Wie viel Pflege braucht ein Krankenhaus?

Pflegepersonaluntergrenzen und Pflegebudget sind nach Ansicht der Autoren zwei gut gemeinte Ansätze mit Defiziten in der Umsetzung und unzureichender Wirkung, da sich aus ihnen keine Perspektive für einen Personalaufbau ableitet. Notwendig sei aber eine Trendwende in der Personalausstattung mittels eines Instruments, das sich am Versorgungsbedarf orientiert. Ein Plädoyer für eine Doppelstrategie zur Pflegepersonalbemessung. 

In den 1980er-Jahren gab es einen Pflegenotstand in den deutschen Krankenhäusern – es war nicht der erste. Nach massiven Protesten Hunderttausender Pflegefachpersonen lenkte der damalige Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) ein und brachte ein Personalbemessungsverfahren auf den Weg, die Pflegepersonal-Regelung (PPR). Diese wurde schon nach wenigen Jahren ausgesetzt, weil sie mit 21.000 Stellen deutlich mehr Bedarf ermittelte als erwartet. Wobei alleiniger Maßstab für das "Zuviel" die daraus resultierenden Kosten waren! Klingt bekannt?

Später kamen die DRG über uns und schon im Vorfeld der Einführung wurde kräftig Pflegepersonal abgebaut, denn die DRG sollten alles richten – inklusive den aus der Verweildauerverkürzung resultierenden Bettenüberhang. Das hat nicht ganz geklappt. Die negativen – international längst bekannten – Nebenwirkungen traten auch in Deutschland ein. Sogar noch verschärft, weil in typisch deutscher Gründlichkeit gleich die gesamte Finanzierung stationärer Krankenhausleistungen auf DRG beruhen sollte. Die marktwirtschaftliche Orientierung führte im Zusammenwirken mit einigen anderen Faktoren (z. B. unzureichende Investitionskostenfinanzierung der Bundesländer) v. a. zu einem Pflegepersonalabbau. Das Personalbudget Pflege musste herhalten, um finanzielle Löcher zu stopfen und ausgeglichene Zahlen in den Bilanzen zu erreichen. Dass dabei Versorgungsqualität auf der Strecke bleiben musste, wollte keiner sehen. Zu sehr wurde das Goldene Kalb DRG verehrt und der Irrglaube vom heilsamen Wettbewerb verbreitet.

Die einen orakelten, die Krankenhäuser seien nicht mehr die "Kathedralen der Pflege", und die anderen hatten Angst vor dem "pflegefreien Krankenhaus".

Warnende Stimmen wurden abgewiegelt oder für naiv erklärt, weil die DRG-Logik sakrosankt war und jede Adaption "kompatibel" sein musste. Lösungen wie Mindestpersonalbesetzung oder Personalbemessungsinstrumente wurden abgelehnt wegen angeblich zu schlechter Datenlage. Inzwischen müssen selbst die verbohrtesten Anhänger des DRG-Systems zugeben, dass beim Pflegepersonal etwas schiefgelaufen ist. Die Pflegefachpersonen stimmen nämlich mit den Füßen ab und lassen sich nicht wie bisher ausnutzen. Und es tickt eine demografische Zeitbombe. Denn etwa 40 % der Berufsangehörigen erreichen in den nächsten 10–15 Jahren das Rentenalter.

Mehrere Bundesregierungen und Gesundheitsminister haben versäumt, der sich anbahnenden Katastrophe – vor der zum Beispiel der Deutsche Pflegerat und einige seiner Mitgliedsverbände schon lange warnen – etwas Wirkungsvolles entgegenzusetzen. Kostendämpfung war die Parole und deshalb sollten auch bei der Pflege(bildung) die Bäume nicht in den Himmel wachsen. Erst Jens Spahn hat den Ernst der Lage erkannt. Da war aber die Pflege schon lange in den Brunnen gefallen.

Kriseninterventionen: Pflegebudget und Pflegepersonaluntergrenzen

Jetzt wird mit der Ausgliederung des Pflegepersonal­budgets und der Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) versucht gegenzusteuern. Beides sind im Grundsatz begrüßenswerte Instrumente, aber zugleich Kriseninterventionen ohne Garantie auf Erfolg. Personaluntergrenzen zur Berechnung der angemessenen Personalausstattung im Sinne eines Korridors, in dem sich Schwankungen bei der Besetzung im Tagesverlauf bewegen dürfen, wären sinnvoll als eine rote Linie, die nicht unterschritten werden darf. Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hat die PpUG schließlich per Ersatzvornahme festgesetzt, da sich DKG und GKV-SV nicht hatten einigen können. Auch 2019 haben sich beide Seiten nicht auf die Konditionen für eine Ausweitung der PpUG in weiteren pflegesensitiven Bereichen einigen können. Nachdem die Verhandlungen zum 31. August gescheitert sind, bereitet das BMG eine weitere Ersatzvornahme vor.

