Die intensivierte Mundpflege umfasst neben dem sorgfältigen Zähne- putzen eine Spülung des Mund-Rachen-Raums mit oralen Antiseptika. Studien belegen, dass diese Maßnahme zu 20 bis 30 Prozent weniger beatmungsassoziierten Pneumonien führt. Eine Forschergruppe untersuchte nun die Wirksamkeit bei nichtbeatmeten Patienten.
Aufgrund einer Reihe internationaler Studien gilt es heute als erwiesen, dass eine intensivierte Mund- und Zahnpflege bei Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) auf Intensivstationen einen eigenständigen Beitrag zur Pneumonieprävention leistet. Besonders die Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien kann dadurch um 20–30 % gesenkt werden. Die intensivierte Mundpflege sollte daher bei Intensivpatienten zwei- bis dreimal täglich durchgeführt werden.
Die Maßnahme beinhaltet ein sorgfältiges Zähneputzen, sofern der Patient noch über eigene Zähne verfügt. Danach wird zusätzlich mit oralen Antiseptika wie Chlorhexidin oder Octenidin-Dihydrochlorid gespült. Ein Octenidin-Dihyrochlorid-haltiges Präparat ist auf dem deutschen Markt verfügbar und hat gegenüber Chorhexidin den Vorteil, dass auch bei längerer Anwendung keine Zahnverfärbungen auftreten.
Methodik. Bei nichtbeatmeten Patienten auf Normalstationen ist der Effekt einer intensivierten Mundpflege noch nicht systematisch untersucht worden. Als Ausgangspunkt für eine künftige Studie analysierte eine Arbeitsgruppe von der Harvard Medical School in Boston/USA die hierzu existierende Fachliteratur [1]. Die Autoren führten eine Literaturrecherche in medizinischen Datenbanken für den Zeitraum von 1990 bis Januar 2019 durch. Die Suchworte waren (auf Englisch) Pflegeheime, Intermediate- Care-Station, Pneumonie, Mundpflege, Zahnpflege, Chlorhexidin, Mundspülung und nosokomiale Pneumonie. Aus der Vielzahl der im ersten Durchgang aufgefundenen Studien wurden durch Studium der Kurzzusammenfassungen diejenigen Arbeiten herausgefiltert, die folgende Einschlusskriterien erfüllten:
- nosokomiale, nicht beatmungsassoziierte Pneumonie als primärer Endpunkt
- Studie an erwachsenen Patienten ≥18 Jahre in Krankenhäusern oder Pflegeheimen
- keine Pneumonie bei Aufnahme in die Einrichtung
- Interventionsgruppe, bei der eine intensivierte Mundpflege durchgeführt wurde
- Kontrollgruppe oder Vorlaufgruppe mit üblicher Mundpflege
- Angabe eines 95-%-Vertrauensbereichs für die Ergebnisse oder die Möglichkeit, diesen aus den angegebenen Daten zu errechnen
Es wurden nur englischsprachige Studien aufgenommen. Ausgeschlossen wurden Arbeiten, die nicht präzise zwischen beatmungsassoziierter und nichtbeatmungassoziierter Pneumonie unterschieden.
Ergebnisse. Nach Sichtung aller aufgefundenen Publikationen verblieben 302 Arbeiten, bei denen der Volltext beschafft und analysiert wurde. Nur elf Studien erfüllten letztlich die vorgegebenen Ein- und Ausschlusskriterien. Diese Studien teilten sich auf in sieben prospektive, randomisierte Studien und vier nicht randomisierte Beobachtungsstudien, davon eine Vorher-nachher-Studie.
Die sieben randomisierten Studien wurden separat ausgewertet, da sie sich sehr gut vergleichen ließen. Sie waren in fünf Pflegeheimen, auf einer Inter- mediate-Care-Station und auf einer Schlaganfallrehabilitationsstation durchgeführt worden. Die Studiendauer betrug 8 bis 30 Monate.
Als intensivierte Mundpflege wurde in diesen Studien eine professionelle Mund- und ggf. Zahnpflege, eine Spülung mit Chlorhexidin-Mundspülungslösung (drei Studien) oder in einem Fall eine Spülung mit einem PVP-Jod-Mundspülpräparat vorgenommen.
