Eine besonders gefährliche Folge einer Diabeteserkrankung ist der diabetische Fuß. Im schlimmsten Fall droht eine Amputation. Durch eine sachgerechte Therapie unter Mitarbeit des Betroffenen und eine gute Pflege der Füße lässt sich diese Komplikation oft verhindern.
In Deutschland sind über sechs Millionen Menschen an Diabetes mellitus erkrankt. Jährlich gibt es zirka 300.000 Neuerkrankungen. Eine Folge ist das diabetische Fußsyndrom (DFS), das eine Vielzahl von pathologischen Veränderungen aufgrund einer Diabeteserkrankung zusammenfasst. Die schwerwiegendsten Folgen sind Fußulzera, Infektionen und Amputationen. Zwei bis zehn Prozent aller Diabetiker entwickeln im Laufe ihres Lebens ein Fußulkus. Jährlich werden 12.000 Diabetespatienten hauptsächlich aufgrund von Durchblutungsstörungen und Infektionen oberhalb des Sprunggelenks amputiert (Major-amputation). Hinzu kommen knapp 30.000 Minoramputationen.
Ursachen des diabetischen Fußsyndroms
Das diabetische Fußsyndrom umfasst verschiedene krankhafte Veränderungen an den Füßen von Menschen mit Diabetes mellitus. Hierzu gehören Nagelbettentzündungen, Pilzbefall, Fußdeformitäten bis hin zum Zusammenbruch des Fußgewölbes, Infektionen und Fußulzerationen. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch lang anhaltende, hohe Blutzuckerwerte. Diese sind ursächlich für Folgeschäden an Gefäß- und Nervensystem.
Die Hauptursachen für das Diabetische Fußsyndrom sind zu etwa 50 Prozent die Polyneuropathie, zu etwa 15 Prozent die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) und zu etwa 35 Prozent eine Mischung aus beiden. Bei der Polyneuropathie sind die sensorischen, motorischen und autonomen Nervenfasern geschädigt. Typische Symptome sind Verhornungen (Hyperkeratosen) an der Fußsohle sowie Hornhautschwielen an druckexponierten Stellen. Zudem können sich Hühneraugen, Warzen oder Blasen ausbilden. Die Haut ist rosig, warm, trocken und rissig (Rhagaden). Hinzu kommt Pilzbefall an Nägeln und Haut.
Aufgrund der gestörten Nervenversorgung ist ein normaler Abrollvorgang beim Laufen nicht mehr möglich. Der Betroffene geht wackelig, unsicher und „wie auf Watte“. Eine dadurch bedingte Atrophie der Fußmuskeln führt zur Ausbildung von Krallen-/Hammerzehen, zu Gelenkschwellungen, und es kann sich ein Hohl-, Senk-, Spreizfuß entwickeln. Die drastischste Folge ist der Zusammenbruch des Fußgewölbes (Charcot-Fuß). Die Haut reagiert auf die unphysiologische Druckbelastung beim Laufen mit verstärkter Hornhautausbildung. Unter der Hornhaut kann es als Spätfolge zum sogenannten Mal perforans, einem Druckulcus kommen.
Zudem verursacht die Polyneuropathie Missempfindungen wie Kribbeln, Taubheit oder ein Kältegefühl an warmen Tagen. Temperaturen und Schmerzen werden nur eingeschränkt oder gar nicht mehr wahrgenommen. Dadurch erhöht sich das Verletzungsrisiko. Der Betroffene nimmt den Fuß nicht mehr als Teil seines Körpers wahr. Dies bezeichnet der Dortmunder Diabetologe Dr. A. Risse als Leibesinselschwund. Aufgrund dieser gestörten Wahrnehmung bilden sich dort Ulzerationen oft unbemerkt aus und werden bagatellisiert. Hinzu kommt, dass solchen Patienten oft ein Krankheitsverständnis und somit die Einsicht in die Notwendigkeiten der Therapie fehlen.
Bei der pAVK kommt es durch Verengungen und Verschlüsse der Arterien zu einer Minderung oder Unterbrechung des Blutflusses. Die Haut ist dünn, pergamentartig und blass-bläulich. Die Füße sind kalt und meist unbehaart. Die Betroffenen klagen über Wadenkrämpfe und Schmerzen beim Laufen und können nur noch kurze Gehstrecken zurücklegen (Schaufensterkrankheit). Nachts beziehungsweise im Liegen tritt häufig ein Ruheschmerz auf, der sich durch Heraushängen der Füße aus dem Bett bessert. Schmerzen, Berührungen und Temperaturen werden normal empfunden. Wunden und Läsionen sind meist äußert schmerzhaft und bilden sich an den äußeren Extremitätenenden, den Zehen, aus.
