In den vergangenen Jahren sind zahlreiche Early-Warning-Score-Systeme entwickelt worden – mit dem Ziel, die Patientensicherheit zu erhöhen. Das derzeit renommierteste Tool ist der National Early Warning Score aus dem Jahr 2017. Richtig angewendet, bietet er in der Tat zahlreiche Vorteile.
Angesichts der zunehmend multimorbiden Patientenklientel, den immer häufiger vorgenommenen operativen Eingriffen bei Hochrisikopatienten und der kontinuierlichen Weiterentwicklung des medizinischen Spektrums werden hohe Anforderungen an die Sicherstellung des innerklinischen Überlebens dieser Patienten gestellt. Dennoch weisen gerade diese Patienten gegenüber der Normalbevölkerung eine erhöhte Morbidität und Letalität auf.
Gerade auf den Peripherstationen kommt es aufgrund dieser Entwicklungen zu einer steigenden Auslastung der vorhandenen Betten, wohingegen die Anzahl der Überwachungs- und Intensivbetten stagniert (Jantzen 2013). Dieses Missverhältnis sorgt dafür, dass Patienten, die aufgrund ihrer Operation oder ihrer multiplen Vorerkrankungen eigentlich ein Bett auf der Intensivstation benötigen würden, auf die Peripherstation verlegt werden müssen. Dies begünstigt innerklinische Notfälle. Es ist daher nicht überraschend, dass statistisch bei fünf bis zehn Prozent der stationär behandelten Patienten unerwünschte Ereignisse auftreten, von denen wiederum zehn Prozent aufgrund eines Kreislaufstillstandes reanimiert werden müssen (Jantzen 2013).
Da die Auswirkungen der Komplikationen vor dem Hintergrund der gesteigerten Vulnerabilität der Patienten in einem größeren Ausmaß auftreten, kommt es zu der Situation, dass nur zirka 20 Prozent der innerklinisch reanimierten Patienten die Zeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überleben (Sandroni 2007).
Bei den innerklinischen Notfallsituationen lassen sich grundsätzlich zwei Arten unterscheiden. Zum einen kann es zu „unerwarteten“ Notfallsituationen kommen, die grundsätzlich jeden Menschen an jedem Ort treffen können. Hierzu zählen ein Sturz aus dem Bett, ein Herzinfarkt und ein Apoplex.
Zum anderen gibt es die „erwarteten“ Notfallsituationen, die in Form von postoperativen Komplikationen auftreten. Hierzu zählen Nachblutungen, Wundinfektionen und eine Lungenembolie. Diese Notfälle sind zurückzuführen auf den Krankenhausaufenthalt oder die Grunderkrankung des Patienten.
Beide Notfallarten führen zu einer gesteigerten Verweildauer, höheren Kosten, einer reduzierten Patientenzufriedenheit und einer erhöhten Mortalität. Daher muss das Ziel sein, solche innerklinischen Notfallsituationen zu vermeiden, oder – wenn sie nicht vermeidbar sind – Verzögerungen in der Behandlung zu reduzieren. Denn bereits Verzögerungen von bis zu 60 Minuten können bei einer vorliegenden Instabilität des Patienten mit einer erhöhten Krankenhausletalität einhergehen (Calzavacca 2008).
Eine Konsequenz auf diese Entwicklung waren in den letzten Jahren unter anderem die Implementierung von innerklinischen Notfallteams oder auch die Einführung von Konzepten wie CIRS (Critical Incident Reporting System), um die Patientensicherheit zu verbessern.
Im Zuge der internationalen Implementierung von Notfallteams wurden bereits 2001 ergänzend Alarmierungskriterien entwickelt. Sie umfassen festgelegte Grenzwerte der gängigen Parameter wie Atemfrequenz und Herzfrequenz, Blutdruck und die Beurteilung des Bewusstseins (Hillmann 2001). Durch den Einsatz dieser festen Alarmierungskriterien konnte bereits einige Jahre später ein signifikanter Rückgang von innerklinischen Kreislaufstillständen festgestellt werden (DeVita 2004). Die Notwendigkeit, gerade unerfahrenen Ärzten oder Pflegenden mit geringer Berufserfahrung ein Hilfsmittel in Form von festgelegten Alarmierungsgrenzen und -kriterien zur Beurteilung von Notfallsituationen an die Hand zu geben, wurde ebenfalls in den Empfehlungen aktueller Leitlinien berücksichtigt (Greif 2015).
