen, Fußpflege und -inspektion (womit und Häufigkeit), Gelenkbeweglichkeit/leistbare Gehstrecke/Gangbild und Abrollvorgang, vorhandene wund- und therapiebedingte Hilfsmittel
• Begleit- und Folgeerkrankungen, z. B. diabetische Nephro-, Retino- und/oder Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), diabetische Neuroosteoarthropathie (DNOAP), Hypertonus, Herzinfarkt, Schlaganfall
• Ursachen für ein diabetisches Fußulkus (DFU), z. B. unpassendes Schuhwerk (Abb. 1), Folgen bzw. Traumen einer Fuß-pflege, eingewachsene Zehennägel, Barfuß-gehen, Verätzung durch Eigenbehandlung mit Hühneraugenpflaster bzw. Warzentinktur oder -pflaster, Verbrennung durch Wärmflasche oder Heizdecke, Fußbad
• Schmerzen: Stärke, Qualität, Auftreten, Lokalisation
• Missempfindungen, z. B. Taubheitsgefühl, fehlende Wahrnehmung
• Hautzustand, z. B. trocken/Anhidrose, Hyperkeratosen, Rhagaden, Einblutungen/subkalöse Hämatome, Schweißproduktion, Ödem, Farbe, Temperatur, Fußbehaarung, Nägel, Pilzbefall, Schwielen, Blasen, Warzen, Hühneraugen, Druckstellen
• Knochen und Muskulatur: Veränderungen der Muskulatur, Fußdeformitäten, Hohl-/Senk-/Spreizfuß, Hallux valgus, Hammer-/Krallenzehen, Amputationen
• Wunddokumentation: z. B. Lokalisation, Größe, Tiefe, Unterminierung, Wundgrund, Infektionszeichen/Infektion, akrale Nekrosen, Heilungsphase bzw. -stadium, Exsudatmenge und -beschaffenheit, Geruch

Neurologische Basisdiagnostik. Es stehen verschiedene Funktions- und Wahrnehmungstests zur Verfügung, um eine Polyneuropathie zu erkennen. Für die Aussagekraft dieser Untersuchungen ist eine gute Mitarbeit des Patienten Voraussetzung.

• Ein 10-g-Monofilament (nach Semmes-Weinstein) ist ein kleiner Kunststoffdraht an einem Stab, der sich bei einem Druck über 10 g entsprechend durchbiegt. Hiermit kann die Berührungssensibilität auf äußere Reize geprüft werden (Abb. 2).
• Mit einer 128-Hz-Stimmgabel (nach Rydel-Seiffer) wird per Vibration die noch vorhandene Tiefensensibilität des Betroffenen geprüft (Abb. 3). Die Stimmgabel wird hierfür angeschlagen und am Knöchel und/oder Großzehengrundgelenk angelegt.
• Mit einem Tip-Therm lässt sich das bestehende Temperaturempfinden auf Wärme und Kälte beim Betroffenen ermitteln. Hierfür wird ein Kunststoffstab mit einem Metall-ende genutzt. Dieses wird bei intaktem Temperaturempfinden als kälter empfunden als das Kunststoffende. Bei ausgeprägter Neuropathie empfindet der Patient keinen Unterschied.
• Die Funktionsfähigkeit des Achillessehnenreflexes kann entweder mit einem Reflexhammer oder durch eine Begutachtung der Bewegungsabläufe überprüft werden. Ist dieser nicht mehr vorhanden, deutet dies auf eine Neuropathie hin.
• Das Gangbild des Patienten ermöglicht ebenfalls Rückschlüsse auf eine Polyneuropathie, z. B. Fehlbelastungen, falsches Abrollen oder unsicheres Gehen („wie auf Watte“).