Zur Klassifikation des neuropathisch-ischämischen diabetischen Fußes wird die kombinierte Einteilung nach Wagner-Armstrong genutzt (Abb. 1).
Umfassend behandeln
Die Behandlung der Ursachen, die ein diabetisches Fußsyndrom auslösen, steht im Vordergrund der Therapie. Hierzu zählt die Optimierung des Blutzuckers, das heißt regel- mäßige Stoffwechselkontrollen und die Therapie von internistischen Begleiterkrankungen. Der HbA1c- Wert sollte bei Typ-2-Diabetes innerhalb einer Spanne von 6,5 bis 7,5 Prozent liegen (AWMF 2013, Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes). Bei Typ-1-Diabetes wird ein Wert unterhalb von 7,5 Prozent empfohlen (AWMF-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes, Deutsche Diabetes Gesellschaft 2011). Ein sorgfältig geführter Diabetespass zeigt Veränderungen auf.
Zudem sollten zeitnah eine Behandlung der pAVK durch Revaskularisation, zum Beispiel Bypass, Gefäßdilatation, Stent-Einlage, sowie eine Infektionsbehandlung erfolgen. Lokale Infekte sind mit Lokalantiseptika zu therapieren, auf Basis von Octenidin (z. B. Octenisept®) oder Polihexanid (z. B. Serasept®). Neben diesen flüssigen beziehungsweisen halbfesten Wundantiseptika bietet der Markt diverse antiseptische Wundauflagen mit Silber oder Polihexanid (PHMB) sowie hydrophobe Produkte (Cutimed® sorbact), die Keime binden, zur Versorgung von infizierten Wunden an.
Bei systemischen Infekten ist nach Antibiogramm-Bestimmung eine systemische Antibiotikagabe abzuwägen. Beim Charcot-Fuß sollten zeitnah chirurgische Maßnahmen erfolgen. Zudem sind gegebenenfalls weitere Operationen wie Hallux-Valgus-OP, Resektion des Mittelfußknochens sowie Minor- oder Majoramputation notwendig. Bei geplanten Amputationen ist grundsätzlich eine Zweitmeinung einzuholen!
Druckentlastung: Eine wesentliche Therapiemaßnahme ist die wirksame Druckentlastung des betroffenen Fußes. Eine neuere, effektive Methode ist das Filzen. Hierbei werden selbstklebende Filzplatten zur Entlastung des Mal perforans individuell zurechtgeschnitten und mit Fixierklebevlies appliziert. Dies gewährleistet eine permanente Druckentlastung, auch wenn der Betroffene ohne entlastendes Schuhwerk nur barfuß oder auf Socken durch die Wohnung geht.
Bei bereits bestehenden Deformationen oder Ulzerationen ist eine individuell angepasste orthopädische Schuhversorgung mit spezieller Fußbettung erforderlich, zum Beispiel mit diabetesadaptierter Weichbettung und Sohlenzubereitung, gegebenenfalls mit Abrollhilfe. Als Grundausstattung sind zwei Paar Straßen- und ein Paar Hausschuhe verordnungs- und erstattungsfähig. Alle zwei Jahre können die Straßen- und alle vier Jahre die Hausschuhe neu verordnet werden.
Zudem ist spezielles orthopädisches Schuhwerk notwendig, zum Beispiel Orthesen, Total Contact Cast in Zwei-Schalen-Technik (TCC), orthetische Vakuum-Stütz-Systeme (z. B. VACO®ped Diabetic, AIRCAST® AIRSELECT® ELITE), Interimschuhe (z. B. VACO® paso Free) oder Langzeitverbandschuhe. Auch eine anfängliche Bettruhe sowie der Hilfsmitteleinsatz von Rollstuhl oder Unterarmgehstützen können eine Druckentlastung unterstützen.
Cave: Der Einsatz eines Vorfußentlastungsschuhs sollte nicht erfolgen! Über dessen keilförmige Aussparung im Vorfußbereich kann nicht abgerollt werden. Dennoch versucht der Betroffene, „normal“ damit zu gehen. Das unsichere Gangbild aufgrund der Neuropathie wird noch verstärkt. Dadurch besteht ein erhöhtes Sturzrisiko. Aus dem Vorfußentlastungsschuh wird somit ein Vorfußbelastungsschuh!
