"Ist der Patient stabil?"

„Der Patient ist hämodynamisch instabil, er kann daher noch nicht mobilisiert werden“ – Äußerungen wie diese kennt wohl jede Intensiv­pflegeperson. Dabei ist die Bewertung in „stabil“ oder „instabil“ nicht aussagekräftig. Vielmehr sind individuell angepasste Stabilitätskriterien erforderlich, um den Patientenzustand realistisch einzuschätzen.

Hämodynamische oder respiratorische Instabilität wird häufig als Barriere in der Frühmobilisierung von Intensivpatientinnen und -patienten (im Folgenden: Intensivpatient) genannt [1] und gilt als Indikation für eine tiefe Analgosedierung [2].

Doch was genau bedeutet der Begriff Instabilität? Ist eine Patientin oder ein Patient (im Folgenden: Patient) instabil, wenn sie oder er kreislaufunterstützende Medikamente erhält und bei einem leicht variierenden Mitteldruck von 65  /-10 mmHg seit 24 Stunden keine Dosisveränderung vorgenommen wurde? Oder ist ein Patient als instabil zu bezeichnen, wenn bei einem leicht variierenden Mitteldruck von 65  /-10 mmHg in den letzten 24 Stunden insgesamt sieben Liter Volumen verabreicht wurden, da der Patient sonst hypoton geworden wäre? Oder ist es ein Patient, der bei einem Wechsel der Katecholaminspritze mit dem Mitteldruck um mehr als 20 mmHg vom Ausgangswert fällt?

Kategorisierung in stabil oder instabil nicht aussagekräftig

Stabilität bedeutet, dass Bedingungen und gemessene Werte annähernd identisch bleiben. Intensivpatienten müssten insofern per se als instabil gelten, da es hier ständig zu Schwankungen kommt [3].

Die Kategorisierung in „stabil“ oder „instabil“ ist nicht aussagekräftig und kann insofern eine trügerische Sicherheit vermitteln, da Intensivpflegende je nach Berufserfahrung etwas anderes unter den Begriffen verstehen. Zu bedenken ist zudem, dass es für Patienten immer nachteilig ist, als instabil bewertet zu werden. Denn wer als instabil gilt, erhält keine Mobilisation. Dabei kann der Zustand eines Patienten trotz extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO), Nierenersatzverfahren und hochdosierten Katecholaminen durchaus stabil sein.

Die Bewertung des Patientenzustands in stabil oder instabil ist zu überdenken. Denn Rehabilitation und Mobilisierung bedeuten Veränderung. Eine Bewegung unter Schwerkraft wirkt auf den Körper und führt dazu, dass sich Bedingungen und Werte ändern. Die Frage ist dann, ob diese Veränderungen innerhalb gewünschter Grenzen bleiben oder diese überschreiten: Wenn ein Patient mit Katecholaminen bei einem systolischen Blutdruck von 120 mmHg vom Rücken auf die Seite gedreht wird, verändert sich der Blutdruck. Ist er bei korrekter Messung instabil, wenn der systolische Blutdruck um 5 mmHg fällt? Oder ab welchem Wert?

Stabilität: ein multifaktorielles Geschehen

Die Grenze zwischen Stabilität und Instabilität variiert von Patient zu Patient sowie von Beobachter zu Beobachter. Übrigens: Von orthostatischer Intoleranz ist zu sprechen, wenn der systolische Blutdruck um ≥ 20 mmHg und/oder der diastolische Blutdruck um ≥ 10 mmHg innerhalb von drei Minuten nach dem Hinstellen (!) von den Werten in Ruhe abweichen [4].

Es sind zudem verschiedene Formen der Regulationsstörungen zu unterscheiden [5]. Die neurogene orthostatische Hypotonie basiert auf einer unzureichenden sympathisch vermittelten Vasokonstriktion. Dies bedeutet, dass die Reaktionsfähigkeit des vegetativen Nervensystems gestört ist – etwa bei Morbus Parkinson, Diabetes mellitus, Polyneuropathie und Critical-Illness-Polyneuromyopathie. Nichtneurogene orthostatische Hypotensionen bestehen vor allem in einem Blutvolumenmangel verschiedener Genesen oder in Medikamentennebenwirkungen (z. B. Opiate) [4].

Bedeutsam ist zudem die Variable Zeit: Denn es ist bekannt, dass die meisten hypotensiven Ereignisse in der ersten Minute nach Schwerkraftveränderungen bzw. Mobilisierung stattfinden. Aber was ist, wenn sich der Patient schnell wieder stabilisiert? Wenn der systolische Blutdruck also nur kurz unter 90 mmHg fällt und dann innerhalb von einer Zeitspanne von z. B. fünf Sekunden wieder steigt – ist der Patient dann instabil oder handelte es sich womöglich um eine Fehlmessung? Wenn der Patient zehn Sekunden benötigt, um sich zu stabilisieren – ist sein Zustand dann immer noch als instabil zu bewerten? Anders gefragt: Wie lange muss ein Patient Grenzwerte unter- oder überschreiten, um als instabil zu gelten? Und was ist, wenn der Patient auf 90 mmHg fällt, sich jedoch dann „fängt“? Ist sein Zustand dann stabil? Was ist, wenn die Werte kontinuierlich sinken? Wo ist die Toleranzgrenze? Kommt nun auch noch die Variable Patient ins Spiel, dann wird es komplex. Ist ein Patient instabil, wenn der Blutdruck über einige Sekunden um mehr als 20 mmHg abweicht, er sich dabei aber subjektiv gut fühlt sowie frei von Schwindel, Ohrensausen und anderen Symptomen ist?

Stabilitätskriterien individuell anpassen

Um den Zustand eines Patienten realistisch einzuschätzen, sind daher weitere Faktoren von Bedeutung – etwa, wie schnell die Veränderungen eintreten, ob sie fortschreitend sind, ob sie beherrschbar sind, ob das therapeutische Team in der Lage ist, Konsequenzen abzuschätzen und zu beherrschen. Zu bedenken sind zudem die Validität und Reliabilität der Messung, der Volumenstatus und die Grunderkrankungen.

Deutlich wird: Die Kategorisierung von Intensivpatienten in stabil oder instabil erfolgt häufig schnell, ohne fundiert darüber nachgedacht zu haben. Notwendig ist jedoch, über diese Begriffe im Team nachzudenken und Kategorisierungen zu begründen. Demnach ist festzuhalten: Die Kreislaufstabilität ist abhängig von zahlreichen Faktoren (Abb. 1).