Nachdem Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) viel Kritik einstecken musste, hat er seine Reformpläne für die außerklinische Intensivpflege angepasst. Mit dem neuen Entwurf des Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetzes (IPRG) wolle er klarstellen, dass es weiterhin möglich sein soll, Intensivpflegebedürftige zu Hause zu betreuen. Für die Qualität von Intensivpflege-Angeboten zu Hause oder in Pflegewohngemeinschaften seien zugleich einheitliche Vorgaben und stärkere Kontrollen vorgesehen. Unser Autor stellt die Reformvorschläge vor und bewertet sie.
Das geplante Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (IPRG) soll künftig die bisher bundesweit fehlenden Qualitätsvoraussetzungen und Verfahrensweisen in der außerklinischen Intensivpflege für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen, entlassende Krankenhäuser und ambulante Fachärzte regeln. Hierzu sollen auf Bundesebene in Rahmenempfehlungen Qualitätskriterien vereinbart werden [1].
Nach dem Willen des Gesetzgebers stellt der geplante § 37c SGB V einen solitären Leistungsanspruch für intensiv- und/oder beatmungspflichtige Pflegebedürftige in der außerklinischen Intensivpflege dar. Des Weiteren sieht der Gesetzgeber vor, dass Richtlinien zur Verordnung von außerklinischer Intensivpflege vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur Verfügung gestellt werden [1].
Krankenhausentlassmanagement und qualifizierte Facharztversorgung. Es ist zu begrüßen, dass bereits die entlassenden Krankenhäuser künftig verpflichtet werden, das Entwöhnungspotenzial beatmungspflichtiger Pflegebedürftiger zu ermitteln. Empirisch konnte nämlich bereits belegt werden, dass standardisierte Spontanatmungsprotokolle im Rahmen von einheit-lichen Entwöhnungskonzepten bei Patienten mit prolongiertem Weaning erfolgreich in Weaningzentren eingesetzt werden konnten [2].
Im Rahmen der Beatmungsentwöhnung soll im Übergang zwischen der akutstationären und ambulanten Versorgung das Überleitungsmanagement gestärkt werden. Hierzu soll die Vergütung der Krankenhäuser im Falle von längerfristigen Entwöhnungsprozessen durch die Möglichkeit zur Vereinbarung von krankenhausindividuellen Zusatzentgelten verbessert werden [1].
Darüber hinaus wird es als zielführend angesehen, wenn verantwortliche Mediziner im nachstationären Sektor, die nur als qualifizierte Fachärzte außerklinische Intensivpflege verordnen dürfen, im Sinne einer Leitlinienkonformität in enger Zusammenarbeit im intersektoralen Netzwerk mit Weaningzentren kooperieren [3].
Erforderliche formelle Qualifikationen für die außerklinische Beatmungspflege und Akkreditierung der Intensivpflegedienste und stationärer Beatmungspflegeeinrichtungen. Adäquate formelle Qualifikationen zur Erbringung außerklinischer Intensivpflege stellen die Aus- und Weiterbildung zum Atmungstherapeuten inklusive pflegerischer Ausbildung, Fachgesundheits- und Krankenpflege für Anästhesie- und Intensivpflege sowie Pflegeexperten für außerklinische Beatmungspflege dar [4]. Diese Qualifikationen werden auch in Leitlinien als Mindeststandard gefordert, damit ein entsprechendes Qualitätsniveau in der eigenverantwortlichen, fachpflegerischen Versorgung von beatmungspflichtigen Pflegebedürftigen sichergestellt werden kann [3].
Erfolgt die außerklinische Beatmungspflege durch Assistenten, die von dem Pflegebedürftigen als Arbeitgeber selbst beschäftigt werden, obliegt die Verantwortung für die Einarbeitung und Qualifizierung innerhalb der Absprache zwischen dem Pflege- bzw. Assistenzdienst und dem Betroffenen [3].
Die Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB) und die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) haben in ihrer Leitlinie [3] Strukturempfehlungen formuliert, in denen u. a. eine Akkreditierung von außerklinischen Intensivpflegediensten gefordert wird, die spezifisch qualifiziertes Fachpersonal zur Beatmungspflege einsetzen müssen [5]. Die Fachgesellschaften sind sich in dem Punkt einig, dass erst eine gesetzlich geforderte Zertifizierung in diesem Bereich die erforderliche Qualitätssicherung zur Erbringung der außerklinischen Intensivpflege gewährleisten kann. Im Entwurf des RISG ist vorgesehen, ambulante Intensivpflegedienste zur engen Zusammenarbeit mit spezialisierten Fachärzten zu verpflichten [3].
