Wenn Essen zur Qual wird

Eine Magersucht kann lebensbedrohlich werden und einen Aufenthalt in einer Klinik erforderlich machen. Die Pflegenden sind hier diejenigen, die die Magersüchtigen tagtäglich durch die stationäre Behandlung tragen und begleiten.

Der Begriff Anorexia nervosa kommt aus dem Griechischen und bedeutet „kein Verlangen“. Dieses Nicht-Verlangen nach Nahrung ist die seltenste Form der Essstörung, doch zugleich auch die Gefährlichste. Die Mortalität liegt je nach Quelle bei etwa fünf bis zwanzig Prozent (Hömberg 2006).

Erstmals beschrieben wurde das Krankheitsbild der Magersucht im Jahr 1873. Ab den 1970er-Jahren wurde die Diagnose häufiger gestellt. Mit Ausnahme der Depression ist kaum eine andere psychische Erkrankung so häufig in der Presse vertreten wie die Anorexie (Clasen 2015).

Bei der Entstehung von Essstörungen kommen normalerweise mehrere Ursachen zusammen, wie unrealistische Schönheitsideale oder auch der Gruppendruck aus dem sozialen Umfeld und der Familie. Nicht zuletzt können auch biologische Faktoren wie ein gestörter Serotoninhaushalt eine Rolle spielen (Sevecke 2014). Gerade unsichere Jugendliche erhoffen sich von einem schlankeren Körper mehr Beachtung und Anerkennung. Schlanksein wird oft als Voraussetzung für Erfolg propagiert. Junge Frauen machen oftmals ihren Körper für mangelnde Erfolge verantwortlich (Beyer et al. 2008).

Vorangegangene psychische Erkrankungen können Auslöser für eine Magersucht sein, vor allem depressive Störungen. Durch eine Zwangsstörung oder kindliche Angststörung ist das Risiko ebenfalls erhöht. Die Morbiditätsrate in Verbindung mit mehreren psychischen Störungen steigt dabei um ein Siebenfaches an (Jacobi et al. 2004).

Eine genetische Komponente liegt nahe: Anorexia nervosa tritt gehäuft in Familien auf, Zwillingsstudien bestätigen dies (Jacobi et al. 2004). Bei Verwandten ersten Grades von Magersüchtigen ist das Erkrankungsrisiko achtmal höher als in der Normalbevölkerung (Beyer et al. 2008).

Hungern mit gefährlichen Folgen

Die Anorexia nervosa tritt meistens im Jugendalter auf. Die Klassifikationssysteme DSM-IV und ICD-10 definieren die Magersucht mit einem selbst herbeigeführten Gewichtsverlust und der Angst vor einer Gewichtszunahme. Die Körperschemastörung ist in beiden Klassifikationen zu finden. Weiteres Kennzeichen ist bei Frauen das Ausbleiben der Monatsblutung und bei Männern der Interessensverlust an Sexualität und der Potenzverlust (Steinhausen 2005).

Das Erkennen einer Anorexia nervosa ist oft nicht einfach. Die Erkrankten sind oftmals intelligenter als der Durchschnitt und kaschieren die Erkrankung erfindungsreich (Lanzendörfer 1996).

Zu den zentralen Merkmalen zählen Einschränkung der Nahrungsaufnahme und ständiges exzessives gedankliches Befassen mit den Themen Nahrung, Dicksein und Essen. Trotz der Abmagerung sehen sich die Betroffenen selbst nicht als dünn genug an. Es treten Stimmungslabilität, ein niedriges Selbstwertgefühl, Schlafstörungen und ein rigides Denkmuster auf, das speziell auf Gewicht und Ernährungsverhalten fokussiert ist (Steinhausen 2005).

Krankhaftes Untergewicht hat vielfältige gravierende Auswirkungen auf den Organismus bis hin zu lebensbedrohlichen Komplikationen. Dazu zählt vor allem der Kaliummangel, der lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen verursachen kann. Nach längerer unzureichender Kohlenhydratzufuhr sind körpereigene Reserven aufgebraucht. Bei starker körperlicher Belastung kann es durch Hypoglykämien zu Bewusstlosigkeit, Hirnschäden und zum Tod kommen (Institut für Ernährungsinformation 2014).

Durch die eingeschränkte Östrogenbildung kommt es zu einer Störung der weiblichen Keimdrüsen. Das Ausbleiben der Menstruation ist einer der häufigsten Gründe, warum magersüchtige Mädchen erstmals zur ärztlichen Untersuchung kommen (Gerlinghoff et al. 2000). Puls und Blutdruck von anorektischen Personen sind niedrig, und die Körpertemperatur sinkt ab. Es kommt zu flaumartiger Behaarung des Rückens, Muskelschwäche, Haarausfall und Ödemen (Gawlik 2010).

