Mit dem „Perme Intensive Care Unit Mobility Score“ kann der Mobilitätsstatus eines Intensivpatienten und – bei längerer Anwendung – der Mobilisierungsfortschritt beurteilt werden. Da sich das Instrument international zunehmend etabliert hat, wurde es nun erstmals ins Deutsche übersetzt und auf seine Zuverlässigkeit hin überprüft.
Neben der medikamentösen, chirurgischen und pflegerischen Behandlung kann dem Grad des muskuloskeletalen Verfalls, der durch ein langes Liegen eines intensivpflichtigen Patienten begünstigt wird, durch therapeutische Maßnahmen entgegengewirkt werden. Aus diesem Grund ist das Thema Frühmobilisation in den vergangenen Jahren zunehmend in den Fokus der intensivmedizinischen Behandlung gerückt. Ziel der Frühmobilisation ist es, die Vigilanz und Raumwahrnehmung zu schulen sowie die Atem- und Bewegungsfunktionen zu verbessern. Letztlich soll die Selbstständigkeit des Patienten wiederhergestellt werden (1).
Der Definition der Frühmobilisation liegt die S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zugrunde, wonach innerhalb der ersten 72 Stunden nach Aufnahme eines intensivpflichtigen Patienten mit der Mobilisation begonnen werden soll (9). Dabei bestimmen der medizinische Zustand des Patienten, das Abwägen von Risiko und Nutzen sowie die Umgebungsfaktoren – zum Beispiel Personalsituation und räumliche Ausstattung – die Maßnahmen. Frühmobilisation kann auf drei Arten erfolgen:
- passiv durch therapeutisches Wirken und Lageveränderung,
- assistiert-aktiv durch unterstützende Bewegungsübungen und Transfer in einen Sitz oder Stuhl mit mindestens ein oder zwei Hilfspersonen,
- aktiv durch beispielsweise freies Sitzen auf der Bettkante, den Transfer in den Stand mit wenig Unterstützung durch eine Hilfsperson und Gehen einer kurzen Strecke (1, 9).
Die Leitlinie empfiehlt die Verwendung eines klinik- oder stationsinternen Algorithmus und ein protokollbasiertes Vorgehen, um den Ist-Zustand und den Mobilisationsfortschritt dokumentieren zu können (9). Ein multiprofessioneller Ansatz und die Zusammenarbeit von Pflegekräften, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden und Atmungstherapeuten rücken dabei immer stärker in den Fokus der Frühmobilisierung (6). Allerdings gab es bislang kaum interprofessionell genutzte Systeme, um den Mobilisationsstatus und -fortschritt zu dokumentieren.
In einer Übersichtsstudie von Parry et al. (2017) werden elf intensivmedizinische Mobilisationsprotokolle auf ihre Validität hin überprüft (7). Der von Perme et al. (2014) entwickelte Perme Intensive Care Unit (ICU) Mobility Score umfasst in besonderem Maße intensivmedizinische Kategorien:
- psychischer Zustand,
- potenzielle Mobilitätsbarrieren,
- Funktionsstärke,
- Bettmobilität,
- Transfers,
- Gangart,
- Ausdauer.
Zum Perme ICU Mobility Score gehören klare ein- und ausgrenzende Kriterien und der Verweis, dass zu jedem Zeitpunkt der Durchführung auf potenzielle Mobilitätsbarrieren geachtet werden muss (2, 3). Die Mobilitätsaktivität wird anhand eines einfachen Punktesystems von null bis zwei bewertet. Am Ende ergibt sich eine Summe, anhand derer ein Mobilisationszustand und bei Wiederholung auch ein Fortschritt zu erkennen ist (2, 3).
Die Punktwerte können zwischen null und 32 Punkten liegen. Höhere Punktwerte weisen auf eine bessere Bewegungsfunktion und Mobilität hin.
Die unkomplizierte Handhabung soll es jeder Berufsgruppe – Pflegekräften, Physiotherapeuten und Atmungstherapeuten – ermöglichen, den Grad der Mobilisation zu erfassen und zu dokumentieren.
Studienteam übersetzte und testete Instrument
Der Perme ICU Mobility Score hat sich international zunehmend etabliert. Viele Anwender berichten, dass er in der Praxis ein gutes Hilfsmittel darstellt. Aus diesem Grund entschieden Physiotherapeuten und Fachpflegende des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH), den englischsprachigen Fragebogen ins Deutsche zu übersetzen und auf seine Zuverlässigkeit hin zu überprüfen.