Gefäßdiagnostik. Wie in Teil 1 dieser Artikelserie beschrieben, kann neben einer Neuropathie auch eine arterielle Durchblutungsstörung oder eine Mischform aus beiden vorliegen. Daher sind auch Untersuchungen des Gefäßstatus Bestandteil der Diagnostik. Erste Hinweise auf eine pAVK sind: kalte/blasse/bläuliche Haut, kaum bzw. nicht tastbare Fußpulse, kurze Gehstrecken (Claudicatio intermittens; wichtig: eingeschränktes Schmerzempfinden bei Neuropathie beachten) und akrale Nekrosen. Folgende Untersuchungen sind Bestandteil einer Gefäßdiagnostik:

• transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung (tcPO2)
• Knöchel-Arm-Druck-Index-(KADI-) Messung (Abb. 4): Bei einem KADI-Wert unter 0,7, systolischen Zehendrücken unter 40  mmHg oder einem tcPO2-Wert unter 30 mmHg sollte ein Gefäßmediziner hinzugezogen werden. Liegt der absolute KADI in Ruhe unter 50 mmHg, liegt eine kritische Ischämie vor und es besteht ein hohes Amputationsrisiko. Wichtig: Werte von über 1,3 weisen auf eine Mediasklerose hin. Dann ist eine weiterführende Duplexsonografie erforderlich.
• Eine farbkodierte Duplexsonografie (FDKS) gibt genauen Aufschluss über eine vorliegende pAVK und die Lokalisation von Gefäßverengungen bzw. -verschlüssen.
• hydrostatische Zehendruckmessung (Pole-Test)
• ggf. kontrastmittelverstärkte MR-Angiografie
• ggf. intraarterielle digitale Subtraktionsangiografie (DSA)

Radiologische Diagnostik. Eine Röntgenuntersuchung gibt Aufschluss über mögliche Skelettveränderungen und Knochenbrüche. Hierzu gehören z. B. die radiologische Diagnostik der Fußstatik: Nativ-Röntgen in zwei Ebenen und seitliche Belastungsaufnahme; ggf. Knochenszintigrafie (NMR); MRT mit Beurteilung von Skelett und Weichteilen des Fußes.

Labor. Laboruntersuchungen ermöglichen zusätzliche Erkenntnisse über die Stoffwechselsituation, Entzündungszeichen und eventuelle Risikofaktoren. Hierzu gehören:

• laborchemische Diagnostik: z. B. HbA1c, Blutzuckertagesprofil, BSG, CRP, Leukozyten, Kreatinin und Harnsäure, Cholesterin
• mikrobiologische Diagnostik, z. B. Wundabstrich auf pathogene Keime zur Antibiogrammbestimmung bei systemischen Infekten und/oder MRE-Bestimmung, Schuppendiagnostik bei Verdacht auf Pilzbefall (Abb. 5); ggf. Histologie

Versorgungsoptionen

Die erfolgreiche Therapie des DFU erfordert eine interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit nach gleichen Standards. Der Fokus liegt auf der Förderung der Lebensqualität des Patienten und der Vermeidung von Komplikationen. Auf Basis entsprechender Schulungen sind Angehörige miteinzubinden.

Disease-Management-Programme für Diabetes mellitus leiten Betroffene durch die Therapie, erhöhen gleichzeitig die Versorgungsqualität und verbessern den Informationsfluss innerhalb des Versorgerteams. Eine zeitnahe Überweisung zu Spezialisten oder in bundesweit verfügbare Fußambulanzen/-zentren sowie Diabeteszentren können ebenfalls dazu beitragen, eine Optimierung der Therapie zu erreichen. Eine spezialisierte Behandlung führt zu weniger Komplikationen und Majoramputationen und es sind seltener stationäre Aufenthalte notwendig.

Eine adäquate Kausaltherapie des DFU ist die Voraussetzung für dessen Abheilung. Diese basiert unter anderem neben einer guten Stoffwechseleinstellung (Optimierung der Blutzuckerwerte) auf einer ausreichenden Durchblutung, auf der vollständigen Druckentlastung des betroffenen Fußes und einer angepassten Wundversorgung. Bestandteile der Therapie sind:

Operative Sanierung. Ohne ausreichende Durchblutung ist keine Wundheilung möglich. Daher steht bei einem arteriellen oder gemischt arteriell-neuropathischen DFU mit einer trockenen Nekrose zunächst eine Revaskularisation im Vordergrund, z. B. über einen Bypass, eine Stent-Einlage oder eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA).

Erst im Anschluss setzt die lokale Wundbehandlung ein. Zudem können weitere Operationen erforderlich sein, etwa ein umfassendes chirurgisches Wunddébridement (Abb. 6), eine Resektion des Mittelfußknochens, eine Behandlung der DNOAP sowie bei Bedarf eine Minor- oder Majoramputation. Wichtig: Bei geplanten Amputationen ist grundsätzlich eine ärztliche Zweitmeinung einzuholen. Bei Krallenzehen ist eine Durchtrennung der Beugesehnen (Tenotomie) erforderlich.