Durch Mangel an Kalzium, Phosphat und Vitamin D leiden die Betroffenen schon in jungen Jahren an Osteoporose. Während des Krankheitsverlaufes wird ein Schwund des Hirngewebes beobachtet. Dieser geht mit Leistungseinbußen einher, bildet sich aber bei Gewichtsnormalisierung wieder zurück.

Bei schwer verlaufender Anorexia nervosa sind neben Herzrhythmusstörungen Infektionen durch ein geschwächtes Immunsystem eine häufige Todesursache (Wöckel 2014).

Stationäre Therapie bei Magersucht

Indikationen zur stationären Behandlung von Anorexia nervosa ist der Verlust von mehr als 30 Prozent des Ausgangsgewichts, vor allem bei rascher Abnahme, oder ein Unterschreiten des Body Mass Index (BMI) von 14. Auch das Auftreten ausgeprägter somatischer Folgeerscheinungen wie Hypothermie, erhöhtes kardiales Risiko, Nieren- insuffizienz oder eine Störung des Elektrolythaushaltes sind Einweisungsgründe (Jacobi et al. 2004). Spezifische psychische Komorbidität wie Suizidalität, ausgeprägte Depressionen, Alkohol-, Medikamenten-, Drogenabhängigkeit oder Persönlichkeitsstörungen sind ebenfalls Indikationen für eine Überweisung in eine Suchtklinik oder psychiatrische Klinik (APA 2000, zit. nach Herzog 2004).

In den Kliniken werden verschiedene Psychotherapiemöglichkeiten angeboten. Wichtige Bestandteile des stationären Aufenthaltes sind zudem meist der Stufenplan und die Gewichtskurve.

Der Stufenplan: Das „Mindestnormalgewicht“ sollte bereits im Rahmen des Erst- oder Vorgespräches berechnet und mit dem Betroffenen besprochen werden. Danach wird gemeinsam die wöchentliche Gewichtszunahme festgelegt. Sie sollte 500 Gramm nicht unterschreiten, um eine Unterscheidung zu normalen Gewichtsschwankungen zu ermöglichen (Jacobi et al. 2004). Das Zielgewicht muss nicht unbedingt Normalgewicht bedeuten, sollte jedoch über einem BMI von 18 liegen (Senf 2004).

Für eine kontrollierte Gewichtszunahme wird oft ein festgelegter Stufenplan verwendet. Er gliedert sich in vier Stufen, die jeweils eigene Essenspläne und Ausgangszeiten vorsehen (Abb. 1). Bei etwa einem Drittel der notwendigen Gewichtszunahme wird die nächste Stufe erreicht. In den ersten beiden Stufen sind Wochenendausgänge oder Verlassen des Klinikgeländes noch nicht gestattet. Besuchszeiten beschränken sich nur auf das Wochenende und die tägliche Kalorienzufuhr beträgt 2.400 bis 3.000 Kilokalorien. Ab Stufe drei nähert man sich schon dem Zielgewicht an, und die Betroffenen dürfen auch an den Wochenenden die Klinik verlassen. Nach Erreichen des Zielgewichtes liegt die Aufgabe in der letzten Stufe, dieses Gewicht auch zu halten (Senf 2004).

Die Gewichtskurve: Im Folgenden wird die Therapie von Magersucht beschrieben, wie sie an der Universitäts-Kinderklinik Graz üblich ist. Die Behandlung umfasst sowohl den teils lebensbedrohlichen körperlichen Zustand, als auch die krankhafte Störung des Essverhaltens (Gawlik 2010).

Gleich zu Beginn des Klinikaufenthaltes werden Ziel- beziehungsweise Entlassungsgewicht in einem Gespräch mit Arzt, Psychologe, dem Betroffenen und dessen Familie festgelegt. Darauf erfolgt die Anfertigung einer Gewichtskurve, in die täglich das Körpergewicht eingetragen wird (Abb. 2). Das tägliche Wiegen (IST-Gewicht) erfolgt vor dem Frühstück durch eine Pflegeperson.