Hautpflege: Die Haut des Betroffenen ist aufgrund der reduzierten Schweißproduktion schuppig und trocken. Daher ist diese mindestens einmal täglich mit Cremes oder Schäumen, die schnell einziehen, auf Wasser-in-Öl-Basis mit Feuchthaltefaktoren, wie Urea, zu pflegen. Um Mazerationen und Pilzbefall vorzubeugen, sind die Zehenzwischenräume auszusparen. Bei Pilzbefall ist der Einsatz von Antimykotika nach dermatologischer Abklärung erforderlich. Zur Vorbeugung von Mazerationen im Zwischenzehenbereich eignen sich transparente Hautschutzfilme. Vor Applikation ist unbedingt ein Pilzbefall auszuschließen!
Tipp: Zum Schutz vor Druck und Feuchtigkeit, wie Schweiß und Wundexsudat, aber auch Pilzbefall lässt sich ein grob- und gemischt-poriger, individuell zugeschnittener Polyurethanschaum (LIGASANO® weiß) verwenden, zum Beispiel in den Zehenzwischenräumen, aber auch als Schutz eines Mal perforans, der Ferse oder der Knöchel. Zudem können einzelne Kompressenstreifen zum Schutz in die Zehenzwischenräume gelegt werden, damit sich dort kein Pilzbefall entwickelt oder sich durch Aneinanderreiben der Zehen Ulzerationen ausbilden. Die Kompresse sollte dabei nicht schlangenförmig durch die Zwischenräume geführt werden. Sie würde die Zehen unphysiologisch nach oben und unten beugen und Fehlstellungen unterstützen.
Wundversorgung: Ein weiteres Augenmerk liegt auf der lokalen Wundsituation. Zunächst wird per Wunddébridement, zum Beispiel chirurgisch, biochirurgisch, mechanisch oder autolytisch die Wunde von avitalem Gewebe gereinigt sowie Hyperkeratosen im Bereich von Wundrand und -umgebung entfernt. Eine Ausnahme ist das arterielle oder gemischt arteriell-neuropatische diabetische Ulcus mit trockener Nekrose. Solche Nekrosen sind erst im Anschluss an eine erfolgreiche Revaskularisation oder zur Entlastung akuter Infektionen zu entfernen. Sie dürfen keinesfalls vor einem solchen Eingriff angeweicht werden. Bis dahin sind nur trockene Verbandwechsel durchzuführen!
Nach ausführlicher Wundreinigung folgt dann eine individuelle, phasenadaptierte Wundversorgung. Als Standardabdeckung gelten feinporige Polyurethanschaumverbände. Diese sind für Wunden mit mittlerer Exsudation und für solche mit wenig Exsudat als „Lite-Variante“ gut geeignet. Aufgrund der trockenen, rissigen Haut sollten Produkte ohne Klebeflächen oder gegebenenfalls mit hautfreundlicher Silikonbeschichtung gewählt werden. Eine Fixierung erfolgt durch locker angelegte, nicht einschnürende elastische Mullbinden und/oder einen Schlauchverband (Achtung: keinen Druck auf den Zehen durch abschließende Drehungen provozieren!).
Cave: Ein Einsatz von Hydrokolloidverbänden ist kritisch zu sehen. Durch die Polyneuropathie bemerken Patienten Entzündungszeichen oft nicht. Aufgrund des schlechteren Gasaustauschs bei diesen Produkten und gegebenenfalls zu langer Wechselintervalle kann sich unbemerkt eine Infektion ausbilden. Zudem kann die Haut durch die Hydrokolloidklebeflächen weiter gereizt werden.
Podologie: Bestandteil der sogenannten podologischen Komplexbehandlung sind regelmäßige Fuß-, Nagel-, Hautinspektion und -pflege, die Behandlung krankhaft verdickter und eingewachsener Zehennägel und das regelmäßige Abtragen der Hornhaut. Betroffene sollten regelmäßig – alle vier bis sechs Wochen – eine solche Behandlung wahrnehmen. Die Kostenübernahme erfolgt für Wagner-Grad 0 durch die Krankenkasse. Ab Wagner-Grad 1, das heißt bei bestehenden Wunden, ist eine Behandlung von Hautdefekten und Entzündungen sowie eingewachsenen Zehennägeln ärztliche Leistung.
Interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit: Für die beschriebenen, umfassenden Therapiemaßnahmen ist eine reibungslose Zusammenarbeit von vielen Berufsgruppen erforderlich, wie Internisten/Diabetologen, Gefäßchirurgen, Angiologen, Dermatologen, Pflegefachkräften, Wundexperten, Podologen, Diabetesberatern, Ernährungsberatern, Physiotherapeuten und Orthopädie-Schuhtechnikern. In Deutschland gibt es diverse spezialisierte diabetische Fußnetze/-zentren sowie Fußsprechstunden und Diabetesambulanzen. Eine zeitnahe Überweisung zum Spezialisten optimiert die Therapie und beugt einer Verschlimmerung des Krankheitsbildes vor. Unter spezialisierter Behandlung gibt es deutlich weniger Major-amputationen, weniger stationäre Aufenthalte und weniger Komplikationen.