Druckentlastung. Im Fokus der lokalen Therapie steht die absolute Druckentlastung des betroffenen Fußes, ohne die keine Abheilung des DFU möglich ist. Da der Betroffene seinen Alltag weiter aufrechterhalten will und muss, sind Bettruhe oder die Nutzung eines Rollstuhls nicht umzusetzen. Die Druckentlastung im Alltag wird zusätzlich durch das nicht mehr vorhandene Schmerzempfinden erschwert, da somit ein Kontrollmechanismus fehlt und keine entsprechende Notwendigkeit empfunden wird. In enger Zusammenarbeit mit einem Orthopädie-Schuhtechniker erhält der Betroffene eine individuell auf das jeweilige Krankheitsbild angepasste Versorgung.

Zur Druckentlastung stehen verschiedene Versorgungsoptionen zur Verfügung, die je nach Wundlokalisation und Fußstatik verordnet werden können:

• Total Contact Cast in Zwei-Schalen-Gips-Technik (TCC) (Abb. 7)
• orthetische Vakuum-Stütz-Systeme, z. B. VACO®ped Diabetic
• Interimsschuhe
• ggf. Langzeitverbandschuhe
• orthopädische Maßschuhe

Bei allen Versorgungen ist darauf zu achten, dass die Absatzerhöhung der einen Seite am anderen Fuß entsprechend ausgeglichen wird (Abb. 7). Wichtig: Die keilförmige Aussparung von Vorfußentlastungsschuhen erschwert das physiologische Abrollen und erhöht das Sturzrisiko. So wird der Vorfußentlastungs- oft zum Vorfußbelastungsschuh, wenn der Patient versucht, „normal“ damit zu laufen. Diese Schuhe verstärken das unsichere Gangbild des Betroffenen, erhöhen sein Sturzrisiko und sollten somit bei Menschen mit DFU nicht mehr zur Anwendung kommen.

Eine aktuelle, effektive und individuell angepasste Möglichkeit der Druckentlastung ist die sogenannte Filzdistanzpolsterung nach Dirk Hochlenert. Bei dieser Methode werden Polsterelemente aus selbstklebenden Filzplatten – die auch beim Gipsen zum Einsatz kommen – zugeschnitten. Die einzelnen Elemente werden nach und nach bedarfsgerecht am Fuß appliziert, wobei das DFU selber ausgespart wird. Die Fixierung erfolgt abschließend mit Klebevlies (Abb. 8). Auch wenn der Betroffene ohne sein entlastendes Schuhwerk in der Wohnung umhergeht, ist so zuverlässig die Druckentlastung gewährleistet. Für das Erlernen dieser Versorgung sind vorab Schulungsmaßnahmen für die Versorger erforderlich.

Wundversorgung. „Nur eine saubere Wunde kann heilen“ – nach diesem Grundsatz erfolgt zu Beginn eine umfassende Wundreinigung sowie die Abtragung von avitalem Gewebe und Hyperkeratosen. Bei trockenen Nekrosen aufgrund einer pAVK sind lediglich trockene Verbandwechsel mit sterilen Kompressen durchzuführen. Diese Nekrosen sind erst nach einer erfolgreichen Revaskularisation oder zur Entlastung akuter Infektionen zu entfernen.

Bei lokalen Wundinfektionen steht die Infektsanierung im Vordergrund. Diese erfolgt mit zeitgemäßen Antiseptika wie Octenidin (z. B. Octenisept®) oder Polihexanid (z. B. Serasept® oder Polihexanidzubereitungen 0,02/0,04 % über die Apotheke).

Zudem gibt es verschiedene antiseptische Verbandmittel mit Silber oder Polihexanid (PHMB) sowie hydrophobe Produkte, die Keime binden und dann beim Verbandwechsel entfernen. Ein Erreger kann nur einmal sterben. Daher ist es unsinnig und unwirtschaftlich, keimabtötende Verbandmittel und Antiseptika kombiniert einzusetzen.

