Seit Jahren sind sie ein wichtiges Thema in der Anästhesie: neuromuskuläre Störungen. Die geringe Forschungslage und das breite Erkrankungsspektrum machen es schwer, allgemeine Handlungs- empfehlungen herauszugeben. Neuerungen auf dem Gebiet gibt es trotzdem. Ein Gespräch mit dem Direktor der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Köln-Merheim, Prof. Frank Wappler.
Herr Professor Wappler, Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen in der Anästhesie lassen die Alarmglocken schrillen. Warum eigentlich?
Weil man die Frage nach dem „Mit was haben wir es eigentlich zu tun?“, nicht einfach beantworten kann. Diese Patientengruppe ist vollkommen heterogen – bezüglich der Ursachen, der klinischen Symptomatik – und damit auch den anästhesiologischen Implikationen.
Welche Bedeutung umfasst der Begriff „neuromuskulär“ genau?
Zunächst der Aspekt „neuro“: Das Nervensystem beginnt im Kopf, also zerebral, geht über das Rückenmark, über die großen Nervengeflechte bis hin in die kleinsten Nerven. Auf jeder dieser Ebenen – sei es Großhirn, Kleinhirn, Rückenmark, Spinalnerven oder ein Plexus – kann es zu Störungen kommen.
Was löst diese Störungen aus?
Störungen der Nerven können unterschiedliche Ursachen haben: entzündliche Prozesse, Speichererkrankungen oder Erkrankungen an den Synapsen. Ein weiteres Beispiel ist die Myasthenia gravis. Die betroffenen Patienten haben einen Mangel an Überträgersubstanzen, sodass Informationen nur noch eingeschränkt vom Nerv an den Muskel übermittelt werden – das klinische Resultat ist eine Muskelschwäche. Allein diese Ursachen lassen sich auf den Wortteil „Nerv“ zurückführen – und das sind nicht einmal zehn Prozent der Möglichkeiten.
Und der „muskuläre“ Aspekt?
Ist nicht minder komplex. Zunächst stellt sich die Frage: Sind die Muskeln durch eine Störung des Nerven beeinträchtigt, oder sind die Muskeln selbst betroffen? Zu Letzterem gehören etwa angeborene Erkrankungen der Muskulatur wie Muskeldystrophien. Oder die Erkrankungen betreffen einzelne Bestandteile der Muskelzelle – etwa die Mitochondrien. Das kann zum Beispiel – im Rahmen von Speichererkrankungen – genetisch bedingt sein, etwa wenn Fette oder Zucker in pathologischer Form auftreten und gespeichert werden. Entzündungen sind ebenso relevant, zum Beispiel die Polymyositis.
Kann auch andere Muskulatur betroffen sein?
Damit kommen wir zu einem weiteren zentralen Punkt: Oft ist nicht nur die skelettale Muskulatur betroffen, sondern auch der Herzmuskel. Viele Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen entwickeln eine Kardiomyopathie. Hinzu kommt, dass viele dieser Erkrankungen sehr selten sind. Es gibt Erkrankungen, etwa bei den Kardiomyopathien, die betreffen genau eine einzige Familie. Das bedeutet: Viele der Erkrankungen sind nicht so ausführlich untersucht, dass wir sagen könnten, so und so muss die Narkose durchgeführt werden.
Das heißt, einfache Antworten werden schwierig?
Ja und nein. Wir müssen uns im Klaren darüber sein, dass es keine großen Studien gibt, auf die wir uns berufen können oder auch Leitlinien. Das fehlt grundlegend. Das Thema beschäftigt uns seit vielen Jahren und trägt große Verunsicherung in sich.
Gibt es keine Handlungsempfehlungen?
Viele Empfehlungen haben etwas Tradiertes: Das wurde früher so gemacht, es ging auch stets gut und so übernahm das Konzept der nächste. Das ist im Prinzip auch nicht falsch, aber so ein bisschen wie ein Kochrezept: Nehme ich mehr Salz oder weniger, wie schmeckt es mir am besten? Das entspricht nicht den Regeln der evidenzbasierten Medizin. Die gute Nachricht ist gleichwohl, wir haben in den vergangenen Jahren doch viel gelernt.
Was wurde denn gelernt?
