In den USA wurde in den letzten zwanzig Jahren – verstärkt unter den DRGs – immer mehr examiniertes Pflegepersonal abgebaut. Eine Literaturübersicht untersuchte nun die Frage, inwieweit der pflegerische Personalschlüssel mit den klinischen Endpunkten Mortalität, Länge des stationären Aufenthaltes und Komplikationsrate zusammenhängt. Die ausgewerteten Studien zeigen interessante Ergebnisse, die auch für den deutschen Raum von Bedeutung sein dürften. Mangel an Pflegepersonal in den USA
In den USA ist die Zahl der Pflegekräfte in den vergangenen Jahren in dramatischer Weise zurückgegangen. Der Pflegeberuf wird zunehmend als unattraktiv angesehen, und die Pflegeschulen verzeichnen einen deutlichen Rückgang bei den Anmeldungen. In Relation zu den gestiegenen Lebenshaltungskosten werden die für Pflegekräfte gezahlten Gehälter als zu niedrig angesehen; sie stehen zumindest nicht mehr in einem angemessenen Verhältnis zur Arbeitsbelastung und Verantwortung.
Einige weitere Gründe für das nachlassende Interesse junger Menschen an einer Pflegeausbildung sind in Abbildung 1 zusammengefasst.
Aber auch auf Seiten der Krankenhäuser gibt es vielfältige Gründe für den zunehmenden Mangel an ausgebildeten Pflegekräften. In den 1980er und 1990er Jahren hat in den USA aufgrund des zunehmenden Kostendrucks eine Restrukturierung vieler Krankenhäuser stattgefunden. Hierbei wurden Kliniken privatisiert oder in Klinik-Konzernen zusammengefasst, als unwirtschaftlich angesehene Abteilungen geschlossen bzw. mit anderen zusammengelegt oder größere Abteilungsbereiche mit mehreren Standorten gebildet. Im Ergebnis führte dies oft dazu, dass die Anzahl von Positionen im mittleren Pflegemanagement, die dem Pflegepersonal eine Aufstiegschance und auch einen Zuwachs an Verantwortung boten, reduziert wurde.
Verhältnis Pflegepersonal zu Anzahl der Patienten sinkt
Der fortbestehende Kostendruck bewirkte, dass Haustarife mit noch geringerer Bezahlung ausgehandelt wurden oder dass frei werdende Positionen im Pflegedienst mit nicht examinierten Kräften (z. B. Pflegehelfer/innen) besetzt wurden.
Die Reduktion der Personalstellen für examinierte Pflegekräfte bedeutet, dass bei gleich hohem Patientenaufkommen die Schlüsselzahl Anzahl Pflegepersonal pro Anzahl Patient sinkt. Diese Schlüsselzahl ist für die Versorgungsqualität von großer Bedeutung und wurde bereits in zahlreichen Studien mit der Komplikationsrate bzw. dem klinischen Verlauf statio-närer Behandlungen in Verbindung gebracht. Vor allem die Kostenträger sind daran inte-ressiert, aufgrund wissenschaft-licher Daten Anhaltspunkte dafür zu gewinnen, bis zu welcher minimalen Schlüsselzahl der Anteil ausgebildeter Pflegekräfte gesenkt werden kann, ohne dass vermehrt Komplikationen erwartet werden müssen.
Hängen Personalschlüssel und Mortalität zusammen?
In der vorliegenden Übersichtsarbeit aus der Pflegeschule des Brooks Army Medical Center in Baltimore, Maryland, USA, gibt die Pflegedozentin und examinierte Krankenschwester Diane Heinz einen Überblick über die bisher zu dieser Thematik vorliegenden Studien. Die meisten Autoren untersuchten die Assoziation zwischen der Variable Personalschlüssel und den klinischen Endpunkten Mortalität, Länge des stationären Aufenthalts und Komplikationen. In Abbildung 2 sind die Methoden und Ergebnisse von acht Studien zusammengefasst.
