"Schnell handeln, aber mit persönlicher Zuwendung"

  Ernährung: enteral oder parenteral? Dass man bei Intensivpatienten, auch wenn sie sediert sind, möglichst frühzeitig mit einer enteralen Ernährung, ggf. über Sonde, beginnen soll, ist weiterhin allgemeiner Standard. Enteral ernährte Patienten erkranken wesentlich seltener an Beatmungspneumonien und Bakteriämien bzw. Sepsis. Erklärbar ist dies durch den Pathomechanismus dieser Erkrankungen. Gelangen aufgrund der liegenden Position des Patienten gramnegative Erreger in den Magen und von dort in die obere Speiseröhre, so können sie bei Umlagerungsvorgängen leicht aspiriert werden und eine Pneumonie auslösen. Eine durch die enterale Ernährung in Gang kommende, natürliche Peristaltik verhindert diesen Mechanismus. Auch die Translokation von Erregern durch die Darmwand erfolgt seltener, wenn der Darm sich in natürlicher Weise bewegt. Somit gilt in der Tat: So frühzeitig wie möglich mit Sondenernährung beginnen. Allerdings muss vor jeder neuen Nahrungszufuhr immer durch Aspiration geprüft werden, ob sich der Magen zeitgerecht geleert hat. Parenterale Ergänzung bei unterkalorischer Ernährung? Seit der Veröffentlichung von Vincent wurde auch mehrfach geprüft, ob man bei Intensivpatienten zusätzlich parenteral ernähren sollte, wenn die enterale Ernährung zur Deckung des errechneten Kalorienbedarfs in der Anfangsphase noch nicht ausreicht. Die aktuellste Studie hierzu veröffentlichte eine australische Arbeitsgruppe [3]. Eingeschlossen wurden medizinische und chirurgische Intensivpatienten mit maschineller Beatmung. Sie wurden in der Anfangsphase der Intensivbehandlung entweder ausschließlich enteral ernährt, obwohl damit der errechnete Kalorienbedarf zunächst noch nicht gedeckt war (= Standardgruppe), oder erhielten zusätzlich eine parenterale Ernährung (= Interventionsgruppe). Im Ergebnis erhielten die Patienten der Standardgruppe in den ersten 7 Tagen der Intensivtherapie nur 62 ± 31 % ihres errechneten Kalorienbedarfs, während die Patienten der Interventionsgruppe 92 ± 22 % ihres Bedarfs erhielten. Die australische Forschergruppe ermittelte in beiden Gruppen zahlreiche klinische Verlaufsvariablen. Die Mortalität auf der Intensivstation war zwischen Standard- und Interventionsgruppe nicht verschieden (23 % versus 29 %, p=  0,46), die Intensivliegedauer betrug in beiden Gruppen 11 Tage mit ähnlicher Streuung. Die Dauer des gesamten Krankenhausaufenthaltes war mit 22 versus 23 Tagen ebenfalls vergleichbar (p = 0,85). Die 180-Tage-Mortalität war in beiden Gruppen auch vergleichbar, allerdings war die Mortalität in der Interventionsgruppe tendenziell höher. Die Autoren schlossen daraus, dass eine zusätzliche parenterale Ernährung in den ersten 7 Tagen eines Intensivaufenthaltes keine klinischen Vorteile bringt [3]. Prävention der Beatmungspneumonie: Bei aller initialen Euphorie, mit der diese einfache Maßnahme der Oberkörperhochlagerung zu Anfang aufgenommen wurde, muss man heute feststellen, dass es letztlich nur eine einzige klinische Studie mit kleiner Patientenzahl war, die einen eindeutigen Vorteil für diese Form der Lagerung zeigte [4]. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut hat daher in ihrer im Jahr 2013 herausgegebenen Empfehlung zur Prävention der Beatmungspneumonie diesen Punkt offengelassen und festgestellt, dass die Lagerungsform unter klinischen Gesichtspunkten von den zuständigen Intensivmedizinern eigenverantwortlich festgelegt werden soll [5]. Ein Muss ist die Lagerung mit einem Winkel von 30–45° somit heutzutage nicht mehr. Physikalische Überlegungen legen allerdings kardiopulmonale Vorteile sowie eine verminderte Regurgitation von Mageninhalt nahe. Blutzucker: Wo liegt der optimale Wert? Das Stichwort Blutzuckerkontrolle hat in den letzten 10 Jahren viele Kontroversen ausgelöst. Nachdem Untersuchungen gezeigt hatten, dass Bakteriämieepisoden häufiger bei erhöhten Blutzuckerwerten auftreten, versuchte eine Arbeitsgruppe durch Senkung des Blutzuckerspiegels auf Zielwerte von 80–110 mg/dl das Sepsisrisiko zu senken [6]. Obwohl die Bakteriämieinzidenz in der Tat gesenkt werden konnte, kam es in nachfolgenden ähnlichen Studien zu einer signifikant höheren Inzidenz von gefährlichen Hypoglykämien mit Blutzuckerwerten < 40 mg/dL bei diesem Vorgehen. In einer Studie kam es bei strenger Blutzuckereinstellung sogar zu einer erhöhten Mortalität [7]. In der neuesten Leitlinie der internationalen Sepsiskampagne wird daher ein oberer Maßnahmenwert von 180 mg/dL für die Blutglucose empfohlen [8]. Im Übrigen wird auf die Empfehlungen anderer Fachgesellschaften verwiesen, die für hospitalisierte Patienten ganz allgemein Glucose-Zielwerte von 140–180 mg/dL empfehlen [9].  