Sagen wir so, wir sind erkenntnisreicher geworden. Das liegt auch an den Ergebnissen, die die Forschung im Bereich der Genetik hervorgebracht hat. Wir wissen in vielen Fällen mehr über die Ursache von Erkrankungen. Das führt dazu, dass wir Umkehrschlüsse ziehen und sagen können: Einige Erkrankungen, die wir anästhesiologisch früher in gleicher Weise behandelt haben, haben nichts miteinander zu tun, weil sie sich genetisch ganz klar unterscheiden.
Haben Sie hierfür ein Beispiel?
Zum Beispiel Patienten mit einer Muskeldystrophie Duchenne. Diese wird x-chromosomal vererbt, betroffen sind fast ausschließlich Männer. Diese Patienten haben eine hochvulnerable Muskulatur und können unter bestimmten Umständen eine Rhabdomyolyse entwickeln. Dabei werden Muskelzellen zerstört. Sehr schnell wird Kalium aus dem Zellinneren in das Blut geschwemmt – das kann zum hyperkaliämischen Tod führen. Das war lange ein Schreckgespenst in der Anästhesie.
Was hat sich da heute verändert?
Früher dachte man, dass diese Patienten eine Maligne Hyperthermie haben – die ebenfalls eine Hyperkaliämie mit sich bringt. Heute wissen wir, dass das Gen, auf dem die Mutation für einen Duchenne liegt, sich von dem der Malignen Hyperthermie unterscheidet. Um genau zu sein: Bei der Muskeldystrophie liegt es auf dem x-Chromosom, also auf dem weiblichen Chromosom, und bei der Hyperthermie auf dem somatischen Chromosom 19. Also genetisch ganz andere Grundlagen – aber klinisch können sich die Gendefekte gleich äußern.
Was ist die Folge einer solchen Erkenntnis?
Wir können mit der Annahme aufräumen, dass alle Patienten, die eine neuromuskuläre Erkrankung haben, auch eine Maligne Hyperthermie entwickeln müssten. Es gibt eigentlich nur wenige Erkrankungen, die damit wirklich unmittelbar genetisch zusammenhängen. Beispiele sind die Muskeldystrophie Typ Duchenne und Becker, Central Core Disease, King-Denborough-Syndrom.
Die Substanz Succinylcholin soll dabei als starker Trigger wirken, stimmt das?
Succinylcholin ist bei Patienten mit Muskeldystrophie unbedingt zu vermeiden. Dabei ist die sehr kurze Wirkdauer gar nicht der primäre Aspekt. Succinylcholin ist ein sehr aggressives Medikament, das zu einer Depolarisation der Muskelendplatte führt. Wir sehen das an dem Zittern der Patienten. Diese Depolarisation reicht bei Menschen mit vorgeschädigter Muskulatur bereits aus, um eine Hyperkaliämie zu induzieren. Es wirkt wie Gift und ist absolut kontraindiziert. Außerdem wissen wir, dass dieses „Shivering“ durch Succinylcholin bei entsprechender Disposition Myotonien triggert. Zu der Substanz lässt sich generell sagen: Die Indikation ist sehr streng zu stellen. Und es gibt nur sehr wenige Patienten, bei denen ich die Gabe als unbedenklich einstufen würde.
Und andere relaxierende Substanzen?
Wenn man mit einem neuromuskulär erkrankten Patienten arbeitet, sollte man sich zu allererst fragen: Braucht er tatsächlich eine Relaxierung? Diese Indikation würde ich immer streng stellen.
Aber wenn sie gegeben ist, empfehlen sich Substanzen, die man zuverlässig antagonisieren kann. Außerdem sollte der Antagonist keine Nebenwirkungen zeigen – wie man sie bei Atropin und Cholinesterasehemmern durchaus hat. Hier gibt es zurzeit nur eine sinnvolle Kombination: Rocuronium und Sugammadex. Sugammadex hat so gut wie keine Nebenwirkungen und geht eine extrem feste Verbindung mit dem Rocuronium ein. Es besteht keine Gefahr der Rekurarisierung, die Nieren scheiden diesen Komplex einfach aus. Das Einzige, was gegen diese Kombination sprechen könnte, ist die Ökonomie. Denn Sugammadex ist immer noch teuer. Aber sonst handelt man sich und dem Patienten womöglich Komplikationen ein, die ein Vielfaches mehr kosten – gesundheitlich und monetär. Und man sollte auch bedenken: Neuromuskulär erkrankte Patienten sind selten – außer vielleicht in spezialisierten Zentren. Wie da ein teures Medikament vereinzelt im Betrieb zu Buche schlägt, muss sich jeder selbst fragen.
