Das Netzwerk CIRS-Berlin ist ein regionales Fehlerberichts- und Lernsystem. In anonymisierter Form werden Berichte über kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden gesammelt. Ziel ist es, das gemeinsame Lernen aus Fehlern zu fördern. Im „Fall des Monats" kam es zur Verkeilung zweier Türen im Patientenbereich.
DER FALL
Dieser Fall wird als erstmalig berichtet: In einem Patientenzimmer war die Badtür so weit geöffnet, dass die Zimmertür blockiert war und die Pflege von außen nicht in das…