Spezielle Mundpflege ist ein Muss!

   

Maßnahmenbündel zur Prävention der  eatmungsassoziierten Pneumonie

Neben den hygienischen Basismaßnahmen, wie der hygienischen Händedesinfektion, dem Tragen von Bereichskleidung und der Schulung neuer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (im Folgenden: Mitarbeiter), ist ein Maßnahmenbündel als wesentlich zur Vermeidung der VAP zu betrachten. Es besteht aus folgenden pflegerischen Maßnahmen:

• tägliche Kontrolle der Sedierung und Analgesie
• leitliniengerechte Steuerung der Beatmung (mit dem Ziel, die Beatmungsdauer zu verkürzen)
• spezielle Mundpflege mit antiseptischer Mundspüllösung (Chlorhexidin ist im gramnegativen Spektrum schlechter wirksam und kann die Zähne braun färben, Octenidin sowohl im gramnegativen als auch im grampositiven Spektrum wirksam)
• mechanische Zahnreinigung
• Zungenreinigung
• Mundschleimhautpflege
• Cuffdruck des endotrachealen Tubus ist zwischen 20–30 cm Wassersäule einzustellen
• Wechsel des geschlossenen Absaugsystems alle sieben Tage; bei offenen endotrachealen Absaugungen sind sterile Handschuhe und sterile Katheter zu verwenden
• subglottische Sekretabsaugung für Patienten mit einer zu erwartenden mindestens 72-stündigen Beatmungstherapie
• Wechsel der Beatmungsschläuche nicht häufiger als alle sieben Tage oder sofort bei sichtbarer Verschmutzung bzw. Schädigung

Um die Gefahr einer VAP zu senken, ist die orotracheale Intubation gegenüber der nasotrachealen zu bevorzugen. Die Überlegenheit einer frühzeitigen Tracheotomie konnte bisher nicht gezeigt werden. Die Umsetzung von Präventionsmaßnahmen ist in Maßnahmenbündel zusammenzufassen, deren Einhaltung regelmäßig durch Checklisten sichergestellt wird. Die aufgeführten Maßnahmen sind nicht als abschließend zu betrachten, aber sie sind die wesentlichen Aspekte im Rahmen des Maßnahmenbündels. In der Bekanntmachung des Robert Koch-Instituts „Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie“ aus dem Jahr 2013 sind weitere Maßnahmen zur Prävention der VAP empfohlen.

Personalbesetzung korreliert mit Inzidenz der VAP

Die personelle Besetzung auf Intensivstationen korreliert mit der Inzidenz der VAP. Stone et al. haben bei 2.470 Intensivpatienten festgestellt, dass ein günstigeres Pflege-zu-Patient-Verhältnis zu einer Reduktion der Pneumonierate bei beatmeten Patienten und einer Verkürzung der Verweildauer auf Intensivstationen führte [2]. Sie haben zudem eine Reduktion von Infektionen von über 30 % beobachtet, wenn eine ausreichend hohe Zahl an Pflegenden pro Schicht geplant wurde. Bei über 50.000 Patienten von 51 Intensivstationen bestand ein korrelativer Zusammenhang zwischen verbessertem Personaleinsatz von Intensivpflegenden und einer reduzierten Zahl von katheterassoziierter Sepsis sowie einer geringeren Inzidenz von VAP und Dekubitus [1, 2].

Spezielle Mundpflege – eine zu priorisierende Intervention

Laut aktueller Studienlage ist eine spezielle Mundpflege mit einem Antiseptikum alle acht Stunden bzw. einmal pro Schicht zu empfehlen [3, 4]. In einem systematischen Review, in dem 16 randomisiert kontrollierte Studien (engl. randomized controlled trials, RCT) berücksichtigt wurden, hat ein gepooltes relatives Risiko in der Metaanalyse zu der Erkenntnis geführt, dass die spezielle Mundpflege mit einem Antiseptikum eine signifikante Wirkung zur Vermeidung von VAP aufweist [5]. Die essenzielle Morbidität und Mortalität steht mit der VAP im korrelativen Zusammenhang und mit ihr ebenfalls die entsprechende Behandlungskostensteigerung. Die Studienlage bietet eine bedeutsame Evidenz zur speziellen Mundpflege mit oralen Antiseptika, die einen wirksamen Effekt zur Reduzierung von beatmungsassoziierten Pneumonien aufweist und dementsprechend entscheidend für die Versorgungsqualität ist. Vor diesem Hintergrund wird allgemein empfohlen, die spezielle Mundpflege bei beatmeten Patienten als zu priorisierende Pflegeintervention gewissenhaft und in durchgängiger Kontinuität zu erbringen. Dennoch ist in der Praxis zu beobachten, dass die spezielle Mundpflege von vielen Praktikern als nicht wesentlich für den Patienten betrachtet und am ehesten weggelassen wird, wenn Zeitknappheit herrscht. Die Wichtigkeit der speziellen Mundpflege zur Vermeidung der VAP wird somit in der Praxis oftmals verkannt und nicht genügend als fundamental wichtige pflegerische Intervention berücksichtigt [6]. Die Lücke zwischen der Erkenntnis im Bereich des evidenzorientierten pflegerischen Handelns und der Pflegepraxis gilt es zu überwinden. Die Empfehlung lautet, dass bei jedem Dienstantritt die jeweilige Pflegefachperson die spezielle Mundpflege mit einem oralen Antiseptikum beim beatmeten Patienten als erste Amtshandlung vollbringt [7].

