Bewegungsmangel, schmerzbedingte Schonhaltungen, Sedierung, perioperative Lagerungsschäden – Intensivpatienten weisen ein hohes Risiko für Kontrakturen auf. Ein interprofessionelles Expertenteam des Universitätsklinikums Münster hat daher speziell für die Spitzfußprophylaxe in der Intensivtherapie einen allgemeingültigen Standard erstellt. Über die fachlichen Inhalte sprachen wir mit Physiotherapeut Dr. Jochen Bräunig, der das Projekt koordinierte.
Herr Dr. Bräunig, wie häufig tritt eine Spitzfußfehlhaltung bei Patienten auf der Intensivstation auf?
Nach derzeitigen Erkenntnissen tritt der Spitzfuß mit einer Prävalenz zwischen 15 und 70 Prozent in deutschen Krankenhäusern auf. An dieser großen Spanne ist zu erkennen, dass keine validen Erkenntnisse zu diesem Phänomen verfügbar sind. Dennoch sind diese Kennzahlen immerhin ein Anfang.
Welche Faktoren begünstigen die Entstehung eines Spitzfußes?
In der Entstehung des erworbenen Spitzfußes ist zuerst immer die Immobilität durch Bettruhe zu benennen. Auch infolge einer neurologischen Nebenerkrankung mit einhergehender Immobilität tritt häufig eine neuronale Dysfunktion auf, die zu einem muskulären Ungleichgewicht an den Extremitäten führen kann. Risikofaktoren können ebenfalls ein postoperativer mechanischer Lagerungsschaden sowie Sedierung und Relaxierung bei Patienten auf der Intensivstation sein.
Was genau ist unter dem Begriff Spitzfuß zu verstehen?
Das ist das Kardinalproblem: Eine allgemeingültige Definition existiert nicht und die Diagnostik ist derzeit noch nicht standardisiert. Durch diese fehlenden Grundlagen kann es schnell zu differierenden Ansichten im interprofessionellen Behandlungsteam kommen, ob, wann und wie ein Patient ein Risiko für oder bereits einen beginnenden Spitzfuß aufweist. Ein weiteres Problem: Im Moment ist davon auszugehen, dass zwar alle am Patienten tätigen Fachpersonen therapeutische Maßnahmen zur Vorbeugung eines Spitzfußes durchführen – jedoch jeder auf seine Weise bzw. wie er es gelernt, gezeigt bekommen oder gelesen hat. Wir müssen also davon ausgehen, dass Maßnahmen zur Spitzfußprophylaxe auf der Intensivstation nicht einheitlich erfolgen. Zu welchen Vor- oder Nachteilen dies führt, ist wissenschaftlich bislang nicht geklärt.
Auch wenn eine klare Definition nicht existiert – was sind sichere Zeichen eines Spitzfußes?
Die Symptome eines Spitzfußes sind durch Inspektion, Palpation, Beobachtung und manuelle Untersuchung unproblematisch zu erkennen. Dabei ist es wichtig, das betroffene Gelenk zu identifizieren und im Seitenvergleich zum nichtbetroffenen Gelenk zu untersuchen. Das betroffene Gelenk ist in der Regel in einer bestimmten Position fixiert – man spricht von Zwangshaltung. Es kommt dann zu Einschränkungen des physiologischen Bewegungsausmaßes bei aktiver – vom Patienten ausgeführter – und passiver – vom Untersucher ausgeführter – Bewegung. Partiell kann das Bewegen schmerzhaft sein. Ein unharmonischer Bewegungsablauf im Gelenkspiel kann ein weiteres Symptom sein. Sichtbare Muskelatrophien sollten vom therapeutischen Team immer ein Warnsignal für ein erhöhtes Spitzfußrisiko angesehen werden.
Mit welchen Maßnahmen lässt sich einem Spitzfuß vorbeugen?
Das zurzeit effizienteste Vorgehen zur Prophylaxe stellt sich nach den derzeitigen Erkenntnissen wie folgt dar: Im Rahmen der Physiotherapie sollten 20 bis 30 Sekunden gedehnt werden und anschließend eine einminütige Pause erfolgen. Diese Maßnahme dient der Detonisierung der kontrakten Muskulatur. Positive Effekte kann auch Cryokinetics haben – eine Behandlung in Form von Eis in Kombination mit Bewegung: 20 Sekunden Eis, zwei Minuten bewegen, eine Minute Pause. Es sollten drei bis vier Cryokinetics-Sequenzen erfolgen. Mobilisation, soweit medizinisch indiziert, sollte in Form von Sitzen an der Bettkante mit auf dem Boden stehenden Füßen – mindestens eine Minute lang – oder in Form von Stehen auf beiden Beinen mit Druck auf den Füßen – mindestens zehn Sekunden lang – erfolgen. Es empfiehlt sich aber auch der Hilfsmitteleinsatz in Form von geeigneten Positionierungsmaterial, Kipptischen oder Spezialbetten, die physiologische Positionierungen technisch erlauben. Physisches Training – z. B. Therapiefahrradfahren im passiven und aktiven Modus an der Bettkante, Stehtraining mit und ohne Hilfsmittel sowie Gehtraining mit und ohne Hilfsmittel – sollte so früh wie möglich und idealerweise ein- bis zweimal täglich durchgeführt werden.
Wo sehen Sie bei der Spitzfußprophylaxe die Aufgabentrennung zwischen Physiotherapeuten und Intensivpflegenden?
Eine zielorientierte und nachhaltige Prophylaxe kann tatsächlich nur im interprofessionellen Behandlungsteam erfolgen. Oft ist es das pflegerische Personal, das beginnende Kontrakturen erkennt und die Einleitung konservativer Therapiemaßnahmen initiiert. Ein früher Beginn der Physiotherapie ist eigentlich immer richtig und wichtig, hier gilt das Mehr-Augen-Prinzip. Die dadurch stattfindende interprofessionelle Kommunikation und Strategieplanung sorgt für ein regelmäßiges Bewegungstraining für den Patienten. Dieses ist unumgänglich und senkt das Spitzfußrisiko deutlich. Zudem ist eine Dokumentation per Pflegeprotokoll oder im Dokumentationssystem unerlässlich. Für unsere operativen Intensivstationen haben wir einen allgemeingültigen Spitzfußstandard erstellt und in unser Qualitätsmanagement implementiert. Somit stellen wir sicher, dass wir beim Thema Spitzfußprophylaxe dieselbe Sprache sprechen und dementsprechend adäquat agieren können.