PpUG. Der Deutsche Pflegerat (DPR) sieht die konkrete Umsetzung beider Ansätze aus mehreren Gründen kritisch. Schon die Ausgangslage der vom BMG festgelegten PpUG ist problematisch. Auf der Grundlage von Daten fragwürdiger Qualität über die Personalausstattung in den einzelnen Fachabteilungen deutscher Kliniken wurde willkürlich bei den 10–25 % mit der schlechtesten Ausstattung die Untergrenze gezogen. Dieses Niveau der Personalbesetzung hat das BMG als sichere Versorgung definiert. Eine fachliche Begründung dafür oder eine Bewertung der damit erreichten Pflegequalität ist nicht bekannt.

Bedenklich ist dies auch vor dem Hintergrund, dass die Pflegepersonalausstattung in Deutschland im europäischen Vergleich besonders schlecht ist. Da das BMG nur für vier Fachbereiche PpUG festgelegt hatte, kommt es – wie vom DPR vorhergesagt – zu unerwünschten Nebeneffekten: Krankenhäuser

• haben den Zuschnitt von Stationen und Abteilungen angepasst, um möglichst wenig von der verpflichtenden Umsetzung der PpUG betroffen zu sein,
• versetzen Pflegepersonal in die geregelten Bereiche – zulasten der nicht geregelten Bereiche,
• verlegen Patienten möglichst in nicht betroffene Bereiche.

Und immer mehr Pflegedirektorinnen und -direktoren sehen sich mit Forderungen der Geschäftsleitung konfrontiert, den Personalschlüssel in Richtung Untergrenzen abzusenken. Hinzu kommt, dass mit den Untergrenzen eine Fachkraftquote formuliert ist. Auch diese ohne jegliche fachliche Rechtfertigung. Verbesserungen in begrenztem Umfang werden also höchstens die 25 % der am schlechtesten mit Pflegepersonal ausgestatteten Krankenhäuser haben, soweit sie nicht die Anforderungen geschickt umgehen. Die Nebenwirkungen der Therapie sind also möglicherweise schlimmer als die Grundproblematik.

Pflegebudget. Die Ausgliederung des Pflegepersonalbudgets wird unter hohem Zeitdruck vorangetrieben. Für den Aspekt der Budgetfestschreibung ist dies im Grundsatz ein durchaus richtiger Schritt vor dem Hintergrund der Erfahrungen zur Entwicklung der Pflegepersonalsitua­tion im Krankenhaus in den vergangenen 15 Jahren. Aber keiner weiß, ob und wie das klappen wird und ob dabei wirklich mehr Budget für Pflegepersonal – das auf dem Markt derzeit nicht mehr zu finden ist – herauskommt. Positiv an diesem Ansatz ist, dass Mittel nicht mehr zweckentfremdet werden dürfen – für Arztstellen, Me­dizintechnik oder wo sonst noch das Geld fehlt. Sollte aber die Kalkulation nur den aktuellen defizitären und oft sicherheitsgefährdenden Stand abbilden, ist auch hier nichts gewonnen. Zudem ist problematisch, wie mit den unterschiedlichen Assistenzangeboten rund um die Pflege umzugehen ist. Zählt es zum Pflegebudget, wenn die Gesundheits- und Krankenpflegerin Aufgaben der Sta­tionssekretärin übernimmt?

Auch hier ist ein am Versorgungsbedarf ausgerichtetes Personalbemessungsinstrument eine unverzichtbare Grundlage für die Berechnung des erforderlichen Budgets. Ein solches Instrument müsste Auskunft darüber geben, welche Leistungen die Pflege überhaupt erbringen soll und welche pflegerische Qualifikation dafür jeweils erforderlich ist. Das Risiko, damit sei das Ende des DRG-Systems eingeläutet, ist aus Sicht der professionellen Pflege unkritisch.

Nachhaltige Lösung: Verbindliche Personalbemessung

Für die sich in einer existenziellen Krise befindenden berufliche Pflege ist eine rasch wirksame Krisenintervention zwingend. So beschreibt die Konzertierte Aktion Pflege (KAP) zur Personalbedarfsermittlung eine Strategie mit unterschiedlichen Zeithorizonten. Der DPR arbeitet zusammen mit DKG und Verdi an einer Interimslösung zur Personalbemessung, die im Kern eine Weiterentwicklung der PPR darstellt.

Gleichzeitig muss die Selbstverwaltung den Auftrag erhalten, ein wissenschaftlich fundiertes, an den Versorgungsbedarfen ausgerichtetes Personalbemessungsverfahren weiterzuentwickeln. Das wird ein langfristiger Entwicklungsprozess. Darüber hinaus sind mit Blick auf die hohe Dynamik im wissenschaftlich-medizinisch-pflegerischen Tätigkeitsfeld kontinuierliche Anpassungen erforderlich.