Mehr als 100 Early- Warning-Score-Systeme
In den meisten Fällen kündigen sich Notfallsituationen einige Stunden vorher durch veränderte Vital- parameter oder neu aufgetretene Symptome an. Insofern ist es notwendig, gefährdete Patienten zu detektieren und ihre Vitalparameter engmaschiger zu kontrollieren. Gerade auf Peripherstationen ist es aufgrund der Vielzahl zu betreuender Patienten häufig schwierig, den Überblick über das jeweilige Risiko des Patienten zu behalten.
Um gefährdete Risikopatienten leichter zu identifizieren, sind in den letzten Jahren eine Vielzahl von Early Warning Scores entwickelt und publiziert worden. Sie sind als Hilfsmittel zu verstehen, die nicht als Ersatz für die pflegerische Beurteilung verstanden werden, sondern ergänzend zum Einsatz kommen sollen.
Die Scores sollen neben der Unterstützung bei der Bewertung der Vitalparameter helfen, eine kritische Lage zu erkennen, Verzögerungen in der Alarmierung von hausinternen Notfallteams zu vermeiden und eine Argumentationshilfe für die Auslösung des Notfallteams darstellen.
Mittlerweile gibt es mehr als 100 verschiedene Early-Warning-Score-Systeme, die jedoch in den meisten Fällen modifizierte Systeme der Ursprungsversion von Morgan et al. (1997) darstellen (Churpek, 2013). Eine grobe Unterteilung der veröffentlichten Systeme lässt sich hinsichtlich der zu erhebenden Parameter vornehmen:
Einfach-Parameter-Systeme sind die ursprüngliche Form der sogenannten Track-and-Trigger-Systeme, bei denen einzelne Parameter (= Track) erhoben werden. Beim Erreichen eines bestimmten Schwellenwerts (= Trigger) lösen sie eine medizinische Reaktion aus, zum Beispiel eine erneute oder engmaschige Blutdruckmessung bei neu aufgetretener Hypotonie. Ein solches System ist beispielsweise das Medical Early Response Intervention and Therapy (MERIT), das von Lancet (2005) publiziert wurde.
Mehrfach-Parameter-Systeme: Hier werden mehrere Parameter wie die Herzfrequenz, der Blutdruck und die Atemfrequenz berücksichtigt, ohne jedoch einen Score zu berechnen. Ein solches System von drei kritischen abnormen Werten wurde von Bleyer (2011) veröffentlicht. Durch die Erhebung von mehreren Parametern, die den eingestellten Grenzwerten auf den Intensivüberwachungsmonitoren ähneln, lässt sich logischerweise ein umfassender Eindruck der Kreislaufsituation des Patienten erzeugen.
Aggregierte gewichtete Systeme: Hierunter fallen die meisten der international genutzten Early-Warning-Score-Systeme. Innerhalb dieser Systeme werden festgelegte Vitalparameter abhängig von ihrer Höhe in Kategorien eingeteilt und mithilfe eines Punktesystems (Score) bewertet. Die auf diese Weise generierten Scorewerte (= Trigger) führen zur Veranlassung medizinischer Maßnahmen. Zu diesen Systemen zählen der Orginal Early Warning Score (Morgan 1997), der Modified Early Warning Score (MEWS) (Subbe 2001), die Cardiac Arrest Risk Triage (Churpek 2012) und der National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicans 2017).
NEWS schneidet am besten ab
Um die unterschiedlichen Early-Warning-Score-Systeme zu vergleichen und ihre Zuverlässigkeit, Spezifität und Sensitivität zu bewerten, erfolgte eine Untersuchung der 33 am häufigsten verwendeten Systeme (Smith et al. 2013). Hierbei schnitt der National Early Warning Score (NEWS) des Royal College of Physicians am besten ab. Der erstmalig 2012 erschienene NEWS wurde in den darauffolgenden Jahren stetig weiterentwickelt und aktualisiert, sodass er mittlerweile international Anwendung findet.