Was würden Sie bei der Relaxierung sonst noch empfehlen?
Wer relaxiert, sollte deren Tiefe überwachen. Meiner Meinung nach bei allen Patienten, also auch denen ohne Vorerkrankung. Insbesondere aber bei bekannter neuromuskulärer Erkrankung. Der Mechanismus in dem Fall ist der: Viele der Patienten sind eingeschränkt in der Bewegung, sind eventuell schon rollstuhlpflichtig, da die Muskelmasse verringert ist. Gleichzeitig kann das Körpergewicht durchaus angemessen sein – was heißt, dass das Verhältnis zwischen Fett- und Muskelgewebe verschoben ist. Wenn man dann nach Körpergewicht dosiert, erhält der Patient oft zu viel Relaxanz – denn die Schätzung setzt ja ein übliches Verhältnis von Fett- zu Muskelgewebe voraus.
Und wenn keine neuromuskuläre Vorerkrankung besteht?
Wir wissen, dass selbst nicht vorerkrankte Patienten bei Relaxanz-überhang ein deutlich erhöhtes Risiko haben, postoperativ eine Pneumonie zu entwickeln. Das Risiko ist bei neuromuskulär erkrankten Menschen noch einmal um ein Vielfaches erhöht. Außerdem sollen diese Patienten nach der Ausleitung ja auch so gut wie für sie eben möglich, spontan atmen können. Deshalb: Messen der neuromuskulären Funktionen und Ausgangskraft wiederherstellen!
Sie empfehlen also eine Relaxometrie für alle Patienten?
Ja. Bei uns in der Klinik messen wir bei allen Narkosen. Das ist eine einfache Maßnahme, mit der man Komplikationen weitestgehend vermeiden kann. Es gibt auch keine andere Technik und auch keinen klinischen Test, um zu beurteilen, ob der Patient neuromuskulär wiederhergestellt ist. Früher hieß es, wenn der Patient den Kopf fünf Sekunden hochhalten kann, dann reicht das. Heute wissen wir, dass das nicht stimmt. Außerdem diskutiert ja auch niemand darüber, ob EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung überwacht werden. Und da ist es schwer zu verstehen, dass wir dem Patienten die Muskelkraft nehmen, sie aber nicht überwachen und nicht messen, um sicher zu sein, dass sie wieder da ist. Das passt nicht zusammen!
Welche Rolle spielt die Normothermie bei Patienten mit neuromuskulärer Erkrankung?
Normothermie ist bei dieser Klientel elementar wichtig. Die Patienten können nicht ausreichend „shivern“, um eine normale Körpertemperatur aufzubringen oder wieder aufzubauen – ihnen fehlt schlicht die Muskelkraft und -masse. Und das zweite, sehr wichtige ist, dass eine Reihe von Erkrankungen durch Kälte getriggert wird, etwa die myotone Dystrophie oder die hyperkaliämische periodische Paralyse, also alles Erkrankungen aus dem Formenkreis, in denen es zu Myotonien kommt. Das heißt, unter Kälte exazerbiert womöglich die Grunderkrankung dieser Patienten.
Wie begleitet man einen Patienten am besten durch das operative Procedere?
Man muss unbedingt wissen, um welche neuromuskuläre Erkrankung es sich handelt. Dann sollte man sich ein gutes Konzept machen. Das sollte darauf fußen, was wir tatsächlich in dem Einzelfall über die Erkrankung wissen und dem, was sich in der klinischen Erfahrung bewährt hat – man muss das so vorsichtig formulieren. Da kommt man immer wieder an Grenzen. Manchmal hat man den Eindruck, ein Patient in der Aufklärung zeigt Symptome. Dann sollte man versuchen, eine Diagnostik zu starten und – sofern der Eingriff elektiv ist – diesen gegebenenfalls verschieben. Große Schwierigkeiten bereiten auch kleine Kinder, die eine diagnostische Muskelbiopsie erhalten sollen – eben um eine neuromuskuläre Erkrankung zu bestätigen oder auszuschließen. Da wissen wir dann nichts. Das ist ein Problem!
Gibt es dann alternative Lösungen?
