Ein offener Umgang mit Fehlern im Krankenhaus ist notwendig, um die Versorgung zu verbessern. Im Netzwerk CIRS Berlin werden Berichte über kritische Ereignisse gesammelt. Im Fokus standen kürzlich Probleme bei Laboruntersuchungen.
Bei der Betrachtung der im Netzwerk CIRS Berlin berichteten kritischen Ereignisse bei Laboruntersuchungen kristallisieren sich vor allem zwei Bereiche heraus.
1. Verwechslung von Laborproben
Fallbeispiel: Durch eine Patientenverwechslung wurden einer falschen Patientin Blutproben entnommen und zur Auswertung gesandt. Beim Warten auf die Ergebnisse fiel auf, dass diese ausblieben. Ein Blick ins KIS ergab, dass die erwartete Auswertung jedoch für eine andere Patientin im System zur Verfügung stand, die diese Labordiagnostik nicht benötigte. Anruf im Labor mit Bitte um Sperrung der Werte bei der „falschen“ Patientin und erneute Abnahme, nun bei der „richtigen“ Patientin.
Warum kommt es zu diesem und ähnlichen Ereignissen, was trägt zu diesen Verwechslungen bei?
- Die Materialien für Blutentnahmen mehrerer Patienten sind vorbereitet und es wird der falsche Becher mit den Blutröhrchen gegriffen oder der Patient wird verwechselt, weil vor der Blutentnahme keine (aktive) Patientenidentifikation erfolgt.
- Alle Etiketten werden auf demselben Drucker erstellt; wenn mehrere Mitarbeiter gleichzeitig Etiketten drucken, kann es sein, dass die falschen Etiketten gegriffen werden, wenn der Name auf den Etiketten nicht explizit geprüft wird.
- In manchen Häusern kommt es vor, dass beim Ausdruck eines Teils der Patientenetiketten der Name des Patienten „abgeschnitten“ wird, d. h. nicht lesbar ist, oder die Schrift ist sehr klein.
- In Rettungsstellen gibt es häufiger die Situation, dass Laboruntersuchungen bereits durchgeführt werden müssen, bevor der Patient „administrativ aufgenommen“ wurde (erst danach stehen auch Etiketten zur Verfügung). Hier besteht die Gefahr, dass Proben nicht oder unzureichend beschriftet werden.
- Nicht in allen Häusern gibt es Verfahrensanweisungen, die regeln, wie eine Laboruntersuchung konkret angeordnet, vorbereitet und die Probenentnahme durchgeführt werden soll. Auch werden Blutentnahmen durch unterschiedliche Berufsgruppen durchgeführt (z. B. häufig an PJ-Studierende delegiert). Der gesamte Prozess wird sehr unterschiedlich durchgeführt, je nachdem, wer es macht.
Was lässt sich aus diesen Verwechslungen lernen? Eine entscheidende Maßnahme ist die aktive Patientenidentifikation. Den Patienten nach Namen und Geburtsdatum zu fragen („Wie heißen Sie?“), bevor Blut abgenommen wird, stellt keine Zeitverzögerung dar und sollte immer erfolgen. Hilfreich ist, Patienten zu erklären, warum sie so oft nach ihrem Namen gefragt werden. Dies kann auch schon bei der Aufnahme der Patienten passieren.
2. Probleme bei der Befundübermittlung
Fallbeispiel: Am Abend erste Troponin-Bestimmung als POC (Point-of-Care) direkt in der Notaufnahme. Trotz Thoraxschmerzen wurde entschieden, das zweite Troponin (geplante Bestimmung 3 Stunden nach Erstbestimmung) abzuwarten, bevor der Herzkatheterdienst angerufen wird. Die Blutentnahme erfolgte dann 3 Stunden später. Anschließend der umgehende Versand per Rohrpost. Freigabe eines deutlich erhöhten Troponin erfolgte vom Labor erst ca. 1,5 Stunden später (telefonische Nachfrage). Dadurch Verzögerung der Koronarangiografie. Die laborchemische Bestimmung dauert nicht 95 Minuten! Gerade Laborwerte mit hoher Relevanz für die nachfolgende zeitkritische Behandlung, wie z. B. Troponin, sollten umgehend, nach dem das Ergebnis vorliegt, freigegeben werden.
Weiteres Fallbeispiel: Kritische Laborwerte werden vom Labor an das Stationstelefon übermittelt. Das Pflegepersonal muss den zuständigen Arzt suchen. So kommt es zur Verzögerung bei der Behandlung des Patienten.
Auf unterschiedlichen Wegen wird sichergestellt, dass auf der Station eintreffende Befunde auch gelesen bzw. wahrgenommen werden: Befunde müssen elektronisch im Krankenhausinformationssystem (KIS) bestätigt werden, auf Papier eintreffende Befunde müssen abgehakt und dort per Unterschrift dokumentiert werden, dass eine Ärztin oder ein Arzt diese gesehen hat.
Kritische Befunde (Extremwerte, die ein sofortiges Handeln erforderlich machen) werden zumeist per Telefon weitergegeben. Doch es kann schwierig sein, jemanden oder die richtige Person telefonisch zu erreichen.
Im Labor müssen die entsprechenden Telefonnummern der Stationen bzw. Notfall-Telefonnummern (wenn jemand aus der ersten Linie nicht erreicht wird) bekannt sein. Diese Telefonlisten aktuell zu halten, ist je nach Größe des Hauses bzw. bei externen Laboren nicht immer einfach.
Eine weitere Fehlerquelle sind Missverständnisse am Telefon: Wurde z. B. im Gespräch zwischen dem Mitarbeiter des Labors und dem der Station alles korrekt verstanden und richtig aufgeschrieben?
Wichtige Empfehlungen aus diesem Ereignis: Für die Befundübermittlung von kritischen Werten müssen die Grenzwerte, bei denen eine sofortige Benachrichtigung der Station erfolgen soll, festgelegt und im Labor leicht erkennbar hinterlegt sein. Für die zuverlässige Übermittlung der korrekten Laborwerte soll das „Read-back-Verfahren“ eingesetzt werden: Es regelt 1) von wem an wen und 2) wie ein Befund übermittelt werden soll. Danach soll der Befund von der Person auf Station, die diesen entgegennimmt, „zurück gelesen“ werden.