Über das Netzwerk Frühmobilisierung gelang es, zu der Entwicklerin des Scores, der Physiotherapeutin Christiane S. Perme aus Houston/USA, Kontakt aufzunehmen. Mit ihr und einem weiteren Mitarbeiter, dem Physiotherapeuten Ricardo Kenji Nawa aus Sao Paulo/Brasilien, wurde eine schriftliche Übereinkunft zur Zusammenarbeit festgelegt.
Im ersten Schritt wurde der Fragebogen vom Englischen ins Deutsche übersetzt (10). Dies erfolgte zunächst durch zwei Physiotherapeuten des Studienteams, deren Muttersprache Deutsch war und die über gute Englischkenntnisse verfügten. Anschließend wurden die Ergebnisse im Studienteam besprochen. Dabei wurden Unstimmigkeiten diskutiert und behoben.
Die Übersetzung wurde dann von zwei unbeteiligten Dolmetschern, deren Muttersprache Englisch war und die über gute Deutschkenntnisse verfügten, zurück ins Englische übersetzt. Die zurückübersetzte Version wurde von Christiane S. Perme gegengelesen und kommentiert. Es mussten daraufhin nur geringe Änderungen am übersetzten Fragebogen umgesetzt werden. Diese neue Version des Scores wurde erneut im Team besprochen. Daraufhin wurde der übersetzte Fragebogen in einem Testdurchlauf erstmals praktisch erprobt. Danach war die Entwicklung der deutschen Version des Perme ICU Mobility Score (Abb. 1) abgeschlossen.
Anschließend wurde die Anwendbarkeit des deutschen Fragebogens im Rahmen einer multiprofessionellen Beobachtungsstudie überprüft. Dies erfolgte über die statistische Auswertung der sogenannten Interrater-Reliabilität. Im Rahmen dieser wird geprüft, inwieweit Personen aus verschiedenen Berufsgruppen in ihren Beurteilungen zum gleichen Ergebnis kommen (3). Die Auswertung lässt Rückschlüsse zur Zuverlässigkeit des Bewertungsbogens in einem multiprofessionell arbeitenden Team zu.
Für die Überprüfung des Fragebogens wurde eine kardiochirurgische Intensivstation ausgewählt. Auf dieser sogenannten Fast Track Unit werden Patienten am Campus Kiel des UKSH betreut, bei denen elektive Herzoperationen wie Bypass-Operationen sowie Herzklappenrekonstruktionen und -ersatz durchgeführt wurden. In die Studie eingeschlossen wurden Patienten, bei denen eine Anforderung physiotherapeutischer Therapie durch den Stationsarzt vorlag. Zudem mussten sie volljährig sein und der Teilnahme an der Studie zustimmen. Au- ßerdem wurde darauf geachtet, dass es sich bei der Mobilisation um eine postoperative Erstmobilisation handelte. Ausgeschlossen wurden Patienten, die einen palliativen oder instabilen Status und Amputationen aufwiesen. Eine starke postoperative Abhängigkeit von Vasopressoren oder Inotropika führte ebenfalls zum Ausschluss aus der Studie.
Deutsche Version in der Praxis getestet
Die Erstmobilisation erfolgte durch einen oder zwei Physiotherapeuten mit Unterstützung der Pflegekräfte. Durch Erschließen des psychischen Zustands des Patienten können die Physiotherapeuten den Grad der Erstmobilisation abschätzen. Ein weiteres Ausmaß bestimmt das Erkennen der potenziellen Mobilitätsbarrieren bezogen auf limitierende Schläuche oder Zu-/Ableitungen. Anschließend wird die Funktionsstärke mit deutlichen Aufforderungen durch die Therapeuten getestet. Die vorhandene Muskelkraft zeigt, wie viel Unterstützung der Patient benötigt, um sich an die Bettkante zu setzen. Ist ein stabiler Sitz ohne Gleichgewichtsverlust möglich, kann die nächste Stufe der Mobilität angestrebt werden. Das Hinstellen vor dem Bett wird wiederum durch die Physiotherapeuten und Pflegekräfte unterstützt und danach bewertet.
