Fehler passieren überall, wo Menschen arbeiten. Entscheidend ist deshalb, Risiken frühzeitig zu erkennen und aus Fehlern zu lernen. Genau hier setzt der sogenannte "Room of Horrors" an. Das ursprünglich aus dem englischsprachigen Raum stammende Trainingskonzept wurde im deutschsprachigen Raum vor allem durch die Stiftung Patientensicherheit Schweiz bekannt. Seit 2019 hat diese Szenarien und Manuals für unterschiedliche Versorgungsbereiche entwickelt - von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen über Arztpraxen bis hin zu Apotheken. Aktuell arbeitet das Team an einer Version für die Geburtshilfe.
Auch in Deutschland setzen inzwischen immer mehr Einrichtungen auf dieses Trainingsformat. In einer simulierten Pflegesituation müssen Teilnehmende versteckte Fehler und Gefahrenquellen aufspüren, anschließend werden die Funde gemeinsam reflektiert. In der aktuellen Folge des Podcasts Die Schwester | Der Pfleger sprechen Pflegedirektor Jan-Philipp Eiber, Praxisanleiterin Sabrina Köll und Auszubildende Birgit Braun über ihre Erfahrungen mit dem Format.
"Die besondere Stärke des Konzepts liegt in seiner Praxisnähe"
Am Sana Krankenhaus Radevormwald wird das Konzept als "Room of Error" bezeichnet und inzwischen erfolgreich genutzt. Für Pflegedirektor Eiber liegt eine besondere Stärke des Formats in seiner Praxisnähe. "Dass es realitätsnah ist, ist für mich tatsächlich das Wichtige. Es findet in den Räumlichkeiten statt, die die Mitarbeitenden kennen. Das gibt noch einmal ein anderes Gefühl als in einem Simulationsraum", sagt Eiber.
Der "Room of Error" soll den Blick für Risiken im Pflegealltag schärfen. Dabei geht es häufig nicht um spektakuläre Notfälle, sondern um vermeintliche Kleinigkeiten: falsch bereitgestellte Medikamente, leere Infusionen oder hygienische Mängel.
"Es soll das Auge schulen. Ich gehe in ein Zimmer hinein und nehme wahr: Hier sind vielleicht die falschen Medikamente, dort liegt etwas auf dem Boden, das dort nicht hingehört. Examen bedeutet nicht, dass man immer fehlerfrei arbeitet", betont Eiber. Zugleich fördere das Konzept eine offene Fehlerkultur: "Wenn eine Pflegekraft einen Fehler erkennt und korrigiert, sind mögliche Folgekosten und Risiken deutlich geringer als die Folgen eines übersehenen Fehlers für den Patienten."
"Die Auszubildenden waren alle total begeistert"
Praxisanleiterin Sabrina Köll war zunächst überrascht, als ihr das Konzept vorgestellt wurde. Heute sieht sie darin einen wertvollen Baustein der Ausbildung. Für die Übungen entwickelt sie eigene Fallbeispiele, erstellt Patientenakten und baut gezielt Fehler in Patientenzimmern ein.
"Die Auszubildenden waren alle total begeistert. Sie merken dabei, dass Beobachtung ganz oben auf der Liste steht. Man muss innerhalb von Sekunden erfassen, was nicht korrekt ist", berichtet Köll.
Besonders interessant sei, dass die Teilnehmenden mitunter sogar Fehler entdecken, die ursprünglich gar nicht eingeplant waren. "Beim ersten Durchlauf habe ich 15 Fehler eingebaut. Die Auszubildenden haben aber weitere Punkte gefunden, die mir selbst gar nicht aufgefallen waren. Dadurch sind am Ende noch zusätzliche Fehlerpunkte entstanden", erzählt sie.
"Eine andere Art des Lernens"
Wie motivierend das Format für Lernende sein kann, bestätigt auch die Auszubildende Birgit Braun, die bereits an mehreren Durchläufen teilgenommen hat. "Ich finde das einen schönen Gedanken, weil man Dinge ausprobieren und Fehler erkennen kann, ohne jemanden zu gefährden", sagt sie.
Besonders wertvoll sei für sie die Erkenntnis, wie viele Risiken im hektischen Alltag zwar wahrgenommen, aber nicht immer konsequent bearbeitet werden. "Man registriert viele Dinge, aber irgendwann übersieht man sie im Alltag. Der 'Room of Error' schärft den Blick dafür, wieder genauer hinzuschauen und besser aufzupassen", so Braun.
Auch die spielerische Herangehensweise bewertet sie positiv: "Es ist eine andere Art des Lernens. Man hat weniger Druck und kann die Umgebung in Ruhe beobachten."
Potenzial über die Pflegeausbildung hinaus
Für Eiber steht fest, dass das Konzept Potenzial weit über die Pflegeausbildung hinaus besitzt. Nach ersten Erfahrungen interessieren sich auch andere Berufsgruppen für das Format. Selbst in der ärztlichen Weiterbildung sieht er Einsatzmöglichkeiten.
Die Podcastfolge macht deutlich: Der "Room of Error" verbindet Patientensicherheit, Fehlerkultur und praxisnahes Lernen auf niedrigschwellige Weise. Gerade weil Risiken in einer geschützten Umgebung sichtbar gemacht werden, kann das Format dazu beitragen, den Blick für Gefahren im klinischen Alltag nachhaltig zu schärfen.
Die Podcastfolge ist ab sofort auf dem Portal BibliomedPflege und allen gängigen Podcastplattformen verfügbar.