Die aktuelle Version des NEWS, der National Early Warning Score 2 (NEWS 2) aus dem Jahr 2017 berücksichtigt insgesamt sechs physiologische Parameter, die die Basis des Scoring-Systems bilden. Hierbei werden die Atemfrequenz, die Sauerstoffsättigung, der systolische Blutdruck, die Herzfrequenz, das Bewusstsein des Patienten und die Körpertemperatur in regelmäßigen Abständen und abhängig vom zuletzt erhobenen Score erhoben. Ausgeschlossen von dem Score sind Patienten unter dem 16. Lebensjahr und schwangere Patienten aufgrund deren anatomisch bedingten Abweichungen von den festgelegten Vitalparametergrenzen.
Bei Patienten mit einem Score von 0 sollen mindestens alle zwölf Stunden, bei einem Score zwischen 1 und 4 mindestens alle vier bis sechs Stunden sowie bei einem Score von 5 bis 6 stündlich (solange bis ein Arzt den Patienten visitiert hat) die genannten Vitalparameter erhoben werden. Eine kontinuierliche Überwachung sollte bei Patienten mit einem Score von 7 oder mehr erfolgen.
Die Dokumentation der erhobenen Parameter erfolgt in der Kurve oder dem Überwachungsbogen, der die Parameter nach dem ABCDE-Schema erneut kategorisiert. Im NEWS 2 werden innerhalb der SpO²-Skala auch Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen und deren veränderte Normwerte separat berücksichtigt.
Der NEWS 2 unterscheidet insgesamt vier unterschiedliche Triggerstufen, die beim Erreichen des Schwellenwerts entsprechende Maßnahmen oder Anpassungen der bisherigen Erhebungszeiträume für die Vitalparameter vorsehen.
Bei einem Score zwischen 1 und 4, der im Hinblick auf die Dringlichkeit als eher niedrig einzustufen ist, sollte eine zeitnahe Kontrolle der Vitalparameter durch eine Pflegekraft erfolgen. Diese evaluiert die bisherigen Messintervalle und stellt eventuell eine Erhöhung der Messintervalle oder eine engmaschigere Betreuung sicher.
Ein einzelner roter Score kommt eher selten vor. Dennoch sollte auch hier eine zeitnahe ärztliche Einschätzung im Hinblick auf die Kausalität des erhöhten Parameters und zur Evaluation der bisherigen Messintervalle erfolgen.
Werte zwischen 5 und 6 werden als dringlich bewertet. Ein Score über 5 lässt eine potenziell ernstere Verschlechterung vermuten, die einer unmittelbaren Information an den ärztlichen Kollegen bedarf. Durch ihn kann die Planung und Festlegung weiterer notwendiger therapeutischer Schritte veranlasst werden, wie der Umfang des Monitorings, Messintervalle und Information an das Medizinische Einsatzteam (MET).
Bei Werten von 7 oder mehr sollte eine sofortige notfallmäßige Versorgung des Patienten durch ein innerklinisches Notfallteam erfolgen sowie eine Verlegung auf eine IMC oder Intensivstation in Erwägung gezogen werden.
Wichtig für die Wirksamkeit sind regelmäßige Schulungen
Voraussetzung für die Wirksamkeit eines Early-Warning-Score-Systems sind ausreichende und regelmäßige Schulungen des Personals, um Unsicherheiten in der Anwendung zu vermeiden.
Ebenfalls sollten klinikinterne Strukturen vorhanden sein, die die Aktivierung eines Medizinischen Einsatzteams (MET) oder das Hinzuziehen ärztlicher Kollegen innerhalb kürzester Zeit ermöglichen. Die wichtigste Voraussetzung ist jedoch, dass eine regelmäßige Messung der Vitalparameter und eine korrekte Dokumentation der Werte erfolgt.