Es bedarf also der parallelen Entwicklung zweier Lösungsansätze. Das Pflegepersonalbemessungsinstrument (PPBI) ermöglicht durch die wissenschaftlich fundierte Aktualisierung der PPR eine sofortige Einsatzfähigkeit und die wissenschaftliche Weiterentwicklung einer Langzeitlösung. Der kurzfristige Einsatz des PPBI wird notwendig, um eine planungsorientierte Personalbemessung für die Pflege im Krankenhaus zu ermöglichen und auch die gesetzlichen Vorgaben zu PpUG in § 137i SGB V sowie zum Pflegequotienten nach § 137j SGB V mit dem verbindlichen Instrument zu erfüllen. Die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ermittelte hohe Korrelation zwischen Pflegelast (aus überwiegend PPR-basierter Kalkulation der Pflegepersonalkosten) und der tatsächlichen Personalbesetzung zeigt, wie gut hier die PPR funktioniert und dass es gerechtfertigt ist, in der Entwicklung auf einem bewährten Instrument aufzubauen und die Personalbemessung weiterzuentwickeln. Eine brauchbare Alternative liegt zudem nicht vor.

Für die Entwicklung des PPBI haben DKG, Verdi und DPR mit einem Eckpunktepapier bereits einen Handlungsrahmen vereinbart. Folgende Weiterentwicklungsarbeiten werden entsprechend der Eckpunktevereinbarung in der gesetzten Frist durch die wissenschaftliche Arbeitsgruppe an der PPR vorgenommen:

• Die PPR-Untergliederung in Allgemeine und Spezielle Pflege einschließlich Grund- und Fallwerte wird überarbeitet und ggf. ergänzt. Die Minutenwerte werden aktualisiert unter Verwendung der Zeitwerte und Häufigkeiten aus der LEP-Erfassung (LEP – Leistungserfassung in der Pflege).
• Die Anpassungen der PPR berücksichtigen u. a. auch die pflegerischen Leistungen der Beratung in der Entlassplanung (Versorgungsstärkungsgesetz) und zusätzlich die Handlungen im Rahmen der pflegerischen Expertenstandards und veränderter Qualifizierungsbedarfe.
• Bisher hat die PPR den Personalbedarf in der stationären Krankenpflege anhand normierter Pflegezeiten bestimmt. Die Basis der Einschätzung des patientenindividuellen Versorgungsbedarfs bilden derzeit bestimmte pflegerische Leistungen. Künftig sollten in begründeten Bereichen (z. B. Körperpflege) der Patientenzustand für die Bemessung des erforderlichen Personalbedarfs mit in Betracht gezogen und die PPR um diese patientenbezogenen Merkmale erweitert werden.

Die Anwendung des PPBI soll verbindlich erfolgen. Es bedarf jedoch auch einer geregelten Übergangsphase bis zur vollständigen Erfüllung des ermittelten Pflegepersonalbedarfs. Die damit verbundenen Interventionen dienen dem bedarfsgerechten Aufbau von Pflegestellen.

Noch immer warnen Zweifler, das PPBI stelle nur eine kleine Modifikation der PPR und eine Übergangslösung dar, die auf Jahre eine Innovation verhindere. Wenn wir es aber nicht schaffen, im Jahr 2020 ein Instrument einzusetzen, das die Trendwende in der Personalausstattung einleitet, brauchen wir über weitergehende Schritte gar nicht mehr nachzudenken.

Politikum: Strukturreform und Investitionen

Parallel müssen die politisch Verantwortlichen im Zuge der Krankenhausstrukturreform endlich Handlungsfähigkeit beweisen. Der Protest vieler Bürgerinnen und Bürger gegen die drohende Schließung kleiner unrentabler Kliniken wäre vermutlich deutlich geringer, würde ihnen vor Ort eine Alternative angeboten, z. B. ein Gesundheitszentrum in Regie der Kommune, das auch ein paar Überwachungsbetten für unklare Fälle haben könnte. Ein solches Zentrum könnte Ärzte anstellen oder mit Belegärzten arbeiten. Es könnte auch von Pflegefachpersonen geleitet werden und eine Reihe medizinischer, pflegerischer und therapeutischer Versorgungsangebote unter einem Dach vereinigen.

Es muss in die Pflege in allen Versorgungsbereichen investiert werden – durch Politik in Bund und Land, die Selbstverwaltungspartner und die Träger der Einrichtungen. Die Personalausstattung ist hierbei der wichtigste, aber nicht der einzige Aspekt. Wir benötigen auf breiter Basis Investitionen in mehr und bessere Qualifizierung. Das gilt auch und insbesondere für die hochschulische Ausbildung. Rahmenbedingungen pflegerischer Arbeit – Organisation, Führung, Vergütung und Vereinbarkeit von Familie und Beruf – sind zu verbessern. Die Fördermittel für Pflegewissenschaft und -forschung sind deutlich zu erhöhen. Pflegefachpersonen müssen das umsetzen können, wofür sie qualifiziert sind – auch in neuen Rollen. Und wir müssen es schaffen, die jungen motivierten Menschen, die sich trotz der unattraktiven Bedingungen für den Beruf entscheiden, zu stärken und ihnen Perspektiven aufzuzeigen. Denn Pflege ist ein toller Beruf, zu anderen Berufen wettbewerbsfähig. Es ist die konkrete Arbeitsrealität, die den Beruf beschädigt und die künftige pflegerische Versorgung bedroht. Pflegende lieben ihren Beruf, aber sie hassen (oft) ihren Job. Das muss sich wieder ändern, damit Pflegefachpersonen wieder stolz auf ihren Beruf sein können.