Integration pflegender Angehöriger in das Versorgungssetting des Pflegebedürftigen und regelmäßige Begleitung durch die professionelle Pflege. Es ist notwendig, dass pflegende Angehörige, die Pflegebedürftige in der eigenen Häuslichkeit selbst versorgen möchten, besser auf die Pflegesituation vorbereitet werden. Sicherzustellen ist, dass der Einbezug der Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen bereits zu einem frühen Zeitpunkt erfolgt – in Form einer strukturierten Einarbeitung durch entsprechende Pflegefachpersonen mit Zusatzqualifikation in der Intensiv- und Beatmungspflege. Zielführend ist ein strukturierter Einarbeitungskatalog, der gemeinsam von Pflegebedürftigen, Angehörigen und Pflegefachpersonen in Form eines Trainings am Bett systematisch abgearbeitet wird, bis alle erforderlichen Maßnahmen durch die pflegenden Angehörigen beherrscht werden.
Wichtig ist auch, dass pflegende Angehörige frühzeitig über mögliche Entlastungsangebote zur Unterstützung in der Versorgungssituation beraten und informiert werden. Hierzu bedarf es einer kontinuierlichen Begleitung der Familien durch spezielle Beratungs- und Unterstützungsangebote. Zu empfehlen ist, dass Pflegeberaterinnen und -berater über ausreichend Kenntnisse in der außerklinischen Intensivpflege verfügen. Zudem ist dringend erforderlich, dass regelmäßig eine Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs sowie die Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses und die jeweilige Pflegesituation im Sinne des § 4 des Pflegeberufegesetzes (Vorbehaltsaufgaben der Pflegefachperson) durch eine entsprechend qualifizierte Pflegefachperson evaluiert wird. Der entsprechende Rahmen existiert bereits heute in Form von Beratungsbesuchen zur Qualitätssicherung gemäß § 37 Abs. 3 SGB XI, die durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst vorgesehen sind.
Relevante Aspekte für eine erfolgreiche Beziehungsarbeit. Relevante Aspekte für eine erfolgreiche professionelle Pflegebeziehungsarbeit im außerklinischen Intensivpflegesektor sind:
- Kommunikation und Interaktion müssen klienten- orientiert erfolgen. Sie sind bestimmt durch die professionelle Gefühls- und Beziehungsarbeit zwischen der Pflegefachperson, dem Pflegebedürf-tigen und seinen Angehörigen [6].
- Die fachlich und technisch einwandfreie Durchführung der pflegerischen Tätigkeiten unter Einhaltung der gebotenen fachlichen Sorgfaltspflichtsmaßstäbe ist obligat [7, 8].
- Erforderlich sind fachliche Kompetenzen, Fremdpflegekompetenz, Selbstsicherheit und professionelle Performance [8].
- In der Zusammenarbeit mit Pflegebedürftigem und Angehörigen fließen Angehörigensichtweisen in die Aushandlungs-, Edukations- und Supervisionsaufgaben ein [8].
- Patienten- und Angehörigenwünsche werden in die hermeneutische Fallarbeit der professionellen Pflegeversorgung im Sinne von Oevermann integriert [6].
- Strukturierte Konzepte und Handlungsempfehlungen für die komplexen pflegerischen Versorgungssettings in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen werden erarbeitet [8].
Priorisierung der außerklinischen Intensivpflegeversorgung im vollstationären Pflegesektor und in spezialisierten Pflegewohngemeinschaften, Zumutbarkeitsprüfung hinsichtlich der häuslichen Intensivpflegeversorgungsform. Die sogenannte Vorrang-Nachrang-Regelung aus dem ursprünglichen Referentenentwurf [9], die in Ausnahmefällen die Erbringung der außerklinischen Intensivpflege auch im Haushalt des Versicherten oder sonst an einem geeigneten Ort prüfen sollte, fällt in dem aktualisierten Referentenentwurf (IPRG) [1] weg. Wenn die pflegerische Versorgungsqualität sichergestellt werden kann, ist zukünftig die Versorgung daheim weiterhin möglich. In Bezug auf die vollstationäre Intensivpflegeversorgung sollen durch mögliche Satzungsleistungen der Pflegekassen die Eigenanteile der Versicherten reduziert werden. Es ist geplant, dass der Eigenanteil sich auf 10 Euro pro Tag für maximal 28 Tage im Jahr beläuft (faktisch würde der Eigenanteil maximal 280 Euro pro Jahr betragen).