Die Vergleichsgruppen erhielten eine konventionelle Mundpflege, in einem Fall eine Spülung mit Kaliumpermanganat. Die Inzidenz der Pneumonie auf den Stationen wurde bei Korrektur um die Fallzahl im Mittel um 11 % verringert. Der 95-%-Vertrauens- bereich hierfür betrug jedoch -26 bis 25 %, sodass keine statistische Signifikanz gegeben war. Die separate Betrachtung der drei Studien, in denen Chlorhexidin zur Mundhöhlenspülung eingesetzt wurde, zeigte ebenfalls keinen statistisch signifikanten Effekt.
In drei Studien mit insgesamt 584 Patienten wurde im Mundpflege-Arm eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt. Diese wurde entweder von einem Zahnarzt oder von einer Zahnarzthelferin mit Zusatzausbildung in Zahnreinigung vorgenommen. In diesen Studien zeigte sich ein Reduktionseffekt von 35 % bezüglich des Pneumonierisikos. In der professionellen Zahnreinigungsgruppe entwickelten 31 von 249 Patienten eine Pneumonie (12,4 %), während dieser Prozentsatz bei üblicher Mundpflege 49 von 254 (19,3 %) betrug. Dieses Ergebnis war signifikant (p = 0,03). Leider wurde nicht angegeben, wie häufig derartige professionelle Zahnreinigungen während des stationären Aufenthaltes vorgenommen wurden.
Die Pneumonierate war insgesamt relativ hoch. In der größten in dieser Untergruppe enthaltenen Studie mit 366 Patienten aus einem japanischen Altenpflegeheim hatten die Zahnmediziner außerdem PVP-Jodlösung zur Nachspülung eingesetzt. In dieser Studie war der Effekt am stärksten ausgeprägt. Die übrigen, nicht randomisierten Studien zeigten keine signifikanten Effekte.
Schlussfolgerung der Autoren. Einzig und allein die Beteiligung professioneller Zahnärzte oder Zahnarzthelfer zeigte in drei Studien einen signifikanten Effekt bezüglich der Pneumonieprävention.
Kommentar. Auf Intensivstationen ist die Anwendung einer im Pflegeplan enthaltenen, strukturierten Mundpflege seit Langem ein fester Bestandteil der Prävention von beatmungsassoziierten Pneumonien. Hierzu existieren zahlreiche Studien, die meist als Vorher-nachher-Studien durchgeführt wurden [z. B. 2–5]. Der Effekt leuchtet auch theoretisch ein: Der beatmete Patient kann nicht schlucken und sich nicht selbst die Zähne putzen bzw. die Mundhöhle spülen. Infolgedessen reichern sich potenziell pathogene Mundhöhlenkeime an, die neben dem Beatmungs- tubus in die Trachea aspiriert werden können.
Bei nichtbeatmeten Patienten, die mobil sind und sich selbst um ihre Körper- und Mundhygiene kümmern können, dürfte ein pflegerischer Beitrag zur Mund-hygiene eher keinen Effekt erwarten lassen. Diese Annahme konnte in der vorliegenden Literaturauswertung bestätigt werden. Eine Ausnahme bildete lediglich die Einschaltung eines professionellen Zahnpflegeteams in einem Altenpflegeheim, in dem allerdings auch die Basisrate von Pneumonien bei langer Beobachtungszeit von 24 Monaten recht hoch war. Wie häufig eine derartige Zahnreinigung und Applikation von PVP-Jod durchgeführt wurde, wurde allerdings nicht angegeben.
In Deutschland zahlen die Privatkassen meist eine zweimal jährliche professionelle Zahnreinigung. Bei gesetzlichen Versicherten hängt der Beitrag stark von der individuellen Krankenkasse ab.
[1] Satheshkumar PS et al. Enhanced oral hygiene interventions as a risk mitigation strategy for the prevention of non-ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Brit Dental J 2020; 228: 615–622
[2] Mori H et al. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Med 2006; 32: 230–236
[3] Fields LB. Oral care intervention to reduce incidence of ventilator- associated pneumonia in the neurologic intensive care unit. J Neuro- science Nursing 2008; 40: 291–298
[4] Garcia R et al. Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care: a 48-month study. Am J Crit Care: August 19, 2009
[5] Hutchins K et al. Ventilator-associated pneumonia and oral care: a successful quality improvement project. Am J Infect Control 2009; 37: 590–597
Hardy-Thorsten Panknin
Fachjournalist Pflege und Medizin – Schwerpunkt klinische Infektiologie
ht.panknin@berlin.de