Fortbildungen können Wissenstransfer unterstützen

Laut Jansson et al. (2013) ist die VAP die häufigste hilfsmittelassoziierte nosokomiale Infektion im intensivpflegerischen Bereich, die mit einer erhöhten Mortalitätsrate und gesteigerten Behandlungskosten einhergeht [8]. Nach Auswertung der Literatur kommen die Autoren zum Ergebnis, dass Intensivpflegende die Bedeutung leitlinienkonformer Pflegemaßnahmen zur Vermeidung von VAP als zu gering einstuften, wenn entsprechende Fortbildungsmaßnahmen begleitend zur Implementierung neuer hausinterner Pflegestandards fehlten [8]. Die Autoren sind aufgrund der Studienergebnisse der Auffassung, dass die Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung von beatmungsassoziierten Pneumonien in intensivpflegerischen Bereichen Patientenout- comes positiv beeinflussen können [8]. Ebenso können Behandlungskosten reduziert werden und Mortalitätsraten sowie die stationäre Aufenthaltsdauer gesenkt werden. Ein Changemanagement im Bereich der Fortbildungsintervention und Fortbildungsstrategie wird als Herausforderung für die Praxis angesehen und daher liegt der Forschungsfokus des genannten Reviews auf Primärstudien, die genau diese Fragestellung bearbeiten. Die Autoren haben acht von elf Primärstudien, die im Rahmen von Datenbankrecherchen wie in Medline Ovid, CINAHL, Cochrane, Scopus, Web of Science, Medic und Academic Search Premier gefunden wurden, in ihre Untersuchung einbezogen. Bei den meisten Studien (75 %) handelte es sich um monozentrische Studien. Die häufigsten Forschungsdesigns waren prospektive Beobachtungs- und Interventionsstudien, bei denen die Patientenoutcomes in der prä- und postinterventionsphase gemessen wurden. Begleitet wurden die klinischen Interventionen in den Studien durch Fortbildungsmaßnahmen zu pflegerischen Vermeidungsinterventionen von VAP. Bei den Fortbildungsmaßnahmen handelte es sich entweder um sich regelmäßig wiederholende oder gar wöchentliche Vorträge bzw. begleitete und validierte Phasen des Selbststudiums, Fortbildungskonferenzen, Gruppendiskussionen, Storyboards sowie abteilungsinterne Fortbildungsveranstaltungen. Die Fortbildungsmodule beinhalteten alle, samt Definition der VAP, Epidemiologie, Ätiologie, Pathophysiologie, klinische Outcomes der VAP, beeinflussbare und nichtbeeinflussbare Risikofaktoren und pflegerische Interventionen zur Vermeidung der VAP. Parallel wurden praktische Übungen unter Anleitung durch die Fortbildungsleiter durchgeführt, um ein direktes Feedback am Patientenbett zu ermöglichen [8, 12]. Die Studienergebnisse zeigten signifikante Vorteile hinsichtlich der begleitenden Fortbildungsstrategien der Kliniken zur Verbesserung der Patientensicherheit und Versorgungsqualität, indem die Inzidenzrate der VAP in 75 % der Studien verringert werden konnte und somit Behandlungskosten und Verweildauern reduziert werden konnten. In zwei Studien konnten keine statistischen Signifikanzen in Bezug auf die Mortalitätsrate festgestellt werden [9–12]. Nur eine der Studien kam zu dem Ergebnis, dass durch die Interventionen die Mortalitätsrate signifikant von 12,3 % auf 8,7 % reduziert werden konnte [8, 10, 12]. Nach der Einführung von Fortbildungsprogrammen ist ein Anstieg des Wissens des Intensivpflegepersonals zur Vermeidung von VAP signifikant gestiegen [8, 9, 12]. Ebenso war eine signifikante Verbesserung im Bereich der Hygiene und der speziellen Mundpflege zu verzeichnen [10, 11].