In Bezug auf das Selbstbestimmungsrecht des Pflegebedürftigen ist festzuhalten, dass um jeden Preis die Konformität der UN-Behindertenrechtskonvention gewahrt wird. Vor diesem Hintergrund ist die vom Gesetzgeber geplante Zumutbarkeitsprüfung kritisch zu hinterfragen. Das Wunsch- und Wahlrecht der Betroffenen müssen weiterhin möglich sein, wenn es um den Lebensmittelpunkt geht. Ein lösungsorientierter Ansatz ist, wenn nicht Kassen die Zumutbarkeit prüfen, sondern vielmehr Familiensysteme auf der Grundlage einer unabhängigen Versorgungsberatung und Aufklärung autonom das entsprechende Versorgungssetting auswählen können. Hierzu ist eine unabhängige und verpflichtende Beratung, wie sie bereits oben beschrieben wurde, erforderlich.
Sogar der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) stellt fest, dass die geplante Vorrang-Nachrang-Regelung kritisch zu bewerten sei, da dies eine gravierende Einschränkung der Selbstbestimmung darstelle. „Die Selbstbestimmung der Betroffenen im Sinne einer informierten und im Wesentlichen medizinisch und pflegerisch begründeten Entscheidung sollte nicht hinter den Anforderungen an Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zurückstehen müssen. Darüber hinaus stellt auch die jeweilige Versorgungssicherheit im ambulanten oder stationären Setting ein zentrales Entscheidungskriterium dar“ [10].
Es ist nicht zielführend, die ambulante Versorgungsmöglichkeit an Zumutbarkeitskriterien für die stationäre Versorgungsform zu knüpfen, da solche aufgrund ihrer Individualität weder nachvollziehbar festzulegen noch einheitlich zu überprüfen wären. „Stattdessen sollte für die Möglichkeit der ambulanten Versorgungsform vor allem ausschlaggebend sein, dass die medizinischen und pflegerischen Anforderungen sowie die Versorgungssicherheit im häuslichen Bereich sichergestellt sind oder eine informierte und begründete Entscheidung des Versicherten oder seiner Angehörigen im Einzelfall vorliegt“ [10].
[1] Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – IPRG. Überarbeiteter Referentenentwurf der Bundesregierung. Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung von Rehabilitation und intensivpflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung. www.bundesgesundheitsministerium.de/intensivpflege-und-rehabilitationsstaerkungsgesetz.html, Zugriff: 10.12.2019
[2] Oehmichen F et al. Anwendung eines standardisierten Spontanatmungsprotokolls. Erfahrungen in einem Weaning-Zentrum mit neurologischem Schwerpunkt. Nervenarzt 2013; 84: 962–972
[3] Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. S2k-Leitlinie. Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz. AWMF. Revision 2017
[4] Drossel M, Kraft S. Welche Auswirkungen hat der Fachkräftemangel? Pflegezeitschrift 2019; 6 (72): 58–59
[5] Dellweg D et al. Statuserhebung von Pflegediensten für außerklinische Beatmung. Pneumologie. Thieme 2011; 65: 685–691
[6] Özlü Ismail. Organisation und Interaktion in der organisierten Krankenbehandlung. Baden-Baden: Tectum Wissenschaftsverlag 2017
[7] Ewers M et al. Alles sicher? Risikosituationen in der häuslichen Intensivpflege aus Sicht beatmeter Patienten und ihrer Angehörigen. Pflege 2017; 30 (6): 365–373
[8] Ewers M et al. Patientensicherheit – was ist häuslich beatmeten Patienten und deren Angehörigen wichtig? Pflege Professionell 9/2017: 61–67
[9] Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz (RISG). Referentenentwurf der Bundesregierung. Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung von Rehabilitation und intensivpflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung. www.bundesgesundheitsministerium.de/reha-und-intensivpflegestaerkungsgesetz.html, Zugriff: 30.11.2019
[10] Stellungnahme des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) und der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung von Rehabilitation und intensivpflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz – RISG) Stand: 6. September 2019. www.mds-ev.de/aktuell/aktuelle-meldungen/2019–09–09.html, Zugriff: 01.12.2019
Dr. Ismail Özlü
Vertretungsprofessor für Akutpflege/Critical Care
hsg Bochum – Hochschule für Gesundheit Department für Pflegewissenschaft
ismail.oezlue@hs-gesundheit.de