Die Anästhesie verfügt mittlerweile auch über gute alternative Konzepte wie die Regionalanästhesien. Auch wenn einige dem Konzept lange etwas skeptisch gegenüberstanden, so hat es sich doch vielfach durchgesetzt. Dann stellt sich die Frage nach der Relaxierung oder der Gabe eines Hypnotikums oder Opioids erst gar nicht. Hinzu kommt, dass eine Regionalanästhesie analgetisch ja meistens in den postoperativen Bereich wirkt. Das spart in der Phase häufig hohe Dosen von Opioiden, die sich ihrerseits auf eine suffiziente Atmung auswirken – was bei neuromuskulären Erkrankungen immer zu bedenken ist.
Wie kompensiert man eine regelmäßige Medikamenteneinnahme perioperativ am besten?
Auch für Patienten, die regelmäßig Medikamente gegen ihre neuromuskuläre Erkrankung einnehmen, wie bei einer Myasthenia gravis oder dem Parkinsonsyndrom, braucht es vor dem Eingriff genaue Absprachen. Denn müssten die Patienten eine zu lange Karenz einhalten, würde sie das womöglich gefährden. Darum benötigen sie ein klares und geplantes Konzept, wie die Versorgung postoperativ – und womöglich perioperativ – aussehen kann. Bestenfalls gibt es keinen Ausfall in der Versorgung. Und wenn etwa ein Medikament eigentlich oral, aber postoperativ intravenös gegeben wird, sollte man auch genau kontrollieren: Wie sind die Dosierungen und Konzentrationen dieser Substanzen und wie die Relation zu oraler und intravenöser Wirkung? Auch das ist eine Entscheidung, die, sagen wir einmal, nicht aus dem Bauch heraus fallen sollte.
Wie votieren Sie denn in der Frage: TIVA oder volatile Anästhetika?
Die Fälle, in denen man verbindlich eine totale intravenöse Anästhesie machen muss, sind die, die mit der Malignen Hyperthermie assoziiert sind. Danach hört es erst einmal auf mit den klaren Empfehlungen. Dann kommt die große Gruppe der Patienten, bei denen nicht klar ist, von welchem Verfahren sie am meisten profitieren. Kurzum: Auf die Frage, was ist besser, gibt es zurzeit schlicht keine eindeutige Antwort.
Seit über 20 Jahren wird in der Literatur darüber diskutiert, ob Patienten mit einer Muskeldystrophie auch volatile Anästhetika erhalten können. Früher war das ja absolut kontraindiziert. Nun gibt es einzelne Beispiele, die gute Erfahrungen mit volatilen Anästhetika gemacht haben. Wir arbeiten in unserer Klinik mit TIVAs. Wegen der, vielleicht vermeintlichen, Sicherheit. Ich bin von den vorliegenden Ergebnissen nicht 100-prozentig überzeugt, mir reichen die bislang vorliegenden Zahlen nicht aus.
Weitere Beispiele: Nehmen wir wieder die Myasthenie, dort ist eine Narkose mit volatilen Anästhetika vollkommen unproblematisch. Andererseits: Vollkommen unklar ist es bei Patienten mit einer Mitochondriopathie der Muskelzellen. Dort hieß es lange Zeit, ihnen könne Propofol schaden. Schaut man aber genauer hin, stellt man fest, es gibt bis heute nicht eine Studie bei Menschen, die das belegen könnte. Vorhanden sind nur Laboruntersuchungen, keine klinischen Daten. Also wieder Grauzone. Ich glaube, alle wären froh, wenn es einmal gute Studien gäbe, aber das ist wohl Wunschdenken.
Wie lautet Ihr Plädoyer?
Machen Sie einen Plan. Der sollte noch etwas ausführlicher und durchdachter als normalerweise sein. Am Ende zahlt es sich aus, gut vorbereitet zu sein. Man kann viele Probleme vermeiden, indem man Informationen ermittelt und dann zu Ende denkt. Gute Vorbereitung schiebt die Grenzen weiter weg. An Grenzen stoßen wir sowieso immer wieder. Es reicht doch, wenn wir dann damit zu schaffen haben, diese Limitierungen aufzufangen. Fehler aufgrund nicht ausreichender Vorbereitung sind vermeidbar und sollten daher nicht auftreten!
Herr Professor Wappler, vielen Dank für dieses Gespräch.