  Laut Trojovsky (2001) können Betroffene aus dem „Vertrag“ zwischen Patient und Stationsteam schon am Anfang ersehen, welche Konsequenzen ihr Gewicht – nicht ihr Verhalten – hat. Es bringt Klarheit für Magersüchtige, Angehörige und das Team. Es gibt keine Strafen bei der Verweigerung von Nahrung. Je nach Gewicht wird nach dem Wiegen ersichtlich, wie der Betroffene den Tag verbringt: Wenn das aktuelle Gewicht über der Solllinie liegt, ist er/sie in „Freiheit“, was bedeutet, dass an Stationsaktivitäten teilgenommen werden darf. Liegt das Gewicht bei weniger als einem Kilogramm unter der Solllinie, wird die/der Betroffene von einer Pflegeperson im Bett gewaschen, das Essen wird mit einem halben Liter energiereicher Zusatznahrung ans Bett gebracht. Ob die Betroffenen normale Nahrung, die Zusatznahrung oder keine Nahrung zu sich nehmen, liegt ganz bei ihnen und wird nicht kommentiert. Liegt das Gewicht mehr als einen Kilogramm unter der Solllinie, erhält der Betroffene eine Nasenmagensonde. Durch portionsweise Gabe im Zwei-Stunden-Rhythmus kann es zwischenzeitlich zu einer physiologischen Magenentleerung kommen und ein ständiges Völlegefühl, mit dem Wunsch zu erbrechen, wird vermieden. Somit wird die Krankheit von einem Essproblem zu einem Gewichtsproblem umdefiniert. Essen oder dessen Verweigerung kann dadurch nicht mehr als Druckmittel eingesetzt werden (Trojovsky 2010).

Begleitung der Magersüchtigen

Pflegeprobleme ergeben sich aus dem oft extremen Untergewicht bis zur Kachexie und der dadurch gegebenen Lebensgefährdung. Wegen des gestörten Körperbildes wird das Pflegepersonal immer wieder in Diskussionen über ein unangemessenes niedriges Idealgewicht verwickelt. Das Pflegepersonal muss wachsam und konsequent sein, darf jedoch nicht moralisieren oder sich auf Verhandlungen einlassen. „Trotz Autonomiebestrebungen wirken die Patienten vordergründig sehr angepasst und harmlos, gehen scheinbar auf alle Vereinbarungen ein. Erst wenn das Gewicht nicht ansteigt, wird offenkundig, dass „getrickst“ wurde, z. B. heimlich erbrochen, heimlich Abführmittel und Diuretika eingenommen, nicht gegessen und vor dem Wiegen getrunken. Therapeuten und Pflegepersonal sind enttäuscht und resigniert, die Magersüchtigen triumphieren“ (Senf 2004, S. 9–10). Die Pflege hat auf die Einhaltung des zu Behandlungsbeginn geschlossenen Vertrages zu achten. Hierbei ist die Struktur durch Essprogramm und Stufenplan sehr hilfreich und entlastend. Weitere Aufgabe der Pflege ist das regelmäßige Wiegen der nüchternen Erkrankten in Unterwäsche. Dabei versuchen die Magersüchtigen oft zu bagatellisieren und zu feilschen. Wichtig ist es, dass das Pflegepersonal sich nicht darauf einlässt, weiterhin ernst bleibt und die Betroffenen ernst nimmt. Die Pflege sorgt für regelmäßige Mahlzeiten, die meist aus drei Hauptmahlzeiten und zwei Zwischenmahlzeiten bestehen. Damit ist eine Kalorienzufuhr von 2 400 bis 3 000 Kilokalorien gewährleistet. Essenszeiten sind auf eine halbe Stunde beschränkt und ritualisiert. Man beginnt und beendet die Mahlzeiten gemeinsam. Auch wenn nichts gegessen wird, bleibt der Teller bis zum Schluss vor den Magersüchtigen stehen. Zu Beginn des stationären Aufenthaltes erhalten die Betroffenen flüssige Zusatznahrung und werden von einer Pflegeperson bei der Nahrungsaufnahme angeleitet und unterstützt. Nach und nach sollen „verbotene Nahrungsmittel“ wieder in den Essensplan integriert werden. Während des Aufenthaltes soll die Autonomie gewährleistet werden, und so gibt es beispielsweise Einkaufsgruppen oder Kochgruppen. Hier lernen die Betroffenen, eine ausgewogene Mahlzeit zuzubereiten. Ab Stufe 3 des Behandlungskonzeptes ermöglichen freie Wochenenden den Patienten das Umsetzen des Gelernten in den Alltag. Dabei erhalten sie Unterstützung vom Pflegepersonal. Pflegegespräche finden einzeln im Zimmer der Magersüchtigen statt und dauern zirka 20 Minuten. Dieses zeitlich festgelegte Angebot hilft auch Betroffenen, die schwer Kontakt aufnehmen können, sich mitzuteilen. Sie selbst bestimmen das Thema dieser Gespräche. Ein Familiengespräch findet in der Regel in den ersten vier Wochen des Klinikaufenthaltes statt. Dabei sind ein Arzt, eine Pflegeperson, der Betroffene und die Familie anwesend. Patienten bestimmen selbst die Pflegeperson, zu der eine vertrauensvolle Beziehung besteht. Denn Aufgabe der Pflege ist es, in solchen Gesprächen eine schützende Rolle für Betroffene einzunehmen. Ständige besondere pflegerische Aufmerksamkeit verlangen der Kaliummangel, die erniedrigte Körpertemperatur, trockene Haut und brüchige Haare und die Lanugobehaarung, die die Selbstentwertungen des eigenen Körpers der Betroffenen fördert (Senf 2004). Es kann zu autoaggressivem Verhalten kommen wie Ritzen der Hautoberfläche, sich schlagen oder verbrennen. Auch diverse Substanzmissbräuche oder Promiskuität kommen vor. Bei traumatisierten Patienten ist das Pflegepersonal oft intensiv mit der Gedankenflut von Erinnerungen konfrontiert. Suizidalität sollte in Form eines Pflegegesprächs offen angesprochen werden. Die Normalisierung der endokrinen Funktionen ermöglicht den Patientinnen Zugang zu ihrer weiblichen Identität. Sie benötigen in dieser Zeit vor allem von weiblichen Pflegepersonen Unterstützung (Senf 2004).