Was bleibt vom „Fast Hug“?

  In den USA und anderen englischsprachigen Ländern hat das Kürzel „Fast Hug“ in der Intensivmedizin große Bedeutung als kurzes Merkwort für die Vielfalt der bei Intensivpatienten auszuführenden Maßnahmen erlangt. Jean-Louis Vincent vergleicht diese Maßnahmen mit denen eines im Cockpit agierenden Flugzeugpiloten. Auch dieser muss die technischen und apparativen Schalthebel in der richtigen Situation und in der richtigen Reihenfolge umlegen. Dass er dabei eine große Verantwortung für die Sicherheit und das Leben einer – in diesem Fall meist größeren – Zahl von Menschen trägt, die sich ihm anvertraut haben, darf er dabei niemals aus den Augen verlieren. Für den Intensivmediziner ist die Zahl der medizinischen, pharmakologischen und apparativen Interventionsmöglichkeiten noch ungleich vielfältiger. Daher lohnt es sich laut Jean-Louis Vincent, das intensivmedizinische Management auf das kurze Merkwort zu reduzieren, um keine Maßnahmen zu vergessen. Was allerdings noch fehlt, ist eine griffige deutsche Übersetzung. Dies ist eine Herausforderung für Mediziner und Pflegende, da ein entsprechendes Akronym mit den passenden Anfangsbuchstaben der wichtigsten Maßnahmen gefunden werden muss. Bis dahin empfiehlt sich, „Fast Hug“ in die tägliche intensivmedizinische Praxis zu implementieren, damit Mediziner und Pflegende mit einer Zunge sprechen und im dynamischen Intensivalltag mit zunehmender Arbeitsverdichtung und -taktung notwendige Maßnahmen nicht vergessen, sodass die Intensivpatienten mit gleichbleibend hoher Qualität behandelt und betreut werden.

[1] Conradt M. Sternstunden der Medizin – Eine Dokumentation der herausragenden Fortschritte seit 1945. Einhorn-Presse Verlag 1997

[2] Vincent JL et al. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med 2005; 33: 1225–1229

[3] Ridley EJ et al. Supplemental parenteral nutrition versus usual care in critically ill adults: a pilot randomized controlled study. Crit Care 2018; 22:12 (online)

[4] Drakulovic MB et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. A randomized controlled trial. Lancet 1999; 354: 1851–1858

[5] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut. Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie. Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 1578–1590

[6] Van den Berghe G et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patient. N Engl J Med 2001;345:1359–1367

[7] Finfer S et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283–1297

[8] Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304–377

[9] Qaseem A et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians Inpatient glycemic control: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual 2014; 29: 95–98