Daraufhin ergeben sich neue Möglichkeiten, um die Mobilisationsstufen zu steigern: zum Beispiel der Transfer in einen Stuhl oder das Gehen einer bestimmten Strecke. Jede Steigerung der Mobilisationsstufe darf jedoch nur unter Beachtung der Mobilitätsbarrieren erfolgen. Die Sicherheit des Patienten darf während der Erstmobilisation niemals gefährdet werden (5, 6).
Am Ende der Mobilisation füllten die Teilnehmer des multiprofessionellen Teams zeitgleich und unabhängig voneinander die deutsche Version des Perme ICU Mobility Score aus. Bei der Beurteilung der Mobilitätsaktivitäten empfehlen die Autoren, ausschließlich zu bewerten, was der Patient wirklich kann, und nicht, was er möglicherweise könnte (2). Die Dauer des Ausfüllens wurde anhand von einer Stoppuhr festgehalten. Zuletzt wurden die Ergebnisse zusammengezählt und dokumentiert. Eine Folgebewertung aufgrund niedriger Summen-Scores wurde vier Tage nach der Erstmobilisation durchgeführt, sofern die Patienten noch intensivpflichtig waren.
In der Studie, deren vollständige Ergebnisse an anderer Stelle veröffentlicht worden sind (3), konnten insgesamt 58 kardiochirurgische Patienten mobilisiert und untersucht werden. Die Auswertungen haben ergeben, dass die Physiotherapeuten und Pflegenden die mobilisierten Patienten in fast allen Kategorien des Fragenbogens zwischen 80 und 95 Prozent übereinstimmend beurteilten, was einer sehr hohen Übereinstimmung entspricht. Lediglich in den Kategorien Psychischer Status und Mobilitätsbarrieren fielen die Übereinstimmungswerten deutlich niedriger aus (3). Das Ergebnis der Zeiterfassung ergab, dass durchschnittlich 30 Sekunden gebraucht wurden, um den Perme-Score auszufüllen.
Für die hohe Übereinstimmung zwischen der physiotherapeutischen und pflegerischen Beurteilung gibt es verschiedene Erklärungsansätze: Das Arbeiten auf einer Intensivstation erfordert multifaktorielle Denkprozesse. Neben den medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Aspekten müssen strukturelle Arbeitsabläufe erkannt und eingehalten werden. Eine langjährige Berufserfahrung wirkt sich dabei sicherlich positiv auf übereinstimmende Bewertungsergebnisse aus. Das fundierte Wissen über die positiven Auswirkungen der Frühmobilisation intensivpflichtiger Patienten wird zudem eine entscheidende Rolle spielen (7). Die berufliche Routine im interdisziplinaren Team kann ebenfalls ein Grund für die gute Übereinstimmung zwischen beiden Professionen sein.
Die Abweichung in der Schmerzbeurteilung lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass der Perme-Score zur Beurteilung von Schmerzen Schwächen aufweist: Die Patienten sollen ihren Schmerzzustand während der gesamten Mobilisationsaktivität angeben; im Fragebogen wird also nicht zwischen Ruhe- und Belastungsschmerz differenziert. Der Beurteiler wird aufgefordert, die Kategorie nur mit „ja“ oder „nein“ zu beantworten. Der Zeitpunkt des Schmerzes wird nicht beurteilt und kann das Ergebnis beeinflussen, wodurch unterschiedliche Beobachter zu abweichenden Ergebnissen kommen könnten. Ebenso ist unklar, ob eine kurzfristige Schmerzäußerung oder -mimik als Schmerz für die gesamte Mobilisation bewertet werden sollte oder nicht. Die Arbeitsgruppe empfiehlt daher, den Punkt Schmerzen genauer zu differenzieren, zum Beispiel durch die Definition „Schmerzmimik > 3 Sekunden unter Belastung bzw. Schmerzassessment > x Punkte“ und in Kombination mit Instrumenten wie der Behavioural Pain Scale (BPS), dem Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) oder der Numerischen Rating Skala (NRS) zu verwenden.
Ähnlich können die Abweichungen in der Kategorie „Psychischer Status“ erklärt werden. Ob der Patient in der initialen Bewegungsaufforderung erfolgreich ist oder im Laufe der Mobilisation verschiedenen Aufforderungen nachkommt, kann zeitlich nicht differenziert beurteilt werden. Dadurch gibt es einen Beurteilungsspielraum, der statistische Abweichungen zur Folge haben kann.