Effektiv vorbeugen
Diabetesberater vermitteln Betroffenen und ihren Angehörigen durch Schulungen allgemeine Informationen zum Krankheitsbild, zur diabetesgerechten Ernährung und überwachen therapeutische Maßnahmen. Solche Schulungen sind halbjährlich verordnungs- und erstattungsfähig. Sie befähigen Betroffene, Risikofaktoren und Anzeichen, die der Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms vorausgehen, zu erkennen und motivieren zu regelmäßigen Arztbesuchen. Zu den Inhalten gehören die regelmäßige, selbstständige Blutzuckermessung, die tägliche Selbstuntersuchung der Füße sowie die Inspektion und Austastung der Schuhe vor dem Anziehen. Zudem wird Wissen über eine sachgerechte, verletzungsfreie Fußpflege und zu einer angepassten Ernährung vermittelt.
Fußinspektion und -pflege: Bewegungseingeschränkte Patienten mit ausreichendem Sehvermögen können einen langstieligen Handspiegel zur selbstständigen täglichen Fußinspektion nutzen. Hierbei werden die Füße auf Hühneraugen, Hornhaut, Druckstellen, Einblutungen, Risse, eingewachsene Zehennägel, Pilzbefall, Fuß- und Zehdeformitäten, Verletzungen und Entzündungen begutachtet. Die Reinigung der Füße erfolgt täglich mit pH-hautneutraler Waschlotion und einem weichen Waschlappen. Sie werden vorsichtig und gründlich, insbesondere in den Zehenzwischenräumen, abgetrocknet. Mittels Feile oder Bimsstein kann Hornhaut schonend entfernt werden. Optimal ist eine regelmäßige Fußpflege durch einen Podologen.
Cave: Aufgrund von Verletzungsgefahr sind Hornhauthobel, Rasierklingen, Nagelzwicker, Scheren, Hornhaut- oder Hühneraugenpflaster nicht zu verwenden.
Schuhe und Strümpfe: Schuhe sollten grundsätzlich abends gekauft werden, wenn die Füße dicker sind. Sie sollten aus weichem Leder sein, über flache Absätze verfügen und keine drückenden Nähte und Ösen haben. Um Verletzungen zu vermeiden, ist auf einen gepolsterten Einschlupf sowie auf eine ausreichende Länge, Breite und Höhe zu achten. Eine Pappschablone des eigenen Fußes kann beim Kauf als Orientierung dienen. Bei Bedarf sind orthopädische Maßschuhe erforderlich (siehe oben). Die Bestrumpfung sollte nahtlos, ohne einengende Bündchen und aus atmungsaktivem Material, wie Mikrofaser, Wolle oder Baumwolle sein, um Verletzungen und Pilzrisiken vorzubeugen. Das Tragen von hellen Farben ist hilfreich, um mögliche Verletzungen zeitnah zu erkennen.
Sonstiges: Aufgrund von Verbrennungsgefahr sollte der Betroffene grundsätzlich auf die Verwendung von Wärmflaschen und Heizdecken verzichten. Zudem besteht eine Verletzungsgefahr bei offenen Schuhen oder Barfußlaufen, da mögliche Fremdkörper nicht gespürt werden. Dieses Risiko besteht ebenfalls bei Bettbrettern. Daher sind diese, wenn möglich, zu entfernen.
Eine gute Fußpflege kann Leben retten
Die Füße von Diabetikern sollten mindestens einmal jährlich ärztlich untersucht werden. In spezialisierten Diabeteszentren liegt die Rate an Majoramputationen durch die Zusammenarbeit der Berufsgruppen nach einheitlichen Standards bei 3,1 Prozent, hingegen in nicht-spezialisierten Einrichtungen bei zehn bis 20 Prozent. Nur jeder vierte Patient lebt nach so einem Eingriff noch länger als fünf Jahre, bei einer Mi-noramputation sind es hingegen bis zu 80 Prozent.
Da so ein Eingriff nicht nur eine erhebliche Konsequenz für die Gesundheit, sondern auch für die Lebensqualität und den Alltag der Betroffenen darstellt, ist zuvor grundsätzlich eine Zweitmeinung in einem spezialisierten Gefäßzentrum einzuholen. Experten diskutieren daher ein verpflichtendes Zweitmeinungsverfahren sowie ein Bonussystem für eine Fußrettung.
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