Empfehlungen für die Verantwortlichen

Kliniken sollten ihre Fortbildungsstrategie im Rahmen von Implementierungen von leitlinienkonformen Pflegeprozessen reflektieren und ggf. weiterent- wickeln, damit der Theorie-Praxis-Transfer erfolgreich gelingt [13]. Es bietet sich hierzu an, die Einführung neuer Erkenntnisse aus Leitlinien und Expertenstandards in die pflegerische Versorgungspraxis durch kontinuierlich begleitende Fortbildungsmaßnahmen qualitätszusichern und entsprechend zu evaluieren. Zum Teil können Anregungen zu Fortbildungsinterventionen aus den oben beschriebenen Interventionsstudien abgeleitet werden [8, 12]. Die klare Benennung von pflegefachlichen Erwartungsstrukturen im organisationalen Rahmen bis an das Patientenbett erhöht die Wahrscheinlichkeit der Leitlinienkonformität in den Pflegeprozessen [14].

Den Einsatz einer APN erwägen

In diesem Zusammenhang kann es für Pflegemanagerinnen und Pflegemanager interessant sein, über den Einsatz einer Advanced Practice Nurse im intensivpflegerischen Bereich (APN Critical Care) nachzudenken. Die Rolle der APN Critical Care könnte die patientennahen Prozesse im Sinne einer guten Versorgungsqualität sowie hinsichtlich der Kontinuität des evidenzorientierten pflegerischen Handelns auf Intensivstationen unterstützen [15].

 

 

 

 

 

 

 

[1] Robert Koch-Institut. Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt 2013; 56: 1578–1590

[2] Stone PW, Mooney-Kane C, Larson EL et al. Nurse working conditions and patient safety outcomes. Medical care 2007; 45: 571–578

[3] Kim-Peng L, Shuenn-Wen K, Wen-Je K et al. Efficacy of ventilator- associated pneumonia care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care units of a medical center. Journal of Microbiology, Immunology an Infection 2013; 48: 316–321 (318)

[4] Shitrit P, Meirson M, Mendelson G et al. Intervention to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in Individuals on Long-Term Ventilation by Introducing a Customized Bundle. Journal compilation, The American Geriatrics Society 2015; 63: 2089–2093

[5] Li J, Xie D. Li A et al. Oral topical decontamination for preventing ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-­analysis of randomized controlled trials. Journal of Hospital infection 2013; 84: 283–293

[6] Joong S, Mi-Suk L, Hee-Kyung C et al. The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia: A multicenter study. American Journal of Infection Control 2014; 42: 34–37

[7] Booker S et al. Mouth Care to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia. Why good oral hygiene is critical to infection control. American Journal of Nursing 2013; 113 (10): 24–30

[8] Jansson M, Kääriäinen M, Kyngäs H. Effectiveness of educational programmes in preventing ventilator-assiciated pneumonia: a systematic review. Journal of Hospital Infection 2013; 84: 206–214

[9] Apisarnthanarak A et al. Effectiveness of an educational program to reduce ventilatorassociated pneumonia in a tertiary care center in Thailand: a 4-year study. Clinical Infectious Diseases 2007; 45: 704–711

[10] Kulvatunyou N et al. Incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) after the institution of an educational program on VAP prevention. Journal of medical association of Thailand 2007; 90: 89–95

[11] Danchaivijitr S et al. Effekt of an education program on the prevention of ventilator-associated pneumonia: a multicenter study. Journal of medical association of Thailand 2005; 88: 536–541

[12] Ross A, Crumpler J. The impact of an evidence-based practice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive an critical care nursing 2007; 23: 132–136

[13] Jansson M et al. Critical care nurses´ knowledge of, adherence to an barriers towards evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia- A survey study 2013; 29: 216–227

[14] Luhmann N. Organisation und Entscheidung. 3. Aufl. Wiesbaden: VS Verlag; 2011

[15] Schober M, Affara, F. Advanced Nursing Practice (ANP). 1. Aufl. Bern: Huber Verlag; 2008