Methodische Einschränkungen der Studien
Ein großes methodisches Problem bei den Studien war die unterschiedliche Feststellung des Personalschlüssels. Dieser wurde meist retrospektiv aus den EDV-Daten der Krankenhausverwaltung ermittelt, was mit Ungenauigkeiten behaftet ist. Bei diesem Vorgehen werden lediglich besetzte Stellen im Verhältnis zur Belegungszahl ermittelt, während die tatsächliche Ist-Situation aufgrund von Fehltagen durch Krankheit, Fortbildungsurlaub oder kurzfristige Personalverschiebungen zwischen Stationen ganz anders aussehen kann.
In einigen Studien wurden stichprobenartige Beobachtungen der Ist-Situation auf den Stationen durchgeführt und somit der effektiv vorliegende Personalschlüssel ermittelt. Die-se Art der Ermittlung ist jedoch nicht durchgängig und erfordert letztlich eine Hochrechnung aus den jeweiligen Stichproben auf den zu erfassenden Gesamtzeitraum. Nicht immer wurde die Personalausstattung als Verhältniszahl Pflegekräfte zu Patienten erfasst. In einigen Studien wurden auch Parameter wie das Verhältnis der examinierten Pflegekräfte zur Gesamtzahl aller Pflegekräfte (examinierte plus Hilfskräfte), die Kontaktzeit mit den Patienten dividiert durch die Gesamtdienstzeit (als Marker für den durch Pflegekräfte zu bewältigenden Verwaltungsaufwand bzw. pflegefremde Tätigkeiten) und andere Parameter verwendet. Diese Unterschiede in den Definitionen erschweren den Vergleich zwischen den Studien. Im Folgenden sollen dennoch einige der Komplikationen, deren Zusammenhang mit dem Personalschlüssel nachgewiesen wurde, eingehender besprochen werden.
Ergebnisse zur Mortalität
Die besten Daten zum Parameter „Mortalität" stammen aus zwei groß angelegten Studien von Aiken et al. (1999, 2002), die in Abbildung 2 aufgeführt sind. Diese Autoren konnten nachweisen, dass die 30-Tage-Mortalität (d. h. die Mortalität, ermittelt am 30. Tag nach einer OP) bei chirurgischen Patienten um 7 Prozent je zusätzlichem, von einer Pflegekraft zu betreuendem Patienten ansteigt. Dieser statistische Zusammenhang war signifikant.
In der Studie von Bond (1999) wurde allerdings gezeigt, dass auch die anderen medizinischen Berufe in die Betrachtung eingehen sollten. In dieser Studie sank die Mortalität, wenn die Anzahl von Vertretern qualifizierter Berufsgruppen wie klinische Pharmazeuten, Stationsärzte und MTAs zunahm. Als Gegenkontrolle wurde die Zahl der Verwaltungsmitarbeiter einbezogen; sie zeigte interessanterweise einen gegenläufigen Zusammenhang mit der Mortalität:
Je mehr Verwaltungsangestellte, desto höher die Sterblichkeit!
Tourangeau (2002) konnte zusätzlich nachweisen, dass auch die Berufserfahrung eine Rolle spielt. Die Anzahl der bereits abgeleisteten Berufsjahre von spezialisierten Pflegekräften in einem bestimmten Arbeitsbereich korrelierte in der Studie dieser Autorin mit einer signifikant geringeren Mortalität der Patienten.
Eine wichtige Studie zu dieser Thematik war auch die von Needleman et al. (2002). In dieser Studie konnte nachgewiesen werden, dass bei geringerer Anzahl examinierter Pflegekräfte tödliche Komplikationen durch
– Pneumonien,
– Schock oder Herzstillstand,
– obere gastrointestinale Blutungen,
– Sepsis und
– tiefe Venenthrombosen
zunahmen. Erklärt wurde diese Beobachtung damit, dass gerade bei diesen Komplikationen eine frühe klinische Erkennung und rasches zielgerichtetes Handeln entscheidend sind. Unausgebildete Hilfskräfte erfassen diese Komplikationen möglicherweise zu spät.
Länge des stationären Aufenthalts
Die Zeitdauer des stationären Aufenthalts in Tagen wurde in den Studien als Marker für die Komplikationsrate und die ungestörte Genesung der Patienten herangezogen. Eine Studie von Amaravadi (2000) konnte belegen, dass bei einer Verhältniszahl Pflegekräfte zu Patienten < 1:2 die Liegedauer um 39 Prozent ansteigt, verbunden mit einer entsprechenden Erhöhung der Krankenhauskosten.