Für Kliniken, die die elektronische Patientenakte verwenden, stehen entsprechend modifizierbare Softwares zur Verfügung. Mit diesen lässt sich ein Early-Warning-Score-System anhand der Maßstäbe des NEWS 2 auch PC-gestützt umsetzen. Beispielhaft seien hier das IntelliVue Guardian Early Warning Score (EWS) der Firma Phillips und das MetaVision SafeTrack der Firma iMDsoft genannt.
Einsatz von Frühwarnsystemen nicht unumstritten
Bislang fehlt nach wie vor ein signifikanter Nachweis, dass Early Warning Scores die Inzidenz von Kreislaufstillständen und die innerklinische Mortalität positiv beeinflussen. Ursächlich hierfür ist, dass die vorliegenden Studien hinsichtlich der Forschungsdesigns, der betrachteten Patientengruppen und der Zusammensetzung der einzelnen Scores sehr unterschiedlich sind (Alam 2014).
Kritikpunkte von Gao et al. (2007) über eine geringe Sensitivität der aktuellen Early-Warning-Score-Systeme konnten in den vergangenen Jahren in verschiedenen Studien jedoch widerlegt werden (Smith 2013, Chuprek 2013). Dies lässt auf eine weitere positive wissenschaftliche Entwicklung der Systeme hoffen.
Ein weiterer häufig genannter Nachteil von Early- Warning-Score-Systemen sind die entstehenden Kosten. So stellen beispielsweise Cuthberson et al. (2007) den Nutzen der Frühwarnsysteme angesichts der nicht unerheblichen Kosten und gleichzeitig fehlenden Evidenz infrage. Russo et al. (2008) halten diesem Argument entgegen, dass eine sorgfältige Überwachung von Patienten und ein frühes Eingreifen bei auffällig werdenden Vitalparametern geboten sei. Das Vorenthalten eines Frühwarnsystems sei angesichts der Herausforderung, die Patientensicherheit zu erhöhen und die innerklinische Letalität zu senken, kaum noch vertretbar.
Gute Orientierungshilfe
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass ein Frühwarnsystem wie NEWS 2 für Pflegende eine gute Orientierungshilfe darstellt. Zudem können die hilfreichen Frühwarnsysteme mit verhältnismäßig geringem Aufwand in der täglichen Routine umgesetzt werden. Early-Warning-Score-Systeme sind dazu geeignet, die Entscheidungsfindung zu unterstützen und Fehleinschätzungen zu reduzieren. Zudem stellen sie eine gute Argumentationsgrundlage für das interprofessionelle Handeln auf einer Intensivstation dar. Eine Verzögerung in der Alarmierung kann durch den Einsatz eines Frühwarnsystems vermieden werden, was wiederum dem Patienten zugutekommt.
Zu bedenken ist, dass ein Frühwarnsystem nicht automatisch vor Herzkreislaufstillständen schützt, sondern lediglich die möglichen Risikogruppen eingrenzt. Daher ist es zusätzlich notwendig, dass konkrete Algorithmen eingesetzt werden, die die einzuleitenden Notfallmaßnahmen exakt definieren. Der Umgang mit diesen Algorithmen muss geschult werden, damit sich jeder Mitarbeiter an die Handlungsvorgaben hält.
Am Universitätsklinikum Münster wurde ein an die örtlichen Gegebenheiten angepasster Algorithmus erstellt, der in den nächsten Monaten implementiert wird (Abb. 2).
Hilfreich für die Umsetzung eines solchen Algorithmus sind stationsübergreifende Teamtrainings, das Vorhalten von halbautomatischen Defibrillatoren, Fortbildungen, regelmäßige Einweisungen in das Notfallequipment und ein ausgewogener Qualifikationsmix der Mitarbeiter.
Denn letztlich kann auch das schnellste Notfallteam nur dann rechtzeitig helfen, wenn das Stationspersonal die praktischen und theoretischen Fähigkeiten besitzt, gesundheitlich kritische Situationen adäquat zu erkennen und kompetente Hilfe einzufordern.
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