Das Netzwerk CIRS-Berlin ist ein regionales Fehlerberichts- und Lernsystem. In anonymisierter Form werden Berichte über kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden gesammelt. Im „Fall des Monats" geht es um die sichere Übermittlung von kritischen Befunden aus Labor beziehungsweise Mikrobiologie.
DIE FÄLLE:
Fall 1: Telefonischer Anruf aus dem Labor und Mitteilung, dass eine Blutkultur bereits am 1. Tag der Bebrütung positiv ist (gramnegative Stäbchen). Dienstarzt nimmt Anruf entgegen. Der…