Pflegende als Begleiter und Vertrauenspersonen

Pflegepersonen sind im Rahmen der stationären Therapie bei Anorexia nervosa bedeutsame Mitglieder im Betreuungsteam. Sie haben sehr engen Kontakt und sind im Rahmen der Interaktion mit den Patientinnen vor besondere Herausforderungen gestellt: Auf der einen Seite haben sie die Einhaltung der Vorgaben, die für die Patientinnen gelten, zu achten und entsprechend zu handeln – mitunter auch nach Diskussionen und Infragestellungen durch die Patientinnen. Auf der anderen Seite sind sie verständige und unterstützende Begleiter und Vertrauenspersonen. Sie brauchen ein großes Maß an Reflexionsfähigkeit, um beiden Seiten gerecht zu werden und so hilfreich und erfolgreich zu sein.
Beyer K. & Beukmann-Wübbels A. (2008): Ich hab‘s satt! Wenn Essen zum Problem wird. Essstörungen erkennen, verstehen und überwinden. Hannover: Humboldt Verlag
Clasen A. (2015): Magersucht (Anorexie): Definition. www.onmeda.de/krankheiten/magersucht-definition-1535-2.html (letzter Aufruf: 23.04.2015)
Franke A. (2003): Wege aus dem goldenen Käfig. Anorexie verstehen und behandeln. Weinheim, Basel, Berlin: Beltz Taschenbuch Verlag
Gawlik W. (2010): Stationäre Therapie von Magersucht. www.magersucht-online.de/index.php/therapie-bei-magersucht/30-stationaere-therapie-von-magersucht (letzter Aufruf: 09.07.2014)
Herzog W. (2004): Anorexia nervosa. Psychotherapie im Dialog (1 aus 2004, 5. Jg.), 3–11
Hömberg R. (2006): Psychosomatik Kompakt. Kurzlehrbuch für Pflege- und Gesundheitsberufe. Bern: Hans Huber Verlag
Jacobi C., Thiel A. & Paul T. (2004): Essstörungen. Fortschritte der Psychotherapie. Göttingen, Bern, Toronto, Seattle, Oxford, Prag: Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG
Lanzendörfer C. (1996): Psychosomatik in der Pflege und die „Aktivitäten des täglichen Lebens“. Stuttgart: Schattauer Verlag
Senf W. (2004): Stationäre Psychotherapie bei Magersucht als Behandlungsepisode im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans. Psychotherapie im Dialog (1 aus 2004, 5. Jg), 1–12
Sevecke K. (2014): Schönheitsideale, die krank machen. Gesund in Tirol (Ausgabe 9 2014), 40–42
Steinhausen H.C. (2005): Anorexia Nervosa. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie. Göttingen: Hogrefe Verlag
Trojovsky A. (2001): Anorexia Nervosa. Magersucht. www.trojovsky.net/alex/anorexia/ (letzter Aufruf: 09.07.2014)
Wöckel L. (2014). Magersucht: Körperliche Folgen. www.apotheken-umschau.de/Magersucht/Magersucht-Koerperliche-Folgen- 188 90_4.html (letzter Aufruf: 30.05.2014)