Infekte sind bei sachgerechter Therapie spätestens nach 7 bis 14 Tagen abgeklungen. Daher stellen die genannten Versorgungsoptionen keine Dauerversorgung dar, sondern sind nur gezielt für den Zeitraum der bestehenden Infektion anzuwenden. Bei einem systemischen Infekt ist neben der Lokalantiseptik, zusätzlich eine systemische Antibiotikagabe nach entsprechender Antibiogrammbestimmung notwendig.

Die Wundbehandlung erfolgt grundsätzlich phasen- und stadiengerecht. Standardabdeckung sind heutzutage feinporige Polyurethanschaumverbände, die es – je nach Exsudation – für verschiedene Exsudatmengen gibt (z. B. Lite- und Plus-Varianten, mit oder ohne Kleberand, mit oder ohne hautfreundliche Silikonbeschichtungen).

Hydrogele eignen sich zur Reinigung von (eher) trockenen Belägen, während bei feuchteren Belägen Alginate oder Hydrofasern zum Einsatz kommen. Kleine Taschen können ebenfalls mit Alginaten oder Hydrofasern tamponiert werden. Beim Verbandwechsel ist darauf zu achten, dass mögliche Produktreste entfernt werden.

Hautpflege. Da die Haut aufgrund der Polyneuropathie durch die reduzierte Schweißproduktion trocken und rissig ist, benötigt sie eine intensive tägliche Pflege. Optimal ist die Nutzung von schnell einziehenden Pflegeprodukten auf Wasser-in-Öl-Basis mit Feuchthaltefaktoren wie Urea oder Glycerin.

Um Mazeration und Pilzbefall vorzubeugen, sollten die Zehenzwischenräume nicht mit eingecremt werden. Stattdessen können kleine Kompressenstreifen jeweils einzeln in die Zehenzwischenräume eingelegt werden. Die Kompresse wird hierbei nicht als Streifen um die Zehen geschlängelt, da dies Fehlstellungen provozieren kann.

Podologie. Als Therapie von Fußschädigungen, die infolge eines Diabetes mellitus entstanden sind, gelten podologische Maßnahmen als verordnungsfähige Heilmittel. Die podologische Therapie ist alle vier bis sechs Wochen verordnungs- und erstattungsfähig (Abb. 9). Ein Anrecht auf diese Therapie besteht bei Menschen mit DFS, die ohne entsprechende Behandlung durch gravierende Folgeschädigungen wie Entzündungen und Wundheilungsstörungen gefährdet wären.

Liegt eine Neuro- und/oder Angiopathie ohne Hautdefekt, also ohne Hautulkus, vor, ist die Verordnung zulässig. Die Behandlung von Hautdefekten und Entzündungen (Wagner-Stadium 1–5) sowie von eingewachsenen Zehennägeln gilt als ärztliche Leistung. Zur podologischen Therapie gehören u. a. eine Fuß-, Nagel-, Hautinspektion und -pflege, die Behandlung krankhaft verdickter und eingewachsener Zehennägel und das Abtragen von Hyperkeratosen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschloss am 1. Juli 2020 eine Änderung der Heilmittelrichtlinie. Laut dieser ist nun auch eine podologische Therapie bei Menschen ohne Diabetes mellitus verordnungs- und erstattungsfähig, wenn diese Symptome haben, die mit denen des DFS vergleichbar sind, z. B. Schädigungen infolge einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie oder eines Querschnittsyndroms [2]. Über das Wundzentrum Hamburg e. V. kann kostenlos eine Information zur Heilmittelverordnung von podologischer Therapie heruntergeladen werden [3].

[1] Fuß-Dokumentationsbogen der AG-Fuß in der Deutschen Diabetologischen Gesellschaft (DDG). Im Internet: ag-fuss-ddg.de/fileadmin/arbeitsgruppe/ag_fuss/Fussdokumentationsbogen_DDG.pdf; Zugriff: 15.12.2021

[2] Gemeinsamer Bundesausschuss. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Heilmittel-Richtlinie: Überprüfung der Verordnungsfähigkeit von Maßnahmen der Podologischen Therapie

[3] Wundzentrum Hamburg e. V. Standards, Patientenbroschüre. Im Internet: www.wundzentrum-hamburg.de fileadmin/user_upload/standards_WZ/12–2017/WZ-IN-003_V01_Abrechnungsfaehige_Heilmittelverordnung_ fuer_podologische_Therapie.pdf; Zugriff: 15.12.2021