Praktikable und zeitsparende Methode
Die deutsche Version des Perme ICU Mobility Scores konnte auf der kardiochirurgischen Intensivstation eine hohe Beurteiler-Übereinstimmung zwischen Physiotherapeuten und Pflegenden aufzeigen. Es hat sich gezeigt, dass der Score eine zeitsparende Methode ist, um die Mobilisierbarkeit frischoperierter Patienten zu bewerten und zu dokumentieren.
Mit der deutschen Übersetzung steht ein weiteres Instrument zur Verfügung, mit dem Physiotherapeuten und Pflegende in der intensivmedizinischen Versorgung den Mobilisationsstatus von Intensivpatienten interprofessionell bewerten und dokumentieren können.
Zudem bietet der Perme-Score viel Potenzial für weitere Qualifikationsarbeiten. So wurde der Fragebogen kürzlich im Rahmen einer Bachelor-Arbeit einer Studentin der Physiotherapie genutzt, um die Mobilisierbarkeit von internistischen Intensivpatienten zu überprüfen. Die Übertragbarkeit des Perme Mobility Scores auf andere Patientengruppen kann nun in weiteren Arbeiten und Studien überprüft werden. Wenn Interesse besteht, bittet das Autorenteam um Nachricht.
Nydahl P., Dubb R., Filipovic S., Hermes C., Jüttner F., Kaltwasser A., Klarmann S., Mende H., Nessizius S., Rottensteiner C. (2017) Algorithmus zur Frühmobilisierung auf Intensivstationen, Med Klin Intensivmed Notfmed 2017; 112:156 –162
Perme C., Nawa RK., et al (2014) A Tool to assess mobility status in critically ill patients: The Perme Intensive Care Unit Mobility Score, Methodist DeBakey Cardiovascular Journal X (1) 41 – 49
Nydahl P., Wilkens S., Glase S., Mohr LM., Richter P., Klarmann S., Perme C., Nawa RK., (2018) The German translation of the Perme Intensive Care Unit Mobility Score and inter-rater reliability between physiotherapists and nurses, European Journal of Physiotherapy, 20: 2, 109–115.
Schaller SJ., Anstey M., Blobner M., et al (2016) Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial, Lancet 2016; 388: 1377–88
Nydahl P., et al (2010) Frühmobilisation und Gehen mit beatmeten Patienten, Intensivpflege Intensivmedizin 2010; 18: 28–34
Fuest K., Schaller S., (2018) Recent evidence on early mobilization in critical-ill patients, Curr Opin Anesthesiol 2018; 31: 000–000
Parry SM., Huang M., Needham DM., (2017) Evaluation physical functioning in critical care: considerations for clinical practice and research, Critical Care 2017; 21: 249
Nydahl P., et al (2017) PROtokollbasierte MObilisierung auf IntensivstaTIOnen – Design einer clusterrandomisierten Pilotstudie, Med Klein Intensivmed Notfmed 2017; online doi.org/10.1007/s00063–017–0358-x
Bein T., Bischoff M., Brückner U., et al (2015) S2e-Leitlinie: „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“; S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) 11001/015
Wild D., Grove A., Martin., Translation ITFf and Cultural A, et al (2005) Principles pf good practice for the translation and cultural adaptation process for patient-reported outcome (PRO) measures: report of the ISPOR task force for translation and cultural adaptation. Value Health 2005; 9:94–104
Die Autoren: Sandra Wilkens; Silke Klarmann, Fachleitung und Abwesenheitsvertretung der Zentralen Einrichtung Physiotherapie und Physikalische Therapie, UKSH; Susanne Glase, Physiotherapeutin, MSc, Changemanagement, UKSH; Lisa-Marie Mohr, Physiotherapeutin, Cand BSc, Therapiezentrum Panta rhei aktiv, Kiel; Peter Richter, Physiotherapeut der Zentralen Einrichtung Physiotherapie und Physikalische Therapie, UKSH; Christiane S. Perme, Physiotherapeutin, Department of Rehabilitation Services, Houston Methodist Hospital, Houston/USA; Ricardo Kenji Nawa, Physiotherapeut, MSc, Department of Rehabilitation Services, Hospital Sirio-Libanes, São Paulo/Brasilien; Peter Nydahl, Krankenpfleger, MScN, Pflegeforschung UKSH, Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, UKSH.