Ebenso konnte Czaplinski (1998) nachweisen, dass Patienten, die in spezialisierten Klinikbereichen, beispielsweise einer kardiologischen Intensivstation, aufgenommen werden, signifikant kürzere Liegezeiten bei bestimmten DRGs aufweisen als Patienten, die mit der gleichen klinischen Indikation in wenig spezialisierte Einheiten bzw. Stationen aufgenommen werden. Dies spricht dafür, dass die Qualifikation aller Berufsgruppen in derartigen Einheiten eine Rolle spielt. Der zahlenmäßige Pflegepersonalschlüssel wurde in dieser Studie allerdings nicht betrachtet.
Häufigkeit von Komplikationen
Auch bestimmte Komplikationen des klinischen Verlaufs können als Marker für die pflegerische Behandlungsqualität herangezogen werden. Stürze der Patienten, Fehler bei der Medikamentengabe/-verteilung sowie Dekubitusraten können meist mit ausreichender Genauigkeit retrospektiv ausgewertet werden, da diese Komplikationen in den Akten in der Regel gut dokumentiert sind.
Eine Studie von Blegen et al. aus dem Jahre 1998 stellte beispielsweise fest, dass die Zahl der Medikationsfehler und
der Dekubitusgeschwüre umgekehrt proportional zur Anzahl der Pflegestunden war, die von examinierten Pflegekräften geleistet wurden.
Eine ähnliche Studie untersuchte sogar einen quantitativen Zusammenhang zwischen der Personalausstattung und der Rate an Pneumonien, Harnwegsinfektionen und Venenthrombosen. Ein Anstieg der Pflegestundenzeit examinierter Pflegekräfte von 0,5 Stunden pro Patient und Tag korrelierte mit einer Abnahme dieser Komplikationen um 2 bis 4,8 Prozent (Kovner und Gergen 1998).
Schlussfolgerungen für die Praxis
Die ausgewerteten Studien zeigen, dass examinierte Pflegekräfte unverzichtbar sind, wenn Komplikationen vermieden und unerwartete klinische Ereignisse rechtzeitig erkannt und beherrscht werden sollen. Eine verstärkte Rekrutierung zum Pflegeberuf mit Darstellung eines positiven Leitbildes ist daher erforderlich. Die Autorin ist der Auffassung, dass insbesondere folgende Maßnahmen geeignet sein können, um den Pflegeberuf wieder attraktiver zu machen und eine Abwanderung von Pflegekräften aus dem Beruf zu verhindern:
- Verbessertes Arbeitsklima (Wertschätzung durch Vorgesetzte, gute Interaktion mit Ärzten und anderen Berufsgruppen),
- Strukturierte Fortbildungs- und Weiterbildungsangebote,
- Aufstiegsmöglichkeiten auf einer Karriereleiter innerhalb der Klinik mit deutlich wahrnehmbaren Gehaltsstufen zwischen den Positionen,
- Teilzeit-Angebote für Pflegekräfte mit sozialen Verpflichtungen (z. B. junge Mütter),
- Flexible Dienstplangestaltung unter Mitwirkung der Betroffenen; Rücksichtnahme auf private Belange,
- Sicher nicht der wichtigste, aber auch nicht der letzte Punkt: angemessene Bezahlung.
Die genannten Abbildungen entnehmen Sie bitte der Printausgabe.
Literatur:
Heinz, D. (2004): Hospital nurse staffing and patient outcomes. Dimensions of Critical Care Nursing, 23: 44-50
Kovner, C.; Gergen, PJ: Nurse staffing levels and adverse events following surgery in U. S. hospitals, Image: J Nurs Scholar (1998), 30: 315–331
Blegen, MA; Goode, CJ; Reed, L: Nurse staffing and patient occurrences. Nurs Econ (1998), 16: 196–203
Needleman, J.; Buerhaus, P.; Mattke, S. et al.: Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals, N Engl J Med (2002) 22: 1715–1722
